A ANTIGA SALA DE TREINAMENTO ESPORTIVO
A palestra, quadra sem cobertura e com piso de areia, era cercada de cômodos pequenos, onde os atletas tomavam banho, untavam-se com óleo e trocavam de roupa. Na figura, à direita, um jovem deixa o uniforme com o assistente; no centro, um competidor unta o corpo com óleo antes de entrar na palestra; à esquerda, o assistente remove um espinho do pé de um atleta lesionado.
P927f
Prentice, William E. Fisioterapia na prática esportiva [recurso eletrônico] : uma abordagem baseada em competências I William E. Prentice ; tradução: Denise Regina de Sales, Maiza Ritomy Ide ; revisão técnica: Silviane Vezzani. - 14. ed. - Dados eletrônicos. Porto Alegre: AMGH, 2012. Editado também como livro impresso em 2012. ISBN 978-85-8055-078-8 1. Fisioterapia. 2. Esporte - Prática esportiva. I. Título. CDU 615.8:796
Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus - CRB 10/2052
William E. Prentice Professor coordenador do Programa de Medicina Esportiva Departamento da Ciência do Exercício e do Esporte University of N orth Carolina Chapei Hill, N orth Carolina
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Uma abordagem baseada em competências 14ª Edição
Tradução: Denise Regina de Sales Maiza Ritomy Ide Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição: Silviane Vezzani Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Metodista- IPA. Especialista em Ciência do Movimento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Fisioterapeuta Esportiva pela SONAFE, com formação em Terapia e Estabilização Central.
Versão impressa desta obra: 2012
AMGH Editora Ltda. 2012
Obra originalmente publicada sob o título Amheim's Principies of Athletic Training: A Competency-Based Approach, 14th Edition ISBN 0073523739 / 9780073523736 Original edition copyright© 2011, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York, New York 10020. Ali rights reserved. Portuguese language translation copyright© 2012, AMGH Editora Ltda. Ali rights reserved.
Capa: VS Digital ©iStockphoto.com/Denis Kartavenko,2011: Acute pain in a shoulder at the young women Preparação de originais: Márcio Christian Friedl Leitura final: Ana Claudia R. Nunes Editora Sênior - Biociências: Cláudia Bittencourt Editora responsável por esta obra: Dieimi Lopes Deitos Projeto e editoração: Techbooks
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à AMGH EDITORA LTDA., uma parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e MCGRAW-HILL EDUCATION Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 - Porto Alegre - RS Fone: (51) 3027-7000 Fax: (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. Unidade São Paulo Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo - SP Fone: (11) 3665-1100 Fax: (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444- www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL
FILOSOFIA Desde a publicação da primeira edição deste livro, em 1963, a fisioterapia tem experimentado impressionante crescimento, não apenas em números, mas também no âmbito de conhecimentos afins. Durante esses anos, os autores assumiram a responsabilidade de fornecer ao leitor informações de fisioterapia e medicina esportiva sempre atualizadas, com base em dados científicos e sustentadas pela prática clínica. Este livro tem sido considerado por muitos como o texto fundamental da área. O Dr. Daniel Arnheim, primeiro e permanente autor deste texto, estabeleceu a filosofia inicial, presente também nesta edição. O livro Fisioterapia na prática esportiva tem o objetivo de levar ao estudante desde fundamentos gerais até conceitos específicos relativos a prevenção, avaliação, controle e reabilitação de lesões. Esta obra ajuda o leitor a entender, gradualmente, a complexidade da profissão de fisioterapeuta. Assim como nas edições anteriores, uma das premissas é que o estudante seja capaz de aplicar técnicas e conceitos apropriados no dia a dia profissional. As mudanças e os acréscimos feitos nesta 14ª edição refletem o comprometimento e a paixão em continuar a tradição do Dr. Arnheim.
O FISIOTERAPEUTA COMO PRESTADOR DE SERVICOS DE SAÚDE • Nos Estados Unidos, ao longo dos anos, desde as origens da profissão de fisioterapia em 1930, a maioria dos fisioterapeutas tem trabalhado em universidades, faculdades e escolas de ensino médio, prestando serviços quase que exclusivamente à população esportiva. Historicamente, esse ambiente de trabalho tem sido considerado o "local tradicional" dos fisioterapeutas. Entretanto, no decorrer da última década, o papel desses profissionais evoluiu, aproximando-se gradualmente de um perfil mais alinhado com os serviços da área da saúde. Hoje, mais de 40°/o dos fisioterapeutas certificados nos Estados Unidos trabalham em clínicas e hospitais ou em indústrias e empresas, sob a direção de um médico, complementando a equipe de saúde. Enquanto muitos fisioterapeutas continuam atuando em universidades, faculdades e escolas de ensino médio, outros prestam serviços de saúde aos vários tipos de esporte profissional, incluindo os rodeios e a National Association for Stock Car Auto Racing (NASCAR); à indústria do entretenimento e artes cênicas; à venda e manutenção de equipamentos médicos; à área militar; aos departamentos de polícia;
e aos órgãos especiais do governo dos Estados Unidos, como a NASA, o Senado e o Pentágono. Essa expansão dos possíveis locais de trabalho tem forçado não apenas uma mudança nos métodos de oferta dos serviços de saúde, a fim de atender uma série de novas populações de pacientes, mas também a alteração dos programas de ensino e formação de fisioterapeutas, a fim de ensinar e/ou estabelecer competências e proficiências profissionais comuns a todos os ambientes.
COMO TRATAMOS AS COMPETÊNCIAS DO FISIOTERAPEUTA Desde 1998, nos Estados Unidos, o Education Council, criado pela National Athletic Trainers Association (NATA), é responsável pela identificação dos conhecimentos e das habilidades que devem ser incluídos nos programas de ensino destinados a estudantes que vão ingressar na profissão de fisioterapeuta. O Education Council elaborou uma lista de competências acadêmicas e proficiências clínicas, classificadas de acordo com os 12 domínios que compõem o papel do fisioterapeuta. Os programas de ensino de fisioterapia aprovados pelo Committee for Accreditation of Athletic Training Education (CAATE), assim como aqueles à espera de aprovação, devem incluir em seus currículos uma lista extensa de competências. Essa mudança, em busca de programas de ensino de fisioterapia baseados em competências, implicou o aumento da demanda por livros didáticos abrangentes, destinados a esses estudantes. O objetivo desta edição é garantir que cada uma das competências de ensino identificadas pelo Education Council seja tratada de modo espeáfico.
PARA QUEM FOI ESCRITO ESTE LIVRO? Fisioterapia na prática esportiva deve ser usado por fisioterapeutas, em cursos que ensinam os fundamentos clínicos e científicos da fisioterapia e da medicina esportiva. E útil também para fisioterapeutas em geral e a outros profissionais da área da saúde envolvidos com indivíduos fisicamente ativos. ~
ORGANIZACÃO DO CONTEÚDO • Os 26 capítulos desta edição estão organizados em cinco partes: Gerenciamento de riscos, Patologia da lesão esportiva, Habilidades administrativas, Condições musculoesqueléticas e Condições clínicas gerais.
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VI
Prefácio
Como nas edições anteriores, ao elaborar esta 14ª edição, incorporamos sugestões feitas por estudantes e levamos em consideração o feedback detalhado de revisores e de outras autoridades respeitadas da área. Consequentemente, esta edição reflete as mais dinâmicas tendências no campo da fisioterapia e da medicina esportiva. Além disso, espero que esta nova edição ajude a preparar os estudantes, contribuindo para que se tornem competentes profissionais da área da saúde e estejam aptos a colaborar no avanço da profissão. Além de ter incorporado materiais referentes a com petências específicas, essa nova edição sofreu modifica ções de conteúdo. As mudanças e acréscimos refletem o constante crescimento do corpo de conhecimentos que está expandindo a área de atuação profissional do fisioterapeuta. Ao longo do texto, há informações relevantes a fisioterapeutas que trabalham nos mais diversos locais. Assim como acontece com quem trabalha em escolas de ensino médio, universidades e faculdades, os fisioterapeutas empregados em clínicas, hospitais, empresas e indústrias precisam ter competência para atuar nas áreas de prevenção, identificação de lesões e supervisão de programas de reabilitação pós-lesão. No entanto, o grupo de fisioterapeutas que atua nesses últimos ambientes trata e reabilita uma população mais ampla de pacientes, tanto em termos de idade como em condição física. O fisioterapeuta pode atender crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos. Os pacientes, por sua vez, podem ter problemas físicos relacionados ou não com a atividade física.
O QUE HA DE NOVO NESTA EDICAO? ,
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Esta nova edição reflete provavelmente a mais estimulante e revolucionária revisão dos 45 anos de existência deste livro. Historicamente, os autores têm tentado acompanhar os avanços da profissão de fisioterapia em relação não apenas à expansão do corpo de conhecimentos, mas também às técnicas mais recentes de ensino de conteúdo. O mais evidente, nesta edição, é o acréscimo de imagens e ilustrações em quatro cores no livro inteiro, com acentuado aumento do estímulo ao aprendizado visual.
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ACRESCIMOS POR CAPITULO • Todas as fotos são coloridas, as antigas foram substituídas ou atualizadas
Capítulo 1 • Novo quadro Foco, que inclui uma rotina de aquecimento dinâmico • Material revisado sobre rotinas de aquecimento e de alongamento dinâmico • Novas informações sobre escolha de equipamentos de exercício aeróbio
Capítulo 2 • Novas observações sobre regulamentação de suplementos • Novas informações sobre bebidas energéticas • Nova discussão sobre a diferença entre transtorno da alimentação e excesso de alimentação
Capítulo 3 • Novas ilustrações de índices de temperatura e de vento gelado • Informações atualizadas sobre detectores de raios
Capítulo 4 • Procedimentos atualizados para ajuste de capacetes de futebol americano • Novas informações sobre o capacete Xenith
Capítulo 5 • Agora inclui fotos com exemplos de todas as técnicas de bandagem • Técnicas atualizadas de bandagem elástica • Procedimentos revisados da técnica de bandagem contínua com esparadrapo elástico
Capítulo 7 • Novo gráfico, explicando a resposta inflamatória
Prefácio
Capítulo 9 • Novos gráficos com procedimentos de emergência para pacientes lesionados e a sequência de eventos da RCP • Plano de ação de emergência atualizado • Orientações de RCP atualizadas • Orientações atualizadas sobre restabelecimento da circulação • Informações sobre RCP "apenas com as mãos" • Novas definições dos sons de Korotkoff • Orientações revisadas sobre a colocação do paciente na maca de resgate
Capítulo 11 • Informações adicionais sobre os estágios de uma infecção patológica • Estatísticas sobre aids atualizadas
Capítulo 12 • Informações atualizadas sobre o uso de bolsas de gel " . qu1rmco
Capítulo 13 • Novas informações e fotos sobre a técnica de Graston
Capítulo 14 • Lista atualizada de classificação e definição de farmácos • Novas informações sobre autorizações para uso tera" . peutico
Capítulo 15 • Informações adicionais sobre o controle da fasciite plantar • Informações adicionais sobre fraturas metatarsais por estresse
Capítulo 16 • Informações atualizadas sobre testes de percussão • Informações atualizadas sobre a fratura bimaleolar
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VII
Capítulo 17 • • • •
Novas informações sobre o teste de Losee Novas informações sobre o teste Thessaly Detalhes adicionais à etiologia das entorses do LCP Novas informações sobre rupturas de menisco
Capítulo 18 • Novo conteúdo sobre rupturas do lábio do quadril
Capítulo 19 • Material revisado sobre ritmo escapuloumeral • Nova seção sobre discinesia • Seção atualizada sobre flexibilidade
Capítulo 20 • Explicações a respeito da queda sobre a mão estendida
Capítulo 23 • Etiologia expandida do hordéolo
Capítulo 24 • Material revisado sobre auscultação • Novas informações sobre a síndrome da costela deslizante • Informações adicionais sobre a doença arterial periférica • Nova seção sobre sopro cardíaco
Capítulo 25 • Foram incluídas fotos no capítulo
Capítulo 26 • Informações sobre os vírus H 1N 1 e N 5H 1 •Apêndices
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VIII
Prefácio
AGRADECIMENTOS Gostaria de expressar os meus mais sinceros agradecimentos ao editor de desenvolvimento Gary O'Brien e ao diretor de projetos Jill Eccher, que, como sempre, forneceram orientações inestimáveis para a elaboração desta edição. Na verdade, Gary e Jill deviam compartilhar a autoria deste livro comigo. Com seus esforços, demonstraram capacidade de administração e empenho pessoal na tarefa de produzir o melhor texto possível. As suas sugestões, a paciência que tiveram comigo e a sua dedicação a esse projeto foram indispensáveis, e eu respeito sinceramente as suas opiniões e o modo como conduziram todos os nossos projetos. Dificilmente eu seria convencido a realizar qualquer um de nossos projetos sem a ajuda deles. Durante a revisão desta 14ª edição, confiamos plenamente na contribuição de nossos revisores. Estendo os meus agradecimentos pessoais a: Keith A. Vanic
Jennifer Krohn
Mohawk Valley Community College Debbie Bradney
Lynchburg College Brittney Webb
Texas State University Christina Byers
Central Michigan University Shawna Baker
San Diego Christian College Eu gostaria de agradecer ainda aos revisores técnicos pela crítica a capítulos selecionados. A sua contribuição foi extremamente valiosa para a conclusão desta edição. Patricia Huff, Pharm.D., CPP
Director of Administration Campus Health Services The University of North Carolina at Chapel Hill
East Stroudsburg University
Kevin Guskiewicz, Ph.D., A.T.C. FNATA
Michael Estes
Chair, Department of Exercise and Sport Science, The University of North Carolina at Chapel Hill
Florida Gulf Coast University Alison Gardiner-Shires
West Chester University Carolyn Peters
San Diego State University Bd Sunderland
University of Central Oklahoma Heather Hellman
University of illinois - Urbana-Champaign
Ryan Wilkinson
Concordia University Wisconsin Por fim, agradeço à minha esposa, Tena, e nossos filhos, Brian e Zach, pelo permanente apoio e estímulo. Eles estão sempre me ajudando a manter expectativas tanto na vida profissional quanto na vida pessoal.
William E. Prentice
Rotina do aquecimento dinâmico 25 Comparação entre as atividades aeróbias e anaeróbias 29 Orientações para aquisição de equipamentos para a prática de exercícios aeróbios 32 Variáveis dos exerácios de treinamento 37 Técnicas de instrução adequadas 41 Orientações e precauções relativas ao alongamento 52 Teste de aptidão física 56 Periodização do treinamento 57 Vitaminas 67 Minerais 68 Ervas comumente usadas 74 A refeição pré-jogo 76 Opções de fast food e seu valor nutricional 7 8 Dicas para escolha de fast foods 79 Determinação do índice de massa corporal (IMC) 83 Recomendações da ACSM para perda de peso 84 Como identificar o indivíduo com transtorno da alimentação 85 Variações nas taxas de transpiração 9 3 Recomendações da NATA para prevenção de doenças provocadas pelo calor 94 Recomendações para reposição de líquidos 9 5 Orientações ditadas pela NCAA para aclimatização em práticas de futebol americano na pré-temporada 96 Índice universal WBGT 97 Restrições de atividade para condicionamento físico ao ar livre em clima quente 97 Distúrbios causados pelo calor 99 Medição da temperatura retal 100 Medidas relativas ao ambiente durante a prática de esportes, em particular o futebol americano 103 Proteção contra raios 108 Guia da qualidade do ar com base no ozônio 11 O Como minimizar os efeitos do jet lag 111 Órgãos de controle de equipamento 118 Orientações para seleção, aquisição e ajuste de componentes de proteção e equipamento esportivo a fim de minimizar a imputabilidade 11 9 Orientações para aquisição e restauração de capacetes 119 Como fazer o ajuste adequado do capacete de futebol americano 122 Como fazer o ajuste adequado do capacete de hóquei sobre o gelo 123 Orientações para ajuste do capacete de ciclismo 123 Regras de ajuste de almofadas de proteção para ombro de futebol americano 129 Desenho e estrutura apropriada de calçados de corrida 133 Técnicas de amarração do calçado 134 Comparações entre calçados 135
Como fazer um acolchoado com armação dura 142 Materiais para colocação de esparadrapo 156 Classificação e características das cargas de lesões 181 Barreiras psicológicas à reabilitação 223 Como reconhecer sinais e sintomas de desgaste em atletas 227 Síndrome da abstinência súbita de exerácios 227 Primeiros socorros emocionais 228 Como instruir o paciente lesionado sobre o processo de reabilitação 229 Nove fatores que devem ser incorporados para estabelecer objetivos ao atleta 230 A técnica da meditação 232 Relaxamento progressivo de Jacobson 233 Interrupção de pensamentos 235 Imagens de cura 2 3 5 Chaves para o encaminhamento 236 Exemplo de plano de ação emergencial 242 Formulário de autorização para tratamento de menores de idade 243 Avaliação do atleta inconsciente 245 Declaração oficial - desfibriladores externos automáticos 253 Níveis de pressão sanguínea estabelecidos pela American Heart Association 258 Orientações para colocação de talas 262 Definições ortopédicas padrão para posições e desvios 280 Sequência da avaliação fora do campo 281 História de lesões musculoesqueléticas 282 Amplitude de movimento articular 286 Graduação da força muscular manual 286 Os nervos cranianos e as suas funções 287 Padrões dos miótomos da fraqueza resultante de lesão na raiz dos nervos espinais 288 Graduação do reflexo do tendão profundo 289 Como montar e usar um tanque volumétrico 290 Valores laboratoriais normais de uma contagem sanguínea completa 296 Níveis de eletrólitos no sangue (faixa normal para adultos) 297 Valores laboratoriais normais de um exame de urina 297 Doenças infecciosas comuns 302 Sugestões para prevenir a disseminação de doenças infecciosas 305 Líquidos corporais 306 Transmissão dos vírus da hepatite B e C e da imunodeficiência humana 308 Redução do risco de IDV 309 Categorias de risco de transmissão do HIV no esporte 310
X
Consulta Rápida a Ap licações
Uso e remoção de luvas 312 Respostas fisiológicas à termoterapia 31 9 Temperaturas do turbilhão para tratamento dos membros 320 Resposta da pele ao frio 322 Variáveis fisiológicas da crioterapia 322 Reações adversas ao frio 32 3 Resumo da criocinética 325 Precauções ao usar a diatermia de ondas curtas 3 31 Exemplo de dosagem da diatermia de ondas curtas 3 31 Orientações para uma massagem efetiva 341 Uso seguro de modalidades terapêuticas 345 Exercícios aquáticos sugeridos 365 Veículos de fármacos 383 Agências e regulamentações americanas que regem a prestação de cuidados farmacêuticos 385 Orientações gerais para a administração de medicamentos 386 Respostas gerais do organismo induzidas pelos fármacos 388 Lista de classificação e definições de fármacos 389 Guia de medicamentos frequentemente utilizados para uso do fisioterapeuta esportivo 390 Medicamentos recomendados para o tratamento da asma brônquica 395 AINEs frequentemente usados 398 Relação dos fármacos que predispõem às doenças relacionadas ao calor 401 Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo 403 Identificando o indivíduo que abusa de substâncias 409 Exemplos de produtos que contêm cafeína 409 Declaração oficial da NATA a respeito de esteroides e substâncias que melhoram o desempenho 409 Exemplos de efeitos deletérios dos esteroides anabólicos 411 Contatando o centro de informação antivenenos 414 Fármacos proibidos - substâncias em comum 415 Classes de fármacos proibidos pela NCAA 416 Músculos intrínsecos do pé 428 Escolha dos componentes corretos do calçado, com base no tipo de problema do pé 43 3 Almofada metatarsal 446 Progressão funcional para o pé 4 5 5 Função dos ligamentos-chave do tornozelo 462 Músculos do tornozelo e da perna 464 Mecanismos de entorses no tornozelo e lesões em ligamentos 4 70 Retorno à corrida seguindo a progressão funcional de uma lesão no tornozelo 489 Músculos do joelho 499 Testes de estabilidade do joelho 507 Classificação das instabilidades 507 Escala de pontuação do joelho elaborada por Lysholm 513
Músculos da coxa 545 Músculos do quadril 5 5 5 Músculos do complexo do ombro 583 Os nervos periféricos 606 Progressão do arremesso 614 Músculos que atuam na articulação do cotovelo 624 Músculos do antebraço que atuam no punho, na mão e nos dedos 64 3 Músculos intrínsecos da mão 648 Liberação do sangue sob a unha 658 Tratamento conservador e imobilização dos dedos lesionados 660 Músculos que movem a coluna vertebral 677 Plexo braquial (Fig. 22.7) 678 Plexos lombar e sacral (Fig. 22. 7) 680 Posturas recomendadas para evitar a lombalgia 682 Resumo dos testes especiais para a coluna vertebral 696 Esportes com alto risco de lesão na cabeça 725 Teste de BESS (Balance error scoring system) 729 Formulário da Avaliação Padronizada da Concussão (APC) 731 Testes neuropsicológicos comumente utilizados para a concussão relacionada ao esporte 732 Escala de coma de Glasgow 733 Sistema de graduação da gravidade da concussão 733 Orientações para retorno à atividade após um episódio único de concussão 7 34 Lista de graduação dos sintomas (Graded symptom checklist - GSC) 735 Diretrizes para encaminhamento médico após uma concussão 736 Instruções domiciliares pós-concussão 7 37 Progressão recomendada para o regresso à atividade, quando o atleta estiver livre de sintomas pós-concussão 737 Diretrizes para voltar a jogar depois de concussões repetidas ou recorrentes 738 Condições indicando a possibilidade de aumento da pressão intracraniana 741 Cuidados com lacerações no couro cabeludo 741 Imobilização do nariz 747 Instruções para a moldagem de um curativo de colódio 749 Percentual de lesões esportivas no olho nos Estados Unidos 750 Suprimentos para o tratamento de lesões nos olhos 752 Remoção de um corpo estranho no olho 7 54 Músculos do tórax 7 62 Músculos da parede abdominal 765 Tabela de padrões e sons respiratórios 774 Cinco passos de um autoexame 777 Autoexame dos testículos 787 Estrutura e função da pele 79 5 Lesões de pele primárias 797 Lesões de pele secundárias 798
Consu lta Rápida a Aplicações
Gerenciando as bolhas 800 Higiene do pé em caso de transpiração e odor excessivos 801 Tratamento das feridas abertas 804 Cuidados com a ferida 805 Tratamento do impetigo 807 Cuidados básicos do pé de atleta 812 Tratamento da escabiose 818 Controle do ataque de asma agudo 832
Controle durante a convulsão 837 Pressão sanguínea 8 3 8 Possíveis fatores envolvidos na amenorreia secundária 843 Como identificar uma mulher que corre risco de desenvolver a tríade da atleta 844 Orientações do American College of Obstetricians and Gynecologists em relação à prática de exercícios durante a gravidez e no pós-parto 845
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XI
PARTE 1
PARTE IV
Gerenciamento de riscos 1 Técnicas de condicionamento
2 Nutrição e suplementos
21
Condições musculoesqueléticas
22
15
o pé
422
16 O tornozelo e a perna
62
4 59
3 Considerações ambientais
91
17 O joelho e as estruturas relacionadas
4 Equipamento de proteção
116
18 Coxa, quadril, virilha e pelve
5 Bandagem funcional
19 Complexo do ombro
146
20 O cotovelo
PARTE li 177
6 Mecanismos e características do trauma musculoesquelético e nervoso 178 7 Resposta dos tecidos a lesões
199
577
61 9
22 A coluna vertebral
640
671
PARTE V Condições clínicas gerais
723
23 Cabeça, face, olhos, orelhas, nariz e garganta 724
PARTE Ili Habilidades administrativas
494
543
21 Antebraço, punho, mão e dedos
Patologia da lesão esportiva
421
219
8 Intervenção psicossocial nas lesões e doenças esportivas 220
24 Tórax e abdome 25 Distúrbios da pele
760 794
26 Outras condições médicas gerais
825
9 Procedimentos e atendimento de emergência no campo 240
1O Avaliação da lesão fora do campo 276
Apêndice A Endereços de organizações profissionais de medicina esportiva 849
11 Doenças infecciosas, patógenos de transmissão sanguínea e precauções universais 301
Apêndice B Relação de artigos sobre medicina esportiva 851
12 Uso de modalidades terapêuticas
Glossário 853
316
13 Utilização do exercício terapêutico na reabilitação 349 14 Farmacologia, fármacos e esportes
Créditos 859 Índice 861
381
Capítulo 4 Equipamento de proteção
PARTE 1 Gerenciamento de riscos
21
Capítulo 1 Técnicas de condicionamento
22
A relação entre os fisioterapeutas esportivos e os preparadores físicos 23 Princípios do condicionamento 23 Aquecimento e resfriamento 24 Resistência cardiorrespiratória 25 A Importância da força, da resistência (endurance) e da potência musculares 3 3 Para melhorar e manter a flexibilidade 46 Avaliação da aptidão física 5 5 A periodização do condicionamento 55 Resumo 57 Websites 58
Capítulo 2 Nutrição e suplementos
Padrões de segurança do equipamento e das instalações esportivas 11 7 Questões jurídicas relacionadas ao uso do equipamento de proteção 11 7 Restauração e recertificação do equipamento 11 7 Uso de equipamento comprado em lojas versus feito sob medida 118 Proteção da cabeça 119 Proteção da face 123 Proteção do pescoço 127 Proteção do tronco e do tórax 127 Equipamento de proteção dos membros inferiores 131 Proteção do cotovelo, do punho e da mão Fabricação de acessórios para suporte e proteção 139 Resumo 143 Websites
62
Princípios da nutrição 63 Fontes de energia 64
Práticas de ingestão de alimentos sólidos e líquidos 75 Supercompensação de glicogênio 79 Composição corporal e controle de peso Resumo 86 Websites 87
80
69
138
143
Capítulo 5 Bandagem funcional
Nutrientes reguladores 66 Necessidades e recomendações de nutrientes Suplementos alimentares 71
116
146
Colocação de bandagens 147 Uso de esparadrapos elásticos e inelásticos
155
Procedimentos comuns de bandagem com esparadrapo 158 Kinesio Taping 172 Resumo 174 Websites 175
PARTE li Capítulo 3 Considerações ambientais Hipertermia 92 Hipotermia 102 Altitude 105 Excesso de exposição ao sol Proteção contra raios 107 Poluição do ar 109 Disritmia circadiana (jet lag) Grama sintética Resumo 112 Websites 113
111
107
110
91
Patologia da lesão esportiva
177
Capítulo 6 Mecanismos e características do trauma musculoesquelético e nervoso 178 Lesão mecânica 1 79 Lesões na unidade musculotendínea Lesões na articulação sinovial 185 Lesões no osso 189
181
Trauma no nervo 194 Mecanismos corporais e suscetibilidade a lesões Resumo 196 Websites 196
195
16
Sumário Detalhado
Capítulo 7 Resposta dos tecidos a Lesões
199
O processo de cicatrização 200 A cicatrização do tecido mole 205 A cicatrização do osso 208
Avaliação de risco ergonômico Resumo 298 Websites 298
297
Capítulo 11 Doenças infecciosas, patógenos de transmissão sanguínea e precauções universais 301
Dor 210 Resumo 216 Websites 216
Doenças infecciosas 302 Patógenos de transmissão sanguínea
Precauções universais no ambiente esportivo Resumo 314 Websites 314
PARTE Ili Habilidades administrativas
219
Capítulo 8 Intervenção psicossocial nas Lesões e doenças esportivas 220 A resposta psicológica à lesão 221 O atleta e a resposta sociológica à lesão
Técnicas de treinamento mental Transtornos mentais Resumo 237 Websites 238
228
231
2 35
Capítulo 9 Procedimentos e atendimento de emergência no campo 240 O plano de ação emergencial 241 Princípios da avaliação da lesão no campo 244 A investigação primária 244 A investigação secundária 2 56 Movimentação e transporte do paciente lesionado 264 Atendimento emocional de emergência 270 Ajuste e uso adequado de muletas e bengala 270 Resumo 272 Websites 273
Capítulo 1O Avaliação da Lesão fora do campo 276 Diagnóstico e avaliação clínica Conhecimentos básicos 277 Avaliações do progresso 289
277
Como registrar a avaliação da lesão 291 Notas SOAP 291 Exames e testes diagnósticos adicionais usados pelo médico 292
311
Capítulo 12 Uso de modalidades terapêuticas 316 Considerações jurídicas 317 Classificação das modalidades terapêuticas Modalidades eletromagnéticas 317
222
Indicadores de lesão 22 5 Como lidar com atletas lesionados 227 Fatores psicológicos no processo de reabilitação
305
317
Modalidades sonoras 332 Modalidades mecânicas 3 3 6 Modalidades que comumente não são usadas por fisioterapeutas esportivos 343 Registro dos tratamentos com modalidades terapêuticas 343 Segurança no uso de modalidades terapêuticas 344 Dados científicos relativos ao uso de modalidades terapêuticas 344 Resumo
345
Websites
346
Capítulo 13 Utilização do exercício terapêutico na reabilitacão 349 , Abordagem do fisioterapeuta esportivo à reabilitação 350 Exercício terapêutico versus exercício de condicionamento 350 Inatividade física súbita e imobilização por lesão 351 Principais componentes de um programa de reabilitação 3 51 Desenvolvimento de um plano de reabilitação 359 Abordagens adicionais ao exerácio terapêutico na reabilitação 362 Aquisição e manutenção dos equipamentos de exerácio terapêutico 37 6 Resumo
376
Websites
377
17
Sumário Detalhado Capítulo 14 Farmacologia, fármacos e esportes 381 O que é um fármaco?
Capítulo 17 O joelho e as estruturas relacionadas 494
382
Anatomia do joelho 495
Farmacocinética 382 Aspectos legais na administração versus dispensação de fármacos 384 Fármacos terapêuticos de uso restrito 388 Fármacos que podem au mentar a frequência de doenças causadas pelo calor 401 Protocolos para o uso de medicamentos de venda livre 402 Abuso de substâncias entre os atletas 402 Exame antidoping em atletas 414 Resumo 417 Websites 417
421
422
Anatomia do pé 423 Anatomia funcional e biomecânica do pé
42 9
Prevenção de lesões no pé 432 Avaliação do pé 434 Reconhecimento e tratamento de lesões específicas 436
Websites
Reabilitação da articulação do joelho
533
Resumo 538 Websites 5 38
Capítulo 18 Coxa, quadril, virilha e pelve 544
Reconhecimento e tratamento de lesões na coxa 548 Anatomia de quadril, virilha e região pélvica 552 Anatomia funcional de quadril, virilha e região pélvica 557 Avaliação de quadril, virilha e pelve 557 Reconhecimento e tratamento de lesões específicas de quadril, virilha e pelve 562 Técnicas de reabilitação da coxa e do quadril Resumo 574
450
Websites
574
456
Capítulo 19 Complexo do ombro Capítulo 16 O tornozelo e a perna Anatomia do tornozelo e da perna
460
Avaliação do tornozelo e da perna 466 Reconhecimento de lesões espeáficas 470 Técnicas de reabilitação para o tornozelo e a perna 483
577
Anatomia do ombro 578 Anatomia funcional 582
459
Anatomia funcional 46 5 Prevenção de lesões no tornozelo e na perna
Resumo 489 Websites 490
543
Anatomia funcional da coxa 546 Avaliação da coxa 547 Prevenção de lesões de coxa, quadril, virilha e região pélvica 547
Condições musculoesqueléticas
Reabilitação do pé Resumo 455
Reconhecimento e tratamento de lesões espeáficas 516
Anatomia da coxa
PARTE IV
Capítulo 15 O pé
Anatomia funcional 500 Avaliação da articulação do joelho 501 Prevenção de lesões no joelho 515
46 5
Prevenção de lesões no ombro 584 Avaliação do complexo do ombro 585 Reconhecimento e tratamento de lesões espeáficas 592 Mecânica do arremesso 605 Reabilitação do complexo do ombro Resumo 615 Websites
615
607
569
18
Sumário Detalhado
Capítulo 20 O cotovelo
619
PARTE V
Anatomia da articulação do cotovelo Anatomia funcional 62 3 Avaliação do cotovelo 623
620
Condições clínicas gerais
Reconhecimento e tratamento das lesões no cotovelo 627 Reabilitação do cotovelo Resumo 637 Websites 638
Capítulo 23 Cabeça, face, olhos, orelhas, nariz e garganta 724 Prevenção de lesões na cabeça, na face, em olhos, orelhas, nariz e garganta 725
634
A cabeça 725 A face 742 Lesões dentárias 744 Lesões nasais 7 46
Capítulo 21 Antebraço, punho, mão e dedos 640
Lesões nas orelhas 7 4 7 Lesões oculares 750 Lesões na garganta 7 56
Anatomia do antebraço 641 Avaliação do antebraço 641 Reconhecimento e tratamento das lesões do antebraço 644 Anatomia de punho, mão e dedos 646 Avaliação de punho, mão e dedos 648 Reconhecimento e tratamento das lesões de punho, mão e dedos 652 Reabilitação de lesões de antebraço, punho, mão e dedos 663 Resumo 668 Websites 669
Capítulo 22 A coluna vertebral
723
671
Anatomia da coluna vertebral 672 Anatomia funcional 679 Prevenção de lesões na coluna 679 Avaliação da coluna vertebral 682 Reconhecimento e tratamento de lesões e condições específicas 694 Técnicas de reabilitação para o pescoço
71 O
Técnicas de reabilitação para a coluna lombar 712 Resumo 719 Websites 719
Resumo
756
Websites
757
Capítulo 24 Tórax e abdome
760
Anatomia do tórax 7 61 Anatomia do abdome 763 Prevenção de lesões no tórax e no abdome
769
Avaliação de tórax e abdome 769 Reconhecimento e tratamento de lesões e condições espeáficas do tórax 774 Reconhecimento e tratamento de lesões e condições espeáficas do abdome 7 81 Lesões e condições relacionadas ao sistema digestório 7 82 Resumo 790 Websites 791
Sumário Detalhado
Capítulo 25 Distúrbios da pele
Distúrbios sanguíneos e linfáticos
794
834
Anatomia e função da pele 795 Definição das lesões de pele 796 Trauma à pele 798
Distúrbios do sistema endócrino 83 5 Distúrbios convulsivos 837 Hipertensão (pressão sanguínea alta) 838
Infecções bacterianas 806 Infecções fúngicas 81 O Infecções virais 812 Reações cutâneas alérgicas, térmicas e químicas
Câncer 838 Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) 839 Irregularidades menstruais e sistema reprodutivo feminino 841 Resumo 845
Infestação e picadas 817 Outras condições cutâneas Resumo 822 Websites 822
815
Websites
820
846
Apêndices
Capítulo 26 Outras condicões médicas • gerais 825 O papel do sistema imunológico
19
Apêndice A
Endereços de organizações profissionais de med icina esportiva 849
Apêndice B
Relação de artigos sobre med icina esportiva 851
826
Infecções virais 826 Condições respiratórias 829 Distúrbios do sistema muscular 832 Distúrbios do sistema nervoso 833
Glossário Créd itos
853 859
I
lndice
861
Técnicas de Condicionamento •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Examinar os papéis do fisioterapeuta esportivo e do preparador físico na garantia da boa forma física do atleta. • Identificar os princípios do condicionamento. • Defender a importância dos períodos de aquecimento e de resfriamento. • Avaliar a importância da força, da flexibilidade e da resistência cardiorrespiratória tanto para o desempenho atlético quanto para a prevenção de lesões.
•
Sumário
• Analisar técnicas e princípios espeáficos para melhorar a resistência cardiorrespiratória, a força muscular e a flexibilidade. • Discutir os testes de aptidão física e identificar testes específicos para avaliar os vários parâmetros desta. • Aplicar o conceito de periodização e identificar os vários períodos do treinamento em cada fase.
•
Palavras-chave ,
A relação entre os fisioterapeutas esportivos e os preparadores físicos 23 Prinápios do condicionamento 23 Aquecimento e resfriamento 24
princípio AEDI res1stenc1a cardiorrespiratória
Resistência cardiorrespiratória 25 A importância da potência, resistência e força muscular 33
treinamento intervalado força muscular potenaa
Para melhorar e manter a flexibilidade 46 Avaliação da aptidão física 5 5 A periodização do condicionamento 55 Resumo 57
resistência muscular hipertrofia
•
A
•
efeito do treinamento
A
•
atrofia centro (CORE) ,,
. .
.
,
exerc1ao isometnco contraçao concentnca (positiva) -
A
•
contraçao excentnca (negativa) -
A
•
•
•
A
•
exerc1ao isoton1co acomodação da res1stenaa , . . . , . exerc1ao isoc1net1co •
A
•
treinamento em circuito exercício pliométrico agonista antagonista inibição autogênica alongamento balístico alongamento dinâmico alongamento estático facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP)
Fisioterapia na Prática Esportiva
exerácio é fator essencial no condicionamento físico, na prevenção de lesões e na reabilitação pós-lesão. O fisioterapeuta esportivo que trabalha com a população de atletas estudantes (do ensino médio, de faculdades e universidades) ou com atletas profissionais sabe muito bem que, para ter sucesso em competições de alto nível, esses atletas precisam estar em boa forma. O atleta que não está em boa forma física fica mais suscetível a lesões. O fisioterapeuta esporEstar fora de forma é uma das tivo deve reconheprincipais causas de lesão no cer que o condicioesporte. . , . namento improprio é um dos fatores que mais contribuem para lesões esportivas. É essencial que o atleta faça exercícios de condicionamento que possam minimizar a possibilidade de lesão ao mesmo tempo em que maximizam o desempenho.49 Os prinápios básicos dos exercícios de condicionamento também se aplicam às técnicas dos exercícios terapêuticos, de reabilitação ou de recondicionamento, especificamente voltadas para a recuperação da função corporal normal após lesões. Os fisioterapeutas esportivos que atendem pacientes em clínicas ou hospitais têm mais chances de aplicar esses prinápios no recondicionamento ou na reabilitação do indivíduo lesionado. O termo exercício terapêutico talvez seja o mais amplamente usado para indicar exerácios empregados em programas de reabilitação. De qualquer modo, seja qual for o foco principal deixar o atleta em boa forma ou recondicionar o atleta lesionado -, o fisioterapeuta esportivo precisa conhecer bem os princípios básicos da melhoria da resistência cardiorrespiratória, da força e da resistência muscular e da flexibilidade.
A RELACAO ENTRE OS •
FISIOTERAPEUTAS, ESPORTIVOS E OS PREPARADORES FISICOS A responsabilidade de garantir a boa forma do atleta para a competição depende da equipe destinada a cuidar desse aspecto do programa esportivo. No nível profissional e na maioria das faculdades e universidades, é contratado um preparador físico em período integral para orientar as sessões de treinamento individuais e em grupo. Nos Estados Unidos, embora não sejam todos, muitos preparadores físicos possuem o certificado da National Strength and Conditioning Association. Quando há um preparador físico envolvido, é essencial que tanto os fisioterapeutas esportivos quanto os técnicos da equipe mantenham com esse profissional um canal de comunicação aberto e tra balhem em conjunto para garantir aos atletas a obtenção de um ótimo nível de condicionamento. O papel específico do fisioterapeuta esportivo é revisar criticamente o programa de treinamento e condi-
23
cionamento elaborado pelo preparador físico e tomar conhecimento do que se espera dos atletas a cada dia. O fisioterapeuta esportivo deve se sentir à vontade para dar sugestões e fazer recomendações em benefício da saúde e do bem-estar dos atletas. Se houver sinais de que determinado exerácio ou alguma sessão de treinamento possa estar causando excessivo número de lesões, o fisioterapeuta esportivo deverá informar o problema ao preparador físico, para que seja feita a substituição por algum exerácio alternativo. Quando o atleta sofre uma lesão e é submetido a um programa de reabilitação, deve ser responsabilidade do fisioterapeuta esportivo comunicar ao preparador físico sobre possíveis limitações e/ou modificações no programa de condicionamento. O fisioterapeuta esportivo tem de respeitar o papel do preparador físico, que consiste em colocar o atleta em forma. Entretanto, a reabilitação do paciente lesionado fica sob a responsabilidade do fisiote rapeuta. Nos Estados Unidos, na maioria dos estabelecimentos de ensino médio, não há um preparador físico disponível; a responsabilidade pela boa forma do atleta cabe ao fisio terapeuta esportivo e aos técnicos dos times. Nesse caso, com bastante frequência, o fisioterapeuta esportivo assume o papel de preparador físico, além de manter as suas responsabilidades de fisioterapeuta. Frequentemente, o fisioterapeuta esportivo considera necessário não apenas elaborar programas de treinamento e condicionamento, mas também supervisionar a sala de musculação e ensinar a atletas jovens e inexperientes o que eles devem fazer para garantir a boa forma nas competições. O fisio terapeuta esportivo tem de exigir dos técnicos dos times cooperação na supervisão do programa de treinamento e condicionamento. ,
PRINCIPIOS DO CONDICIONAMENTO Os seguintes prinápios devem ser respeitados em todos os programas de condicionamento, a fim de minimizar a probabilidade de lesões: 1. Segurança. Garantir a segurança no ambiente de condicionamento. Dedicar o tempo necessário à tarefa de ensinar a cada atleta as técnicas corretas, como ele deve se sentir durante a sessão de treino e quando ele deve forçar o treino ou moderá-lo. 38 2. Aquecimento/resfriamento. Dedicar o tempo necessário ao aquecimento antes de iniciar qualquer atividade. Não negligenciar o período de resfriamento após a sessão de treinamento. 3. Motivação. Geralmente os atletas são pessoas altamente motivadas a trabalhar duro pois querem ter êxito no esporte praticado. Variar o programa de treinamento e incorporar técnicas de periodização pode manter o programa agradável, evitando a rotina e o tédio (veja a seção sobre periodização no final deste capítulo) .
24
Wi lliam E. Prentice
4. Sobrecarga. Para melhorar qualquer componente fisiológico, o indivíduo tem de trabalhar mais do que está acostumado a fazer. Logan e Wallis identificaram o princípio AEDI, diretamente relacionado ao princípio da sobrecarPrincípio AEDI ga.61 AEDI é o acrônimo de AdapAdaptação Específica a Demandas Impostas tação Específica a Demandas Impostas. O princípio AEDI determina que, quando submetido a estresses e sobrecargas de variadas intensidades, o corpo adapta-se gradualmente, ao longo do tempo, a fim de superar quaisquer demandas que lhe sejam impostas. Embora a sobrecarga seja um fator crítico no condicionamento, o estresse não pode ser tão grande a ponto de produzir dano ou lesão antes que o corpo tenha a chance de se ajustar especificamente ao aumento das demandas. 5. Consistência. Para que o programa de condicionamento seja efetivo, o indivíduo precisa realizá-lo com regularidade. 6. Progressão. Aumentar a intensidade do programa de condicionamento gradualmente e de acordo com a capacidade do indivíduo para que ele se adapte a esforços crescentes. 7. Intensidade. Aumentar mais a intensidade do que a quantidade do trabalho. Os preparadores e os fisioterapeutas esportivos costumam confundir trabalhar duro com trabalhar por longos períodos de tempo. Por isso, cometem o erro de prolongar a sessão de treino em vez de aumentar o ritmo ou a carga. O atleta cansado fica propenso a lesões. 8. Especificidade. Identificar os objetivos específicos do programa de condicionamento. O programa deve ser elaborado a fim de atender os componentes específicos da aptidão física (ou seja, força, flexibilidade, resistência cardiorrespiratória) relacionados à atividade da qual o indivíduo participa. 9. Individualidade. As necessidades de indivíduos diferentes variam consideravelmente. O preparador bem -sucedido é aquele que reconhece essas diferenças individuais e ajusta ou altera o programa de condicionamento para melhor atender ao indivíduo. 10. Estresse mínimo. Esperar que os atletas treinem o mais perto possível de seus limites fisiológicos. Force o atleta a ir o mais longe possível, mas considere outros aspectos estressantes de suas vidas e permita-lhes certo tempo de descanso, livres das demandas do esporte praticado.
AQUECIMENTO E RESFRIAMENTO Aquecimento Em geral, considera-se que deve haver um período de exercícios de aquecimento antes da sessão de treino, embora a revisão da literatura baseada em dados científicos revele poucos resultados de pesquisas para sustentar a eficácia do aquecimento. Apesar disso, a maioria dos fi-
sioterapeutas esportivos concorda, empiricamente, que o período de aquecimento consiste em precaução contra lesões musculoesqueléticas e possíveis dores musculares. 30 O bom aquecimento também pode melhorar certos aspectos do desempenho. 3' 87 A função do aquecimento é preparar o corpo fisiologicamente para o trabalho físico que está por vir. O propósito é estimular gradualmente o sistema cardiorrespiratório até um nível moderado, a fim de aumentar o fluxo sanguíneo para os músculos esqueléticos em atividade e 94 elevar a temperatura muscular. A atividade moderada acelera os processos metabólicos que produzem aumento da temperatura corporal central. O aumento da temperatura dos músculos esqueléticos altera as suas propriedades mecânicas. A sua elasticidade (limite de extensão que o músculo pode atingir) também aumenta, e a viscosidade (medida em que o músculo pode mudar de forma) diminui. Uma boa rotina de aquecimento começa com 2 ou 3 minutos de caminhada lenta, trote ou bicicleta, a fim de aumentar o metabolismo e aquecer os músculos. O surgimento de um pouco de suor é um bom indicador de que a temperatura muscular aumentou. Embora pesquisas tenham indicado que o aumento da temperatura central é efetivo na redução de lesões, há pouco ou nenhum dado científico que evidencie que o alongamento duran te o aquecimento reduza lesões. Empiricamente, muitos profissionais acham que o alongamento deve fazer parte do aquecimento e continuam a recomendar a inclusão de exercícios de flexibilidade. Também não há indícios de que o alongamento cause algum dano.
Aquecimento dinâmico Durante muitos anos, a técnica aceita consistia em fazer um trote leve, seguido de algum alongamento estático. Uma aborO aquecimento envolve aquecer dagem mais contemo corpo em geral e aquecer áreas poranea usa o aqueespecíficas de acordo com as cimento ativo ou demandas do esporte. "dinâmico" a fim de preparar o atleta para a atividade física. O aquecimento dinâmico envolve movimentação contínua, usando atividades de pular e saltar, com diferentes repetições e padrões de movimentação dos pés. Isso desenvolve a coordenação e a habilidade motora, à medida que acelera o sistema nervoso. Também prepara os músculos e as articulações de modo mais específico para a atividade do que o alongamento estático. O aquecimento dinâmico força os indivíduos a manterem o foco e a concentração. Deve incluir exercícios destinados aos principais grupos musculares. O aquecimento dinâmico inteiro pode ser feito em bem pouco tempo, aproximadamente 5 minutos, ou em até 20 minutos, dependendo dos objetivos, da idade e do nível de aptidão física do grupo. O Foco 1.1: "Rotina do aquecimento dinâmico" lista uma série de atividades que podem ser incluídas nesse tipo de aquecimento. A atividade básica deve ter início logo depois da rotina de aquecimento. A
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 1.1
25
FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO RECONDICIONAMENTO
Rotina do aquecimento dinâmico Dois conjuntos de cones são posicionados, mantendo-se 1O a 20 jardas (9 - 18 metros) de distância entre eles. O indivíduo faz os seguintes exercícios dinâmicos entre os cones, depois corre de volta até o ponto de partida. 1. Corre de frente
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Corre de costas Caminha, alongando a panturrilha Caminha, alongando os isquiotibiais Ergue o joelho até tocar o peito com a ajuda da mão Ergue o joelho até tocar o peito oposto com a ajuda da mão Caminha, alongando o adutor com a ajuda da mão (foto) Movimenta-se para as laterais, alternando direita e esquerda 9. Caminha, avançando para as laterais, alternando direita e esquerda
Uma maratonista chega à clínica de medicina esportiva com queixas de peso nos membros inferiores durante as sessões de treino. Afirma que sente dificuldade ao fa. , zero aqueamento e so consegue "ficar solta" quase no final da sessão e acha que está sempre à beira de distender um músculo. ., . • o que o fºis1oterapeuta
10. Pula com os joelhos baixos 11. Caminha, avançando com os braços estendidos sobre a 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20. 21.
22.
cabeça Caminha, avançando com rotações do tronco para os dois lados Caminha, alongando o quadríceps Corre, tocando as nádegas com os pés Faz o exercício de "girar quadril para fora" Faz o exercício de "girar quadril para dentro" Faz o "carioca" para a direita e depois para a esquerda Pula, erguendo ao máximo o joelho Empina Corre com os joelhos altos Pedala para trás, tocando as nádegas com os pés Faz um treino de velocidade para a frente
O indivíduo não deve esperar mais de 15 minu, . tos apos o aquecimento para iniciar a atividade esportiva principal, embora os efeitos possam durar cerca de 45 minutos. 74
experiência e a observação indicam que quem se alonga durante o período de resfriamento tende a ter menos problemas de dores musculares após atividades de muito esforço. 68
Resfriamento
Resistência cardiorrespiratória Capacidade de manter o corpo inteiro e os músculos grandes em atividade durante períodos de tempo prolongados. O sistema cardiorrespi- Resistência ratório oferece um meio de for- cardiorrespiratória necimento de oxigênio aos vários Capacidade de manter tecidos do corpo. 60 Para todos os o corpo inteiro e os múscu los grandes que se engajam em exercícios físicos, a resistência cardiorrespira - em atividade durante tória é crítica tanto para o de sem - períodos de tempo penho quanto para a prevenção prolongados de fadiga indevida, que pode predispor a lesões.
Logo após a sessão de exercícios ou de treinaesportivo deve recomendar mento, um período de como rotina específica de resfriamento pode ser beaquecimento, que deverá ser néfico. O período de resfeita de forma consistente friamento permite que o pela atleta antes de começar a sessão de treino? corpo esfrie e retorne ao estado de repouso e pode durar de 5 a 10 minutos. Embora o aquecimento seja comum, a importância do resfriamento costuma ser ignorada. Mais uma vez, a
A
,
RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA
26
William E. Prentice c:o
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40% Frequência cardíaca
Capacidade aeróbia
FIGU RA 1.5
O débito ca rdíaco limita a capacidade aeró-
bia máxima . aumenta até aproximadamente quatro vezes o seu valor de repouso em um indivíduo normal e pode aumentar até seis vezes em atletas de resistência dos grupos de elite. Ocorre um efeito do treinamento sobre o débito cardíaco do coração - o volume de ejeção aumenta enquanto a frequência cardíaca do exercício se reduz em um exercício com deter- Efeito do treinamento minada carga padrão. O coração O volume de ejeção torna -se mais eficiente porque é aumenta enquanto a capaz de bombear mais sangue a frequênc ia cardíaca se cada batimento. Por ser um mús- reduz em um exercício culo, o coração se hipertrofia até com dete rminada carga certo ponto, mas essa hipertrofia não é de modo algum um feito negativo do treinamento. Débito
Au1nento do
cardíaco = volume de ejeção
Platôs do vo lume de ejeção a 40o/o da frequência ca rdíaca máxima .
Redução da X
frequência cardíaca
FIGURA 1.4
Um segundo mecanismo pelo qual o coração é capaz de se adaptar a aumentos de demanda durante o exercício consiste no aumento do volume de ejeção - volume de 17 sangue bombeado a cada batimento cardíaco. O coração bombeia aproximadamente 70 mL de sangue por batimento. O volume de ejeção pode continuar a aumentar apenas até o ponto em qu e não há mais tempo disponível entre os batimentos. Esse pon to corresponde a cerca de 40°/o da frequência máxima; acima desse nível, aumentos no volume de sangue bombeado por u nidade de tempo devem acontecer exclusivamente por meio de aumentos na frequência cardíaca (Fig. 1.4). 66 Juntos, o volu me de ejeção e a frequ ência cardíaca determinam o volume de sangue a ser bombeado pelo coração em certa unidade de tempo. A isso denominamos débito cardíaco, que indica quanto sangue o coração é cap az 6 de bombear em exatamente 1 minuto. °Cerca de 5 L de sangue são bombeados pelo coração durante cada minuto de descanso. Portanto, o débito cardíaco é o principal determinante da taxa máxima possível de consumo de oxigênio (Fig. 1. 5). Durante o exercício, o débito cardíaco
Efeitos sobre a capacidade de trabalho A resistência cardiorrespiratória desempenha papel crítico na capacidade de o indivíduo resistir à fadiga. A fadiga está intimamente relacionada à porcentagem da capacidade aeróbia máxima que determinada carga demanda. 74 Vejamos um exemplo. A Figura 1.6 apresenta dois indivíduos, A e B. O indivíduo A tem capacidade aeróbia máxima de 50 mL/kg/min, ao passo que o B tem apenas 40 mL/kg/min. Se A e B fizerem exercícios com a mesma intensidade, A vai trabalhar em um nível mais baixo de capacidade aeróbia máxima do que B. Consequentemente, A será capaz de sustentar a sua atividade por um período de tempo mais longo. O desempenho pode ficar prejudicado se a capacidade de usar o oxigênio de modo eficiente estiver prejudicada. Portanto, melhorar a resistência cardiorrespiratória é, obrigatoriamente, um componente essencial em qualquer programa de condicionamento.
Os sistemas de energia Várias atividades esportivas envolvem demandas específicas de energia. O sprinting e o salto, por exemplo, são atividades de alta energia, exigindo uma produção relativa-
28
Wi lliam E. Prentice A
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o Porcentagem da capacidade aeróbia máxima
A pessoa A provavelmente é capaz de trabalhar por mais tempo do que a pessoa B em função da utilização de uma capacidade aeróbia máxima ma is ba ixa.
FIGURA 1.6
mente grande de energia por um tempo curto. A corrida e a natação de longa distância, no entanto, são essencialmente atividades de baixa energia por unidade de tempo, exigindo produção de energia por um tempo prolongado. Outras atividades físicas demandam um misto de utilização de baixa e de alta energia. Essas várias demandas de energia Um jogador profissional de futebol americano sofreu podem ser atendidas por um estiramento grau 2 no processos diferentes, pelos isquiotibial na sexta semana quais se fornece energia aos da temporada. Pouco antes músculos esqueléticos. dos playoffs, lesionou novamente o mesmo músculo quando fazia um treino de baixa velocidade com exercícios de drible. Infelizmente, foi forçado a permanecer na lista dos reservas lesionados durante toda a temporada, apesar de ter feito todos os esforços para voltar. Esse atleta perdeu grande parte de seu condicionamento cardiorrespiratório porque não podia correr e exibia sinais de fraqueza na força muscular dos membros inferiores porque tinha dificuldade em realizar levantamentos.
? Considerando que ele terá de participar de dois mini-camps* durante a primavera e o começo do verão e que a prática da pré-temporada começará oficialmente em julho, qual deve ser o seu plano de condicionamento na pós-temporada e fora de temporada?
ATP: a fonte imediata de energia Na quebra de alimentos nutritivos, há produção de energia. 66 Essa energia, por sua vez, é usada para produzir adenosina trifosfato (ATP), derradeira forma de energia passível de uso em atividades musculares. A ATP é produzida no tecido muscular a partir da glicose ou do glicogênio sanguíneo. A glicose é derivada da quebra dos carboidratos alimentares. Quando não é necessária de imediato, a glicose fica armazenada na forma de glicogênio no músculo em repouso e no fígado. Depois de algum tempo, o glicogênio armazenado no fígado pode ser convertido novamente em
* N. de R.T.: Mini-camps. Campos de dimensão menor, usados pelos times da National Football League em maio de cada ano, para organização do novo esquema de jogo.
glicose e transferido para o sangue a fim de atender às necessidades energéticas do corpo. As gorduras e as proteínas também podem ser metabolizadas para gerar ATP. Assim que o glicogênio do músculo e do fígado se esgota, o corpo passa a depender mais das gorduras armazenadas no tecido adiposo para atender às demandas de energia. Quanto mais tempo dura uma atividade, maior é a quantidade de gordura usada, especialmente durante os estágios finais dos eventos de longa duração. Durante o repouso e o esforço submáximo, tanto a gordura quanto os carboidratos são usados como substrato energético em 66 uma proporção de 60 a 40º/o. Seja qual for a fonte de nutrientes que produz a ATP, ela está sempre disponível na célula como uma reserva de energia imediata. Quando todas as fontes de ATP disponíveis se esgotam, é preciso gerar mais para que a contração muscular continue.
Metabolismo aeróbio versus anaeróbio Três sistemas de geração de energia funcionam no tecido muscular para produzir ATP: ATP, glicolítico e oxidante. Durante explosões repentinas de atividade em exercícios intensivos ou de curto prazo, a ATP pode ser rapidamente metabolizada para atender às demandas de energia. No entanto, após poucos segundos de exercício intensivo, as pequenas reservas de ATP esgotam-se. O corpo passa a usar o glicogênio armazenado como fonte de energia. O glicogênio é quebrado para fornecer glicose, que depois é metabolizada dentro das células musculares para gerar ATP para as contrações musculares sem a necessidade de oxigênio. Essa quebra também produz um subproduto chamado ácido láctico, ou lactato, que passa das células musculares para a corrente sanguínea, a fim de ser usado em algum outro lugar. Esse sistema de energia é chamado de metabolismo anaeróbio. 11 À medida que o exercício continua, o corpo passa a depender de uma forma mais complexa de metabolismo de carboidratos e de gorduras para gerar ATP. Esse sistema de energia exige oxigênio e por isso é chamado de metabolismo aeróbio. O sistema aeróbio queima o lactato, usando oxigênio, removendo-o e criando muito mais ATP do que o sistema anaeróbio. Normalmente, o tempo para eliminar o lactato do sistema é de 20 minutos. Treinar para melhorar a resistência ajuda o indivíduo a livrar-se do ácido láctico antes que se acumule, a ponto de causar fadiga muscular. 5 Em muitas atividades, ambos os sistemas - o aeróbio e o anaeróbio - funcionam simultaneamente. 66 O grau de envolvimento de cada um é determinado pela intensidade e duração do exercício. Quando a intensidade do exercício permite o fornecimento de oxigênio suficiente para as demandas dos tecidos ativos, ele é considerado aeróbio. Contudo, se o exercício tem alta intensidade ou se a sua duração é tal que o oxigênio disponível torna-se insuficiente para atender às demandas energéticas, então passa a ser anaeróbio. Consequentemente, registra-se um débito de oxigênio, que deverá ser pago durante o período de recuperação. As pequenas explosões de
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 1.1
Comparação entre as atividades aeróbias e anaeróbias
Intensidade relativa
Modo At ivi dades aeróbias
Atividades anaeróbias
At ividades sustentadas e co ntínuas, de longa duração Atividades explosivas e súbitas , de curta duracão •
Desempenho
Frequência
Duracão •
Diversos
Menos intensas
60-90°/o da frequência , . max1ma
20-60 min
Mais intensas
90- 100°/o da frequência , . max1ma
Pelo menos 3, mas não mais do que 6 x/sema na 3 a 4 x/sema na
Menor risco para indivíduos sedentários ou mais velhos Usadas em atividades esport ivas e de . equipe
contração muscular, como nos sprints da corrida ou da natação, usam predominantemente o sistema anaeróbio. No entanto, eventos de longa duração dependem muito do sistema aeróbio. A maioria das atividades usa uma combinação dos metabolismos anaeróbio e aeróbio (Tab. 1.1).
Técnicas de treinamento para melhorar a resistência cardiorrespiratória A resistência cardiorrespiratória pode melhorar em resultado de uma série de métodos. 57 Em grande parte, a extensão dessa melhoria será determinada pelos níveis iniciais da resistência cardiorrespiratória do indivíduo.
Treinamento contínuo O treinamento contínuo envolve quatro elementos relacionados à atividade:
• • • •
Frequência Intensidade Tipo Tempo
Frequência Para observar pelo menos uma melhoria mínima na resistência cardiorrespiratória, é necessário que a pessoa faça no mínimo três sessões por semana. 5 Se possível, o indivíduo deve planejar 4 a 5 sessões por semana. O atleta competitiUma jogadora de futebol sovo tem de estar preparado freu uma entorse grau 1 que para treinar seis vezes por pode mantê-la fora da prática semana. Todos devem tirar esportiva por uma semana. pelo menos um dia de folEssa atleta vinha trabalhando • ga na semana para permiduro para melhorar os níveis tir o descanso tanto psicode condicionamento e está preocupada porque ficar sem lógico quanto fisiológico. correr durante uma semana in teira pode prejudicar o seu condicionamento cardiorres. , . p1ratono.
?
29
Que tipo de atividade o fisioterapeuta esportivo deve recomendar durante o período de reabilitação para ajudar a atleta a manter o nível atual de resistência cardiorrespiratória?
Intensidade Dos quatro fatores considerados, o mais crítico é a intensidade do treinamento, embora recomendações relativas à intensidade variem. A intensidade é particularmen,, . . .. . te cr1t1ca nas etapas m1cra1s do treinamento, quando o
10 sa2min
corpo é forçado a fazer uma série de ajustes para responder ao aumento das demandas da carga de trabalho. Uma vez que a frequência cardíaca mantém uma re lação linear com a intensidade do exercício e com a taxa de consumo de oxigênio, torna-se relativamente simples identificar a carga de trabalho específica (ritmo) que levará o platô da frequência cardíaca ao nível desejado. Monitorando a frequência cardíaca, ficamos sabendo se o ritmo está rápido demais ou lento demais em relação à frequência desejada. 5 Várias fórmulas identificam a faixa de frequência cardíaca do treinamento. 5 Para calcular a frequência cardíaca específica, devemos determinar a frequência cardíaca máxima. A exata determinação da frequência cardíaca (FC) máxima envolve levar o indivíduo a se exercitar no nível máximo e monitorar a sua FC por meio de um eletrocardiograma. Fora do laboratório, é difícil fazer isso. Estima -se que a FC máxima média encontra-se em torno de 220 batimentos por minuto. Mas ela diminui com a idade. Portanto, um modo relativamente simples de estimar a FC máxima de um adulto consiste na fórmula FCmáx = 220 idade. Para um indivíduo de 20 anos de idade, a frequência cardíaca máxima ficaria em torno de 200 batimentos por minuto (220-20 = 200). A reserva da frequência cardíaca (RFC) é usada para determinar a FC durante o exercício. A RFC é a diferença entre a frequência cardíaca má48 xima (FCmáx) e a frequência cardíaca em repouso (FCrep) : RFC = FCmáx - FCrep
Quanto maior a diferença, mais ampla é a RFC e maior a faixa de potenciais intensidades da frequência cardíaca de treinamento. A equação de Karnoven é usada para calcular a frequência cardíaca durante o exercício na presença de determinada intensidade de treinamento. Para usar a fórmula de Karvonen, é preciso conhecer a FCmáx e a FCrep do indivíduo:4 7 FC no exercício = 0/o da intensidade-alvo (FCmáx - FCrep) + FCrep
Quando usamos estimativas da FC máx e/ou da FCrep' os valores são sempre aproximados. Portanto, em uma pessoa de 20 anos de idade, com frequência cardíaca em repouso de 70 batimentos por minuto, a RFC será 130 (200 - 70 = 130). O coração trabalha em uma frequência entre o limite mais baixo e o mais alto. O limite mais
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Wi lliam E. Prentice
baixo é calculado tomando-se 60°/o da reserva da frequência cardíaca mais a frequência cardíaca em repouso [(130X0,6) + 70 = 148]. O limite mais alto é calculado tomando-se 85°/o da RFC mais a frequência cardíaca em repouso [(130X0,85) + 70 = 180,5]. Seja qual for a fórmula usada, para que se observe uma melhoria mínima na resistência cardiorrespiratória, a frequência cardíaca deve ser elevada até, pelo menos, 20 70°/o de sua taxa máxima. Um indivíduo bem condicionado deve ser capaz de manter a frequência cardíaca no nível de 85°/o. O tipo de atividade usada no treinamento contínuo tem de ser aeróbio. 20 As atividades aeróbias são aquelas que elevam a frequência cardíaca e a mantêm nesse nível por um tempo prolongado. As atividades aeróbias geralmente envolvem movimentos repetitivos, do corpo inteiro e dos músculos grandes, realizados no decorrer de um longo período de tempo. Exemplos de atividades aeróbias são: correr, trotar, caminhar, pedalar, nadar, pular corda, subir escadas e fazer esqui cross-country. A vantagem dessas atividades aeróbias, em comparação com outras atividades mais intermitentes, como racquetball, squash, basquetebol ou tênis, é que elas são de fácil regulagem, por meio do aumento ou da diminuição da velocidade. Uma vez que certa intensidade da carga de trabalho gera determinada frequência cardíaca, as atividades aeróbias permitem aos atletas manter a frequência cardíaca em determinado nível-alvo. As atividades intermitentes envolvem variações de velocidade e de intensidade que fazem a frequência cardíaca oscilar consideravelmente. Embora essas atividades intermitentes melhorem a resistência cardiorrespiratória, é mais difícil controlar a sua intensidade. Tipo
Para ocorrer uma melhora mínima, o indivíduo tem de realizar pelo menos 20 minutos de atividade contínua com a frequência cardíaca no seu nível de trabalho. 5 Dados recentes sugerem que breves explosões de exercícios com duração bem curta, por exemplo, de 12 minutos, podem ser suficientes para gerar melhorias. Geralmente, quanto maior a duração da carga de trabalho, maior a melhoria na resistência cardiorrespiratória. O atleta competitivo deve treinar por pelo menos 45 minutos com frequência cardíaca no nível de treinamento. Tempo
Treinamento intervalado Diferentemente do treina mento contínuo, o intervalado envolve mais atividades intermitentes, visto que consiste em períodos alternados de traba Treinamento lho relativamente intenso e de reintervalado Períodos alternados de trabalho e cuperação ativa. Esse treinamenrecuperação ativa to permite a realização de maior quantidade de trabalho a um nível mais intenso no decorrer de um período de tempo mais longo, em comparação com o trabalho contínuo. 62
No treinamento contínuo, é mais desejável trabalhar com intensidade correspondente a 60 a 80°/o da frequência cardíaca máxima. Obviamente, seria extremamente difícil sustentar uma atividade com intensidade relativamente alta por um período superior a 20 minutos. A vantagem do treinamento intervalado é que ele permite trabalhar nessa porcentagem de 80°/o ou em um nível ainda mais elevado por um período de tempo curto, seguido de um período de recuperação ativa, durante o qual o indivíduo pode se manter na faixa de 30 a 45°/o da frequência cardíaca máxima. 15 Portanto, a intensidade da carga de trabalho e a sua duração podem ser maiores do que no . , tremamento continuo. A maioria dos esportes é anaeróbia, envolvendo breves explosões de atividade intensa, seguidas de algum tipo de período de recuperação ativa (p. ex., no futebol americano, basquetebol, futebol e tênis). O condicionamento com a técnica intervalada permite ao atleta usar uma carga de trabalho mais específica do esporte praticado. Nesse caso, o princípio da sobrecarga é aplicado pela adoção de um período de treinamento muito mais intenso. Há várias considerações importantes sobre o treinamento intervalado. O período de condicionamento é o tempo durante o qual se mantém realmente a atividade contínua; o período de recuperação é aquele entre os períodos de treinamento. A sessão é um grupo de períodos de treinamento e de recuperação combinados; as repetições são o número de períodos de treinamento e de recuperação por sessão. O tempo ou a distância de treinamento é a duração ou o percurso do período de treinamento. A taxa de recuperação de treinamento é dada pela proporção temporal entre o treinamento e a recuperação. Um exemplo de treinamento intervalado é aquele em que o jogador de futebol dá tiros de corrida. A carga de trabalho intervalada pode envolver 10 tiros de 120 jardas (110 m), com um período de recuperação de 45 segundos de caminhada entre os tiros. Durante essa sessão de condicionamento, a frequência cardíaca do jogador de futebol provavelmente aumenta de 85 para 90°/o do nível máximo durante o movimento rápido e pode baixar para 30 a 45°/o no período de recuperação.
Jogo de velocidade O jogo de velocidade é uma técnica de treinamento semelhante à corrida cross-country, originalmente chamado de fartlek. E similar ao treinamento intervalado no sentido de que o indivíduo tem de correr durante um período de tempo específico; no entanto, o ritmo e a velocidade não são determinados. O trajeto da sessão do jogo de velocidade deve incluir um terreno de relevo variado, com desníveis de subidas e descidas e também um trecho com obstáculos, como árvores ou pedras. O objetivo é colocar exercícios rápidos na sessão de corrida, variando a sua duração de acordo com os propósitos de cada um. Uma vantagem desse tipo de condicionamento consiste em que, como o terreno muda sempre, o trajeto pode evitar o tédio e ser realmente relaxante.
Fisioterapia na Prática Esportiva
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FIGURA 1.7 Tipos de eq uipamento de fitness pa ra melhorar a res istênc ia ca rdiorrespirató ria. A, Bicicleta ergométrica; B, Este ira; C, Simulador de escadas; D, Aparel ho de esqu i cross- country; E, Aparelho elíptico; F, Bicicleta e rgométrica horizonta l; G, Apa relho de remo; H, Ergométrica para a parte supe rior do corpo.
Para melhorar a resistência cardiorrespiratória, o jogo de velocidade tem de elevar a frequência cardíaca, pelo menos até os níveis de treinamento mínimo. O jogo de velocidade pode ser melhor utilizado como atividade de condicionamento fora da temporada ou como atividade de mudança de ritmo para combater o tédio de um programa em que se repete a mesma atividade dia após dia.
Equipamento para melhorar a resistência ca rdiorrespi ratória A quantidade e a variedade dos equipamentos de fitness e exerácios disponíveis no mercado chegam a ser inacreditáveis (Fig. 1.7). Os preços podem variar dos 2 dólares de uma corda de pular aos 60 mil dólares de certos dispositi-
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William E. Prentice
FOCO 1.2 FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITACÃO E NO • RECONDICIONAMENTO Orientações para aquisição de equipamentos para a prática de exercícios aeróbios Bicicleta ergométrica {Fig. 1.7 A} A maioria dos modelos trabalha apenas a parte inferior do corpo, mas alguns têm guidom móvel para braços e ombros. Algumas bicicletas podem ser programadas para variadas sessões de trabalho, por exemplo, para subidas. Outras permitem pedalar para trás, o que intensifica o trabalho dos músculos isquiotibiais. Procure: • movimentação macia dos pedais • assento confortável • guidom ajustável à altura • pedal com alça de segurança, para evitar que o pé deslize e obrigar as pernas a trabalharem no curso ascendente • carga de trabalho facilmente ajustável • estrutura sólida Esteira {Fig. 1.7 B} Alguns aparelhos têm inclinações ajustáveis para simular subidas, tomando a sessão de exercício mais estafante. Alguns podem ser programados previamente com variadas sessões de exercícios. Procure: • velocidade e inclinação facilmente • • • aJustave1s • superfície de rolagem com largura e extensão suficiente para as suas passadas e com boa absorção de impacto • motor potente, que suporte velocidades altas e carga pesada Simulador de escadas (Fig. 1. 7 C} Alguns modelos maiores simulam realmente o movimento de subir escadas. A maioria deles, no entanto, têm pedais que trabalham contra o peso do usuário à medida que ele movimenta as pernas; essa característica exige menos dos joelhos, pois o usuário não dá passos de verdade. Algumas pessoas preferem pedais que permanecem paralelos ao chão; outras gostam dos giratórios. Os modelos com pedais independentes resultam em um movimento mais natural. Procure:
• movimentação suave da passada • pedais largos e confortáveis, sem oscilações • resistência facilmente ajustável • barra confortável para as mãos ou corrimões para manutenção do equihbrio
Aparelho de esqui cross-country {Fig.1.70) Esses aparelhos trabalham a maior parte dos grupos musculares. Simulam o esporte ao ar livre: os pés deslizam em trilhos e as mãos seguram cordas ou bastões de modo independente ou em movimentos sincronizados. Os aparelhos com cordas em vez de bastões podem oferecer uma sessão de exercícios especialmente forçada para a parte superior do corpo. Procure: • base longa o bastante para acomodar a passada • resistência ajustável a braços e pernas . - suave • movrmentaçao Aparelho elíptico {Fig. 1.7 E} O aparelho de exercício elíptico permite a realização de uma sessão cardiovascular sem impacto, que reproduz a combinação das ações de caminhar, subir escada e praticar o esqui cross-country, por meio de uma passada no formato elíptico, na posição de pé, usando o movimento progressivo ou regressivo. Procure: • rampa ajustável eletronicamente, que permita aumentar e diminuir a inclinação • resistência ajustável Bicicleta ergométrica horizontal {Fig.1.7F} A horizontal é quase igual à bicicleta ergométrica regular, exceto pelo fato de que o indivíduo fica em uma posição semi-inclinada, e não sentado com as costas eretas ou levemente inclinado para a frente, enquanto pedala. A vantagem dessa posição está na redução da
vos isocinéticos controlados por computador. Certamente não é preciso adquirir equipamentos de exercício caros para obter bons resultados. Muitos benefícios fisiológicos podem ser alcançados tanto com uma corda quanto com
pressão sobre a área lombar da coluna, em particular sobre os discos lombares.
Aparelho de remo (Fig. 1.7 G} O aparelho de remo fomece uma sessão de exercício mais completa do que a da corrida ou do ciclismo, porque tonifica os músculos da parte superior do corpo. A maioria dos aparelhos tem pistões hidráulicos para possibilitar a variação da resistência; muitos modelos grandes usam um volante. Os modelos com pistão possuem braços hidráulicos e são mais baratos e mais compactos do que os com volante, que têm uma ação mais suave, geralmente mais similar à remada real. Um dos modelos novos possui até um volante dentro de um tanque com água para reproduzir o ato real de remar. Procure: • assentos e remos de movimentação suave • apoio de pés giratório Ergométrica para a parte superior do corpo {Fig. 1.7 H} A ergométrica para a parte superior do corpo é essencialmente uma bicicleta estacionária que o usuário pedala com os braços e não com as pernas. Esses aparelhos são usados mais frequentemente para ajudar a manter a resistência cardiorrespiratória em programas de reabilit ação destinados a indivíduos com lesões nos membros inferiores e que, por alguma razão, não podem realizar atividades com suporte do próprio peso. Essa ergométrica também pode ser usada como ferramenta de treinamento e condicionamento para ajudar a aumentar a resistência muscular dos membros superiores. Procure: • velocidade e resistência facilmente . , . aJustave1s • assento confortável, que fo meça apoio e estabilidade para a parte inferior das costas • movimentação suave e silenciosa
em uma esteira de 10 mil dólares. O Foco 1.2: "Orientações para aquisição de equipamentos para a prática de exercícios aeróbios" identifica e comenta alguns dos equipamentos mais amplamente usados.
Fisioterapia na Prática Esportiva
A IMPORTÂNCIA DA FORCA, DA RESISTÊNCIA (ENDURANCE) E DA .... POTENCIA MUSCULARES O desenvolvimento da força musForca muscular Forca • • cular é um componente essencial máxima que se pode do programa de condicionamenaplicar ao múscu lo to de qualquer atleta. Força é a durante uma ún ica capacidade do músculo de gerar contracão máxima ' força contra uma resistência ou Potência Capacidade de carga. No esporte, a maior parte gerar força rapidamente dos movimentos é explosiva e tem Resistência de incluir elementos tanto de formuscular Capacidade ça quanto de velocidade para ser de rea lizar contracões ' efetiva. Quando se gera grande musculares repetidas quantidade de força rapidamente, contra uma resistência o movimento pode ser chamado de potência. Sem Fora da temporada, uma capacidade de gerar potênnadadora universitária tem cia, o atleta fica limitado em seguido um programa de 74 termos de desempenho. treinamento de musculação para aumentar a força e a reA força muscular está sistência muscular. Embora intimamente associada à tenha melhorado um pouco resistência muscular. Rea força, está preocupada porsistência muscular é a que sente que está perdendo capacidade de realizar cona flexibilidade dos ombros, o trações musculares repetique lhe parece crítico para o das contra uma resistência desempenho como nadadopor um período de tempo ra. Ela notou também certa hipertrofia dos músculos e prolongado. À medida que acha que pode ser essa a caua força muscular aumenta, sa da perda de flexibilidade. a tendência é que haja um ~ . • o que o f'is1oterapeuta aumento correspondente T esportivo pode recomendar na res1stenc1a. 55' 9 0 "!:vamos para que a atleta continue imaginar, por exemplo, a melhorar a força e a resisum indivíduo capaz de letência muscular ao mesmo , vantar um peso 2 5 vezes. tempo em que mantem ou Se houver um a umento até melhora a flexibilidade? de 1O 0/o na força muscular por meio do treinamento de musculação, então é provável que o número máximo de repetições aumente, pois será mais fácil levantar o mesmo peso. •
A
•
Fatores fisiológicos e biomecânicos que determinam o nível da forca muscular • Hipertrofia
Desenvo lvimento ou crescimento de um músculo causado por aumento no tamanho de suas cé lulas em resposta ao treinamento. Atrofia Reducão de '
um músculo causada por diminu ição no tamanho de suas células em funcão da falta de ' atividade.
A força muscular é proporcional ao diâmetro da seção transversal das fibras musculares. Quanto maior o diâmetro da seção transversal ou quanto maior o músculo, mais forte ele é e, portanto, mais força é capaz de gerar. O ta manha do músculo tende a aumentar, em termos de diâmetro da seção transversal, por meio do treinamento de musculação. Esse aumento de tamanho do múscu-
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lo é chamado de hipertrofia, 53 ao passo que a diminuição do tamanho do músculo é chamada de atrofia .
Tamanho do músculo A força é a expressão da quantidade e do diâmetro das fibras musculares que compõem determinado músculo. O número de fibras é uma característica genética; portanto, um indivíduo que contenha grande número de fibras musculares possui maior potencial de hipertrofia comparado a outro com um número relativamente menor de fibras. 53 Explicações para a hipertrofia muscular Várias teorias têm sido propostas para explicar por que o músculo se hipertrofia em resposta ao treinamento de força. 66 Há indícios de que o número de fibras musculares aumenta porque elas se dividem em resposta ao treinamento. 36 Entretanto, essas pesquisas foram feitas com animais, e não devemos generalizá-las para seres humanos. Em geral, considera-se que o número de fibras é determinado geneticamente e parece não aumentar em função do treinamento. Outra hipótese consiste em que, uma vez que o músculo trabalha mais no treinamento de musculação, demanda-se mais sangue para supri-lo de oxigênio e outros nutrientes. Portanto, aumenta-se o número de capilares. Essa hipótese é correta apenas parcialmente; alguns poucos capilares são formados durante o treinamento de musculação, mas certo número de capilares inativos podem se encher de sangue para atender ao aumento de demanda por suprimento sanguíneo. Uma terceira teoria para explicar o aumento no tamanho do músculo parece ser mais plausível. As fibras musculares são compostas principalmente de pequenos filamentos de proteína chamados miofilamentos, que são os elementos contráteis do músculo. Esses miofilamentos aumentam tanto em tamanho quanto em número em resultado do treinamento de força, fazendo com que o diâmetro da seção transversal de cada fibra muscular também aumente. 36 Esse aumento é particularmente verdadeiro para os homens, embora em mulheres também se observe certo crescimento no tamanho do músculo. 1 Mais pesquisas são necessárias para esclarecer melhor a questão e determinar as causas específicas da hipertrofia muscular. Aumento da eficiência neuromuscular Tipicamente, com o treinamento de musculação, no início o indivíduo observa ganhos surpreendentes de força, ainda que o volume muscular não aumente. Esse ganho de força deve ser atribuído a outra coisa e não à hipertrofia. Para que o músculo se contraia, é preciso que um impulso seja transmitido do sistema nervoso ao músculo. Cada fibra muscular é inervada por uma unidade motora específica. Quando sobrecarregamos um músculo, como acontece no treinamento de musculação, ele é forçado a trabalhar de modo eficiente. A eficiência é alcançada pelo disparo de mais unidades motoras, provocando maior contração do músculo. 92
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William E. Prentice
Bíceps
Bíceps
24cm A
Braço de alavanca
22 cm
B
Braço de alavanca
FIGURA 1.8
A posição da ligação do te ndão do múscu lo ao braço pode afetar a capac idade do músculo de ge rar força . A pessoa 8 é capaz de ge rar m ais força do que a pessoa A, pois a ligação do te ndão est á m ais próxima da resistência .
Uma aluna universitária do primeiro ano, integrante do time principal de basquete, . - para meesta, sem monvaçao lhorar a força e a aptidão física ao longo do verão e fora da temporada. Os preparadores físicos ficam frustrados com a atitude dela e procu ram o fisioterapeuta esportivo em busca de conselhos.
Consequentemente, não é incomum observarmos ganhos muito rápidos de força logo quando se inicia um primeiro programa de treinamento de musculação, por causa da melhoria na função neu 53 romuscular.
Outras adaptações fisiológicas ao exercício de carga Além da hipertrofia muscular, há uma série de adaptações 11 fisiológicas em função do treinamento de carga. A força das estruturas não contráteis, incluindo tendões e ligamentos, aumenta. O conteúdo mineral dos ossos também aumenta, tornando-os mais fortes e mais resistentes a fraturas. A absorção máxima de oxigênio melhora quando o treinamento de carga tem intensidade suficiente para gerar frequências cardíacas no nível de treinamento ou acima dele. Várias enzimas importantes para o metabolismo aeróbio e anaeróbio também aumentam. 2º' 6 6 ~ •
e orno
· o f'is1oterapeuta esportivo pode convencer a atleta da importância da força e do condicionamento?
Fatores biomecânicos A força em um dado músculo é determinada não apenas pelas propriedades físicas do próprio músculo, mas também por fatores biomecânicos que ditam quanta força pode ser gerada por meio de um sistema de alavancas em relação a um objeto externo. 42 Se pensarmos na articulação do cotovelo como um desses sistemas de alavanca, percebemos que o músculo do bíceps produz a flexão dessa articulação (Fig. 1.8). A posição da ligação do músculo do bíceps com o braço de alavanca - nesse caso, o antebraço determinará, em grande parte, quanta força o músculo será capaz de gerar. 40 Se houver duas pessoas, A e B, e a pessoa B tiver a ligação do bíceps mais distante do centro da articulação do que a pessoa A, então ela será capaz de levantar pesos mais pesados, pois a força do músculo atuará por meio de uma alavanca mais longa
(momento) e assim poderá produzir mais força de torção em torno da articulação. O comprimento do músculo determina a tensão que pode ser gerada. 4 2 Variando o comprimento de um músculo, é possível produzir diferentes tensões. Essa relação comprimento-tensão está ilustrada na Figura 1.9. Na posição B, na curva, a interação das pontes cruzadas entre os mio filamentos de actina e miosina dentro do sarcômero está no nível máximo. Quando deixamos o músculo nesse comprimento, produzimos a maior quantidade de tensão. Na posição A, o músculo está encurtado; na posição C, alongado. Em qualquer desses casos, a interação entre os miofilamentos de actina e miosina através das pontes cruzadas fica grandemente reduzida, e o músculo não é capaz de gerar uma tensão significativa.
Overtraining O overtraining pode ter um efeito negativo sobre o desenvolvimento da força muscular. A afirmação "abusou, perdeu" é aplicável. O overtraining pode resultar em colapso psicológico (desgaste) ou fisiológico e pode envolver lesão musculoesquelética, fadiga ou doença. Engajar-se em um treinamento de musculação apropria-
B
o
ll}J e
~
e
Comprimento do músculo
FIGURA 1. 9
Em f unção da rela ção com primento- te nsão no m úscu lo, desenvo lve - se maior te nsão no ponto 8 e m enos te nsão nos po ntos A e C.
Fisioterapia na Prática Esportiva
do e eficiente, manter uma boa dieta e descansar adequadamente pode minimizar os potenciais efeitos negativos do overtraining.
Reversibilidade Quando o treinamento de força é descontinuado ou interrompido, o músculo atrofia, diminuindo tanto em força quanto em massa. As adaptações ocorridas no músculo esquelético em resposta ao treinamento de carga podem começar a se reverter em pouco tempo, a partir de 48 horas. Parece realmente que o exercício consistente do músculo é essencial para prevenir a perda da hipertrofia produzida no treinamento de força.
Fibras de contração rápida versus fibras de contracão lenta e resistência muscular • As fibras musculares esqueléticas de uma unidade motora específica podem ser de contração lenta ou de contração rápida, sendo que cada uma delas possui características metabólicas e contráteis distintas. As fibras de Há quatro tipos básicos de fibra contração lenta (CL), muscular: também chamadas • De contração lenta ou tipo 1 de tipo I ou oxidati• De contração rápida tipo lla vas lentas (OL), são • De contração rápida tipo llb densas em capilares • De contração rápida tipo llx e ncas em rmtocondria e mioglobina, o que dá ao tecido muscular a sua característica cor vermelha. Elas podem transportar oxigênio e, portanto, são mais resistentes à fadiga do que as de contração rápida. 43 As fibras de contração lenta estão associadas, basicamente, a atividades de longa duração, do tipo aeróbias.66 As fibras de contração rápida (CR) são chamadas de tipo II ou glicolíticas oxidativas rápidas (GOR). São capazes de produzir contrações rápidas e forçadas, mas têm a tendência de chegar à fadiga mais rapidamente do que as de contração lenta. As fibras de contração rápida são úteis em atividades de curta duração e alta intensidade, que envolvem principalmente o sistema anaeróbio, e são capazes de produzir contrações potentes, ao passo que as fibras de contração lenta produzem um tipo de força de longa duração. As fibras de contração rápida podem ser subdivididas em três grupos, embora todos os três tipos sejam capazes de fazer contrações rápidas. As do tipo Ila, como acontece com as fibras musculares de contração lenta, são moderadamente resistentes à fadiga. As do tipo IIx, também conhecidas como glicolíticas rápidas (GR) e ocasionalmente como tipo Ild, são menos densas em mitocôndrias e mioglobina do que as do tipo IIa. Esse é o tipo de músculo mais rápido em seres humanos e pode se contrair mais rapidamente e com maior quantidade de força do que o tipo IIa. Essas fibras, no entanto, podem sustentar apenas explosões de atividade anaeróbia curtas antes de a contração muscular tornar-se dolorosa. As fibras do tipo IIb são menos densas em mitocôndrias e mioglobina e entram em fadiga rapidamente. Além disso, têm cor branca '
'
A
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e são consideradas as "geUm arremessador de peso, nuínas" fibras de contraaluno do ensino médio, tem - rap1 , 'da. 66 çao trabalhado intensamente no Qualquer músculo treinamento de muscula ção para melhorar a potên contém todos os tipos de eia muscular. Em particular, fibras, e a sua proporção tem se concentrado no leno músculo de cada indivantamento de pesos livres víduo varia de acordo com extremamente pesados, com 54 a pessoa. Os músculos pequeno número de repeticuja função principal é ções (3 séries de 6 a 8 repetições). Sua força melhorou manter a postura contra a significativamente ao longo força da gravidade precidos últimos meses, mas ele sam de mais resistência e não vê o mesmo grau de possuem elevada porcendesenvolvimento em seus tagem de fibras de conarremessos, embora o técnitração lenta. Os músculos co diga que a sua técnica é muito boa. que produzem movimentos de força explosivos, ? O atleta está frustrado rápidos e de curta duração com o próprio desenvolvicostumam ter uma pormento e quer saber se há alguma outra coisa que ele centagem muito maior de possa fazer no programa fibras de contração rápida. de treinamento para increPor ser definida genetimentar o desempenho. camente, essa proporção pode desempenhar papel importante na determinação da habilidade para certa atividade esportiva. Os velocistas e os levantadores de peso, por exemplo, têm grande porcentagem de fibras de contração rápida em comparação com as de contração lenta. 20 No entanto, os corredores de maratonas geralmente têm porcentagem mais elevada de fibras de contração lenta. As capacidades metabólicas dos dois grupos de fibras, de contração lenta e de contração rápida, podem ser aumentadas por meio de um treinamento específico de força e de resistência. Parece que, em resposta ao treinamento, pode ocorrer uma transformação quase completa das fibras de contração lenta em fibras de contração rápida e vice-versa. 66 As fibras que estão no processo de transição de um tipo para outro compartilham algumas propriedades dos dois tipos, I e II, e são chamadas de fibras "híbridas".
Contrações musculares esqueléticas O músculo esquelético é capaz de realizar três tipos de 26 contração: isométrica, concêntrica e excêntrica. A contração . , . isometr1ca acontece quando o músculo O músculo esquelético é capaz de se contrai para aurealizar três tipos de contração: mentar a tensao, • Isométrica mas não há mudan• • Concêntrica ça no seu compr1• Excêntrica mento. Uma força considerável pode ser gerada contra certa resistência imóvel, embora não ocorra qualquer movimento. Na contração concêntrica, o comprimento do músculo diminui à medida que a
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Wi lliam E. Prentice
contração se desenvolve para superar ou mover alguma resistência. Na contração excêntrica, a resistência é maior do que a força muscular produzida, e o músculo se alonga enquanto continua a se contrair. As contrações concêntricas e excêntricas são consideradas movi26 mentos dinâmicos. É muito importante compreender que os movimentos funcionais envolvem aceleração, desaceleração e estabilização em todos os três planos simultaneamente. Esses movimentos são controlados por mecanorreceptores neuromusculares, localizados no interior do músculo. 26
Técnicas de treinamento com carga Há uma série de técnicas de treinamento com carga para melhorar a força, incluindo exercícios de treinamento de força funcional, treinamento de estabilização central (core), exercícios isométricos, exercícios de resistência . ,, . . . , . . . progressiva, exercicios isocineticos, treinamento em circuito, exercícios de força calistênicos e exercícios pliométricos. Seja qual for a técnica utilizada, há um princípio básico extremamente importante. Para que o músculo aumente a sua força, deve-se forçá-lo a trabalhar a um nível mais elevado do que o de costume. Em outras palavras, devemos sobrecarregar o músculo. Sem sobrecarga, o músculo será capaz apenas de manter a força já adquirida, e isso desde que o treinamento seja mantido contra uma resistência com a qual ele esteja acostumado. Para desenvolver a força muscular de forma mais efetiva, o treinamento de musculação deve exigir um esforço consistente e crescente contra uma carga progressivamente crescente. 34 Desde que aplicado esse princípio da sobrecarga, qualquer uma das oito técnicas de condicionamento pode produzir aumento da força muscular ao longo de um período de tempo.
Treinamento de força funcional Por muitos anos, as técnicas do treinamento de força em programas de condicionamento ou de reabilitação focaram exercícios isolados, em um único plano, usados para obter hipertrofia muscular em um músculo específico. Esses exercícios têm uma demanda neuromuscular muito baixa, pois são realizados, basicamente, com o resto do corpo estabilizado de modo artificial, em partes estáveis do equipamento. 26 O SNC controla a habilidade de integrar a função proprioceptiva de uma série de músculos individuais, que têm de atuar de forma coletiva para produzir certo padrão de movimento, que ocorre em três planos de movimento. Se o corpo está constituído de modo a se movimentar em três planos de movimento, então o treinamento isolado pouco faz para melhorar a capa cidade funcional. Quando o treinamento de força usa exercícios isolados, em um único plano e artificialmente estabilizados, o corpo como um todo não é preparado para lidar com as demandas impostas pelas atividades diárias normais (subir e descer escadas, tirar as compras do porta-malas do carro, etc.). 26 O treinamento de força
funcional fornece uma abordagem singular, capaz de revolucionar o modo como a medicina esportiva pensa a respeito do treinamento de força em geral. Para compreender a abordagem do treinamento de força funcional, o fisioterapeuta esportivo precisa entender o conceito de cadeia cinética e perceber que toda a cadeia cinética é uma unidade funcional integrada. A cadeia cinética é composta não apenas de músculos, tendões, fáscias e ligamentos, mas também do sistema articular e do sistema neural. Todos esses sistemas atuam simultaneamente como uma unidade integrada, a fim de permitir a eficiência estrutural e funcional. Se algum sistema da cadeia cinética não estiver trabalhando com eficiência, os outros sistemas serão forçados a se adaptar para compensar o problema; isso pode levar à sobrecarga do tecido, à diminuição do desempenho e a padrões previsíveis de lesão. A integração funcional do sistema permite uma excelente eficiência 26 neuromuscular durante as atividades funcionais. Durante movimentos funcionais, alguns músculos se contraem concentricamente (encurtam) para produzir o movimento, outros se contraem excentricamente (alongam-se) para permitir a ocorrência do movimento, e ainda há outros que se contraem isometricamente para criar uma base estável, sobre a qual será realizado o movimento funcional . Esses movimentos ocorrem em três planos. O treinamento de força funcional usa exercícios integrados destinados a melhorar os padrões do movimento funcional em termos não apenas de aumento da força e melhoria do controle neuromuscular, mas também para obter altos níveis de força de estabilização e de 19 flexibilidade dinâmica. Diferentemente das técnicas de treinamento de força tradicionais, que usam barras, halteres ou aparelhos e exercícios em um único plano, dia após dia, o princípio básico do treinamento de força funcional consiste na utilização de variações de treinamento para forçar constan tes adaptações neurais em vez de se concentrar somente em mudanças morfológicas. As variáveis do exercício que podem ser alteradas incluem o plano do movimento, a posição do corpo, a base de apoio, o tipo de modalidade de equilíbrio e o tipo de resistência externa. 26 A Tabela 1.2 lista essas variáveis. A Figura 1.1 O fornece exemplos de exercícios de força funcionais.
Treinamento de estabilização central (core) O programa de treinamento para estabilização central destina-se a ajudar o indivíduo a ganhar força, controle neu- Centro Músculos da romuscular, potência e resistên- coluna lombar, do abdome, dos quadris e eia nos músculos da coluna lomda pelve. bar, do abdome e da região dos quadris e da pelve. Esses músculos são chamados coletivamente de centro (CORE). 27 O conceito do treinamento de estabilização central é essencial. Um centro fraco é o principal problema dos movimentos ineficientes, que podem levar a lesões. 50 Quando os músculos das extremidades são fortes e o centro é fraco, não é
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 1.2
Variáveis dos exercícios de treinamento
Plano do movimento
Posicão do , corpo
• Sagita l
• Em supino
• Frontal • Transversal • Combinado
• Em prono • Decúbito latera l • Sentado • Ajoelhado • Semiajoelhado • De pé
A
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Base de apoio
• Ba nco para , . exerc1c1os • Bola estabilizadora • Pranchas de equilíbrio • Outra
Simetria dos membros • superiores
Simetria dos membros inferiores
Modalidade de equilíbrio
Resistência externa
• Os 2 bracos ,
• As 2 pernas
• Piso
• Barra
• Bracos , alternados • 1 braco , • 1 braco , com rota cão ,
• 1 perna na frente da outra • 1 perna • 2 pernas instáveis • 1 perna na frente da outra instável • 1 perna instável
• Trave de equilíbrio • 1/2 rolo de espuma • Placa Airex • BOSU • Calcados , apropriados • Areia
• Haltere • Aparelhos com cabos • Medicine balls • Power/ balls • Outros
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F
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FIGURA 1.1 O Os exercícios de fortalecimento func ionais usam movimentos simultâneos [contracões concê ntricas, ex, cêntricas e isométricas! em três planos, sobre superfícies instáve is: A, rotações diagonais de estab ilidade, usa ndo uma bola pesada; B, ereto, postura tandem sobre um disco Dyna , com rotação do tronco; C, rotações diagona is de pé, usando a res istência de um cabo ou de um tubo elástico; D, avanços em vários planos, usa ndo um peso como resistência; E, avanço frontal com movimentação do braço; F, arremesso de bola pesada com rotação dos do is braços, partindo da po sição de agachamento.
possível produzir a força necessária a movimentos eficientes. O treinamento de estabilização central deve ser um componente importante em qualquer programa de i 1zaçao força a b rangente. 32' 65 o s programas d e estab"l" central dinâmica são discutidos em detalhes nos Capítulos 13 e 22. A Figura 1.11 mostra vários exemplos de exercícios que podem ser usados para melhorar a estabilidade do centro.
Exercício isométrico O exercício isométrico envolve uma contração muscular em que o comprimento do músculo permanece constante, enquanto se desenvolve uma Exercício isométrico tensão em busca da força máxi- Contra i o músculo ma contra uma res1stenc1a imo- estat icamente, vel.9 O músculo deve gerar a for- sem mudar o seu ça máxima por 1 O segundos de comprimento. •
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FIGURA 1.11 Exercícios de estabilizacão central. ' A, ponte; B, cobra pronada; C, abdom ina l iso lado, decúbito latera l; D, seta humana; E, flexão com bo la suíça; F, Elevação dos quadris sobre a bola suíça .
cada vez, e essa contração deve ser repetida 5 a 1O vezes por dia. Os exercícios isométricos são capazes de aumentar a força muscular; infelizmente, os ganhos de força são espeáficos do ângulo articular mantido durante o treinamento. Em outros ângulos, a curva de força cai significativamente, em virtude da falta de atividade motora em cada um deles. Outra importante desvantagem dos exercícios isométricos está no fato de que eles tendem a produzir um pico de pressão sanguínea sistólica, o que pode resultar 74 em acidentes cardiovasculares com ameaça à vida. Esse aumento abrupto da pressão sanguínea faz com que o indivíduo prenda a respiração e aumente a pressão torácica. Consequentemente, a pressão sanguínea experimentada pelo coração aumenta de modo significativo. Para evitar ou minimizar esse aumento da pressão, recomenda-se uma respiração contínua durante a contração , . maXl!Ila. Os exercícios isométricos são úteis na reabilitação após certas lesões; esse uso é discutido nas seções de reabilitação, nos Capítulos 15 a 23.
Exercício de resistência progressiva Essa terceira técnica de treinamento de resistência talvez seja a mais usada e a mais popular para aumento da força muscular. O exercício de resistência progressiva (ERP - progressive
resistance exercise) fortalece os músculos por meio de uma contração que vence alguma resistência predeterminada, produzida por um equipamento, como halteres, barras ou aparelhos de musculação (Fig. 1.12). O exercício de res1stenc1a progressiva usa contraçoes isoton1cas, que geram força enquanto o músculo sofre alterações em seu comprimento. 34 •A•
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Contrações isotônicas As contrações isotônicas podem ser tanto concêntricas quanto excêntricas. Ao fazer uma rosca do bíceps, o indivíduo dá um bom exemplo de contração isotônica. Para levantar o peso a partir da posição inicial, o bíceps tem de se contrair e encurtar. Essa , contraçao com encurtamento e chamada de contração concên- Contração concêntrica trica ou positiva. Se o bíceps (positiva) O músculo não se mantiver contraído du- se encurta enquanto se rante o abaixamento do peso, a contra i ao atuar cont ra gravidade fará com que o peso uma resistência . simplesmente caia, voltando à Contração excêntrica posição inicial. Portanto, quando (negativa) O múscu lo o indivíduo controla o peso à se alonga enquanto se medida que o abaixa, faz com contra i ao atuar cont ra que o bíceps continue a se con- uma resistência . trair à medida que vai se estendendo. Essa contração, em que o músculo se alonga en-
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FIGURA 1.12 A, halteres e ba rras são pesos livres que aj udam a desenvo lver a força isotônica ; B, m uitos co njuntos de aparelhos fornece m uma sé rie de possibilidades de exercício.
quanto ainda aplica força, é chamada de contração " • • 46 excentnca ou negativa.
Contrações excêntricas versus contrações concêntricas É possível gerar quantidades maiores de força contra uma res1stenc1a com uma contraçao excentr1ca do que com uma concêntrica. Essa força maior ocorre porque as contrações excêntricas exigem um nível muito mais baixo de atividade da unidade motora para alcançar certa força, em comparação com as concêntricas. Uma vez que menos unidades motoras disparam a produção de uma força específica, unidades motoras adicionais podem ser recrutadas para gerar um aumento de força . Além disso, a utilização de oxigênio é muito mais baixa durante o exercício excêntrico em comparação com o exercício concêntrico. Portanto, as contrações excêntricas são mais resistentes à fadiga do que as concêntricas. A eficiência mecânica do exerácio excêntrico pode ser várias vezes maior do que a do exercício 46 concentnco. As contrações concêntricas aceleram o movimento, ao passo que as excêntricas o desaceleram. Os isquiotibiais, por exemplo, precisam se contrair excentricamente para desacelerar a velocidade angular da perna durante a corrida. Do mesmo modo, os rotadores externos dos músculos do manguito, que envolvem os ombros, contraem-se excentricamente para desacelerar a rotação interna do úmero durante o arremesso. Por causa das forças excessivas envolvidas nessas contrações excêntricas, as lesões são muito comuns. Desse modo, o exercício excêntrico tem de ser incorporado de modo rotineiro no programa de treinamento de força para evitar lesões aos músculos que atuam para desacelerar o movimento. •
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Pesos livres versus aparelhos Vários tipos de equipamentos podem ser usados no exerácio de resistência progressiva, inclusive pesos livres (barras e halteres) ou aparelhos, como os fabricados pela Universal, Nautilus, Cybez, Eagle e Body Master. Os halteres e as barras exi-
gem o uso de anilhas de ferro de pesos variados, que podem ser facilmente trocados, retirando-se quantidades de peso iguais nos dois lados ou adicionando-se outras quantidades. Os aparelhos possuem uma pilha de pesos erguidos por meio de alavancas ou puxadores. A pilha de pesos desliza verticalmente sobre um par de barras que restringe o movimento isolado de cada barra. Para aumentar ou diminuir o peso, basta mudar a posição do pino de trava. Tanto os pesos livres quanto os aparelhos têm suas vantagens e desvantagens. O uso de aparelhos é relativamente seguro em comparação ao de pesos livres. Além disso, é simples aumentar ou diminuir o peso nos apare lhos - basta mover um único pino de trava, embora geralmente seja possível mudar apenas de 5 em 5 kg ou de 7 em 7 (10 ou 15 libras). Já no caso das anilhas de ferro, é preciso encaixá-las de cada lado do haltere ou da barra e depois removê -las. A Figural.13 mostra alguns exemplos de exerácios de força isotônicos.
O instrutor nos exercídos com peso livre Durante o treinamento com pesos livres, é essencial a presença de um instrutor para observar os movimentos e prestar assistência em caso de necessidade. Esse instrutor é especialmente necessário quando o peso a ser levantado é muito grande. O instrutor tem três funções: proteger o levantador, evitando lesões, dar recomendações sobre a técnica adequada de levantamento e ajudar a motivar quem está fazendo o exercício. O Foco 1.3: "Técnicas adequadas de instrução" fornece algumas orientações sobre as técnicas corretas de um instrutor. Treinamento isotônico Seja qual for o tipo de equipamento usado, poderão ser aplicados os mesmos princípios do exercício isotônico. No exercício de resistência progressiva, é essencial incorporar
Exercício isotônico Encurta e alonga o músculo ao longo da amplitude total do movimento.
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FIGURA 1.13
Exemplos de exercícios de forca isotônicos com uso de ' barras que mostram as técnicas de instrução apropriadas, quando necessárias. A, Agachamento ; B, Supino; C, Desenvolvimento [pressão militar]; D, Levantamento de peso romeno; E, Levantamento olímpico; F, Levantamento terra; G, Levantamento de arremesso ; H, Levantamento ; 1, Supino invertido no banco com barra; J, Supino inclinado; K, Rosca do bíceps.
J
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FOCO 1.3
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FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO RECONDICIONAMENTO
Técnicas de instrução adequadas • Assegure-se de que o levantador sabe como desviar no caso de tentativas mal sucedidas, em particular nas témicas de elevação acima da cabeça. • Verifique se o levantador está em uma posição estável e segura. • Pergunte ao levantador quantas repetições ele terá de fazer, se haverá necessidade de impulso e até que ponto pode ser preciso ajudá-lo na hora de completar a repetição. • Fique de pé atrás do levantador. • Ao observar exercícios com halteres, fique o mais perto possível dos halteres, acima da articulação do cotovelo.
tanto as contraçoes concentncas quanto as excentr1cas. Pesquisas têm demonstrado claramente que o músculo deve receber uma sobrecarga e ficar fatigado tanto concêntrica quanto excentricamente para que haja o máximo aumento de força. 54' 66 Quando um indivíduo está fazendo um treinamento especificamente para desenvolver a força muscular, a porção concêntrica ou positiva do exercício deve durar de 1 a 2 segundos, e a excêntrica ou negativa, de 2 a 4 segundos. A proporção entre a negativa e a positiva deve ser de aproximadamente ~. Fisiologicamente, o músculo ficará fatigado muito mais rapidamente na porção concêntrica do que na excêntrica. Quem já treinou tanto com pesos livres quanto em aparelhos percebe bem a diferença na quantidade de peso que pode ser levantada. Diferentemente dos aparelhos, os pesos livres não contam com restrições ao movimento e, por isso, podem se movimentar em muitas direções diferentes, dependendo das forças aplicadas. Com pesos livres, o elemento de controle muscular da parte do levantador para evitar que o peso se movimente em outras direções, além da vertical, costuma diminuir a quantidade de peso que pode ser levantada.4 3 Um problema mencionado com frequência em relação ao treinamento isotônico é que a quantidade de força necessária para mover o peso em toda a amplitude do movimento muda de acordo com o ângulo em que se encontra o músculo durante a contração. A quantidade de força é maior quando o ângulo da puxada é de aproximadamente 90 graus. Além disso, assim que a inércia do peso é superada e se estabelece o momento, a força necessária para mover a resistência vai variar de acordo com a força que o músculo pode produzir em toda a amplitude do movimento. Por isso, há quem argumente que a desvantagem de qualquer tipo de exerácio isotônico está no fato de que a força necessária para mover a resistência muda constantemente ao longo da amplitude do movimento. -
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• Se os pesos estiverem acima da sua capacidade de controle, peça ajuda a um segundo instrutor. • Verifique se o levantador está usando a pegada certa. • Verifique se o levantador está inspirando e expirando durante o levantamento. • Cuide para que o levantador faça o movimento em toda a sua amplitude e na velocidade apropriada. • Fique sempre em uma posição que permita proteger tanto o levantador quanto você próprio.
•
FIGURA 1.14 O sistema de came do equ ipam en to Nautilus foi criado para equaliza r a res ist ência ao longo de t oda a amp litude do m ovimento.
Certos aparelhos são fabricados de modo a minimizar essa oscilação da resistência por meio do sistema de came (Fig. 1.14). O came é desenhado individualmente para cada parte do equipamento, e assim se obtém uma resistência variável durante todo o movimento. O sistema de came busca alterar a resistência, de modo que o músculo possa suportar uma carga maior - nos pontos em que a o ângulo da articulação ou o comprimento do músculo se encontra em desvantagem mecânica, o came reduz are sistência ao movimento muscular. Porém, se esse modelo realmente cumpre o que promete, isso é questionável. A mudan- Acomodação da ça da resistência em diferentes resistência Mudanca ' pontos da amplitude é chamada na resistência em de acomodação da resistência diferentes pontos da amplitude . ou resistência variável.
Técnicas do exercício de resistência progressiva Talvez o aspecto do exercício de resistência progressiva que mais cause confusão seja a terminologia usada para descrever programas espeáficos. A lista de termos (ERP)
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a seguir e as suas definições operacionais podem ajudar a esclarecer essa confusão: • Repetições - número de vezes que se executa um mesmo movimento • Repetição máxima (RM) - número máximo de repetições com determinado peso • Uma repetição máxima ( 1 RM) - quantidade máxima de peso que pode ser levantado de uma só vez • Série - determinado número de repetições • Intensidade - quantidade de peso levantado ou resistência vencida • Período de recuperação - intervalo para descanso en, . tre as senes • Frequência - número de vezes que o exercício é realizado em uma semana Considerável número de pesquisas tem sido feito na área do treinamento de resistência para determinar as ótimas técnicas em termos de intensidade ou de quantidade de peso a ser usado, número de repetições, número de séries, período de recuperação e frequência do treinamento. É importante compreender que há diversas técnicas e regimes de treinamento efetivos. Seja qual for a técnica usada, é certo que, para aumentar a força, o músculo precisa receber uma sobrecarga de modo progressivo. 57 Essa sobrecarga é a base do exerácio de resistência progressiva. A quantidade de peso usada e o número de repetições devem ser suficientes para fazer com que o músculo trabalhe a uma intensidade maior do que a de costume. Essa sobrecarga, isoladamente, é o fator mais crítico de qualquer programa de treinamento de força. O programa de treinamento de força também tem de ser elaborado de modo a atender às necessidades espeáficas do indivíduo. Não existe um ótimo programa de treinamento de força. É impossível alcançar total unanimidade a respeito de um programa de treinamento de resistência - incluindo recomendações espeáficas sobre repetições, séries, intensidade, tempo de recuperação e frequência - entre pesquisadores ou outros especialistas na área. No entanto, as seguintes recomendações gerais podem ajudar a compor um programa de treinamento de resistência efetivo. Para adultos, em determinado exerácio, a quantidade de peso escolhida deve ser suficiente para permitir um máximo de repetições de 6 a 8 (RM) em cada uma de três séries com um período de recuperação de 60 a 90 segundos entre elas. 13 A primeira seleção do peso inicial pode exigir certa dose de tentativa e erro até se descobrir essa faixa de 6 a 8 RMs. Se a pessoa não consegue realizar três séries de seis repetições, então isso significa que a carga está pesada demais e deve ser redu zida. Se ela consegue fazer mais do que três séries de oito repetições, então isso significa que a carga está leve demais e deve ser aumentada. 10 A progressão para cargas mais pesadas é determinada pela capacidade de realizar pelo menos 8 RM em cada uma de três séries. Um aumento de cerca de 10°/o no peso atualmente levantado deve permitir ainda pelo menos 6 13 RV em cada uma das três séries.
Eventualmente, os atletas podem fazer o teste de 1 RM para determinar a maior quantidade de peso que pode ser levantada uma única vez. Deve-se tomar o máximo cuidado ao determinar o peso de 1 RM. Antes de tentar o levantamento máximo, é preciso observar em especial os seguintes fatores: se o atleta teve ampla oportunidade de se aquecer e se a técnica de levantamento está correta. A determinação do valor de 1 RM deve ser feita de modo gradual, para minimizar os riscos de lesionar o músculo. Músculos ou grupos musculares específicos devem ser exercitados de modo consistente, em dias alternados.13 Assim, a frequência do treinamento de peso deve ser de pelo menos três vezes por semana, mas nunca mais de quatro. Entre os indivíduos que fazem um treinamento de musculação sério, é comum fazer levantamentos todo dia; entretanto, eles exercitam grupos musculares diferentes em dias sucessivos. Por exemplo, a segunda, a quarta e a sexta podem ser usadas para músculos da parte superior do corpo, ao passo que a terça, a quinta e o sábado são usados para a parte inferior.
Treinamento para força muscular versus resistência A resistência muscular é a capacidade de fazer contrações musculares repetidas contra uma carga, por um período prolongado de tempo. A maioria dos especialistas em treinamento de musculação acredita que a força e a resistência muscular estão intimamente relacionadas. 74 Quando uma melhora, a outra tende a melhorar também. Quando estiver fazendo o treinamento de musculação para força, use cargas mais pesadas e menor número de repetições. No entanto, o treinamento da resistência usa cargas relativamente mais leves e um número maior de repetições. O treinamento de resistência deve consistir em três séries de 1O a 15 repetições, usando os mesmos critérios para escolha de peso, progressão e frequência recomendados para o exercício de resistência progressiva.9 Portanto, as sugestões de regimes de treinamento para força e resistência muscular são semelhantes em termos de séries e números de repetições. Quem possui níveis de força elevados também tendem a exibir maior resistência muscular quando se solicita que realizem contrações repetidas contra uma carga.
Exercício isocinético Envolve uma contração muscular em que o comprimento do músculo se altera à medida que a contração se realiza com veloci21 dade constante. Em teoria, o apa- Exercício isocinetico relho oferece uma resistência má- Exe rcício com velocidade xima durante toda a amplitude do do movimento fixa e movimento. A resistência exercida com acomodacão da ' pelo aparelho vai se movimentar resistência. apenas na velocidade predeterminada, seja qual for a força aplicada pelo indivíduo. 1 Portanto, a chave do exerácio isocinético não está na resistência, mas na velocidade com que a resistência pode ser movida. 21 Atualmente, encontra-se disponível comercialmente apenas um aparelho isocinético - o Biodex (Fig. 1.15). Os dispositivos isocinéticos baseiam-se em sistemas de
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que sustente essa teoria. É questionável se a mudança da capacidade de força realmente prejudica o desenvolvimento da capacidade de gerar força contra uma resistência. Na elaboração de um treinamento atlético, os exercícios isocinéticos talvez tenham melhor uso como ferramenta de reabilitação e de diagnóstico do que como dispositivo de condicionamento. 21
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FIGURA 1.15
Durante o exercício isocinético , a veloc idade do movimento é constante seja qual for a força feita pelo atleta .
pressão hidráulica, pneumática ou mecânica para produzir uma velocidade de movimento constante. Os dispositivos isocinéticos são capazes de opor resistência a contraçoes tanto concentr1cas quanto excentr1cas a uma determinada velocidade para exercitar o músculo. A maior desvantagem da unidade isocinética é o seu custo. Essa unidade vem com um computador e uma impressora e é usada principalmente como ferramenta para diagnóstico e reabilitação no tratamento de várias lesões. Os dispositivos isocinéticos são construídos de modo que, seja qual for a quantidade de força aplicada, a resistência só pode ser movida a certa velocidade. A velocidade será a mesma se for aplicada força máxima ou metade dela. Consequentemente, ao fazer um treinamento isocinético, é absolutamente necessário usar a maior força possível (esforço máximo) contra a resistência para que ocorram ganhos de força máximos. Essa necessidade de esforço máximo é um dos principais problemas do programa de treinamento de força isocinético. Todos aqueles que já se envolveram em um programa de treinamento de musculação sabem que há dias em que é difícil encontrar motivação para treinar. Já que o treinamento isocinético não exige um esforço máximo, é fácil "fingir" e completar a sessão de exercícios sem atingir um nível de intensidade elevado. No programa de exercício de resistência progressiva, o indivíduo sabe quanto peso tem de ser levantado e quantas repetições devem ser feitas.49 Portanto, o treinamento isocinético com frequência é mais efetivo na presença de um sistema de parceria, em que o instrutor torna -se um meio de motivação para buscar o esforço máximo. Quando o treinamento isocinético é feito de modo adequado (com esforço máximo), teoricamente é possível que ganhos máximos de força sejam alcançados pelo método de treinamento isocinético em que a velocidade e a força da resistência permanecem iguais em toda a amplitude do movimento. 1 No entanto, não há uma pesquisa conclusiva, com resultados baseados em dados empíricos, -
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Treinamento em circuito Emprega uma série de estações que combinam de modo variado exercícios calistênicos, aeróbios de curta duração, de musculação e de flexibilidade. O treinamento em circuito é usado na maior parte dos cen- Treinamento em tros de condicionamento físico de circuito Estacões ' clubes e clínicas. Os circuitos po- compostas de várias de dem ser planejados a fim de aten- combinacões ' der a diferentes objetivos de trei- exercícios calistênicos, namento. Com o treinamento em aeróbios, de musculação circuito, o indivíduo movimenta- e de flexibilidade . -se rapidamente, passando de uma estação a outra, e realiza o exercício correspondente no período de tempo previsto. O circuito típico consiste em 8 a 12 estações e prevê três repetições do trajeto inteiro. O treinamento em circuito é definitivamente uma técnica efetiva para o desenvolvimento da força e da flexibilidade. Com certeza, se o ritmo for rápido ou o intervalo de tempo entre as estações for curto e a intensidade da carga de trabalho for mantida em um nível elevado, o sistema cardiorespiratório será beneficiado por esse circuito. No entanto, há poucos dados científicos de pesquisas que demonstram que o treinamento em circuito é efetivo para a melhoria da resistência cardiorrespiratória. Ele deve ser, e realmente costuma ser, usado como técnica de desenvolvimento e melhoria da força e da resistência muscular. Exercícios de força calistênicos O exercício calistênico ou livre é um dos meios de desenvolvimento da força de mais fácil acesso. Os exercícios com movimento isotônico podem ser classificados de acordo com a intensidade, levando em conta o uso da gravidade, a anulação da gravidade, a movimentação contra a gravidade ou o uso do corpo ou de uma parte do corpo como resistência contra a gravidade. A maioria dos calistênicos exige que o indivíduo suporte o peso do próprio corpo ou movimente o corpo todo contra a força da gravidade. Flexões no chão (apoio) são um bom exemplo de um vigoroso exercício antigravidade livre. Exercícios similares aos calistênicos são usados no treinamento de força funcional, que será discutido mais adiante. Para que alcance a máxima eficácia, o exercício calistênico isotônico, assim como todos os tipos de exercício, tem de ser realizado de uma forma específica e em toda a amplitude do movimento. Em muitos casos, realizam-se 10 ou mais repetições de cada exercício em cada uma de 2 ou 3 séries. Alguns exercícios livres usam uma fase isométrica ou de manutenção da posição em vez de utilizar a amplitude total do movimento. Exemplos desse tipo de exercício são a extensão das costas e os abdominais. Quando o exercí-
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cio produz a tensão muscular máxima, é mantido por 6 a 1 O segundos, e depois repetido 1 a 3 vezes.
Exercício pliométrico Ê uma técnica que inclui exercícios espeáficos, abrangendo o alongamento rápido de um músculo excentricamente, logo seguido de uma contração concêntrica rápida do mesmo Exercício pliométrico músculo para facilitar e desenvolTipo de exercício que ver um movimento forçado exploaproveita o ciclo alongasivo ao longo de curto período de mento-encurtamento. 2, 2s E . exige . que o sse e f eito t empo. tempo entre as contrações excêntrica e concêntrica seja bem curto. De acordo com a teoria, essa potência extra deve -se ao fato de que o músculo ganha energia potencial. Essa energia dissipa-se com rapidez, por isso a ação deve serrápida. Frequentemente o processo é chamado de ciclo de alongamento - encurtamento e é o mecanismo subjacente ao treinamento pliométrico. Quanto maior for o alongamento imposto ao músculo a partir do seu comprimento de repouso pouco antes da contração concêntrica, maior a resistência que o músculo pode vencer. Os exerácios pliométricos 24 enfatizam a velocidade da fase excêntrica. A velocidade do alongamento é mais importante do que a sua magnitude. Todos os movimentos envolvem ciclos de alongamento e encurtamento. Imagine um atleta do salto em distância que se prepara para transferir a energia para a frente em energia para cima. Quando ele dá o passo final, antes de saltar, a perna que suporta o peso tem de parar o momento para a frente e transferi-lo para outra direção, ou seja, para cima. À medida que isso acontece, o músculo sofre uma contração excêntrica de alongamento para desacelerar o movimento e pré-alonga o músculo. Em seguida, essa energia pré-alongamento é liberada de imediato em uma reação igual e oposta, produzindo, portanto, energia cinética. O sistema neuromuscular tem de reagir rapidamente para produzir a contração de encurtamento concêntrica para evitar a queda e produzir a mudança de direção para cima. Consequentemente, é preciso fazer exercícios funcionais espeáficos para enfatizar essa mudança rápida de direção. Uma vez que os exercícios pliométricos treinam movimentos específicos de um modo biomecanicamente preciso, os músculos, tendões e ligamentos, todos eles, são alongados de modo funcional. Uma vantagem dos exercícios pliométricos está no fato de que eles podem ajudar a desenvolver o contro76 le excêntrico em movimentos dinâmicos. Os exerácios pliométricos envolvem pulos, saltos e saltos em profundidade para os membros inferiores, medidne balis e outros tipos de equipamento de peso para os membros superiores (Fig. 1.16). O salto em profundidade é um exemplo de exerácio pliométrico em que o indivíduo salta a partir de determinada altura e, quando toca o chão, salta de novo imediata e rapidamente.25 Os pliométricos aplicam bastante estresse sobre o sistema musculoesquelético. O aprendizado e a perfeição das habilidades específicas do salto e de outros exerácios pliométricos precisam ser tecnicamente corretos e correspondentes a idade, atividade, 70 desenvolvimento físico e habilidade de cada indivíduo.
Treinamento de força para mulheres O treinamento de força é crítico para mulheres. Nelas, a hipertrofia muscular significativa depende da presença de testosterona. Embora esse seja considerado um hormônio masculino, todas as mulheres possuem alguma testosterona no organismo. Aquelas com níveis mais elevados de testosterona tendem a ter características mais masculinas, como maior quantidade de pelos na face e no corpo, voz mais grossa e potencial para desenvolver um pouco mais de volume muscular. 62 Tanto homens quanto mulheres experimentam rápidos ganhos iniciais de força em função do aumento da eficiência neuromuscular, conforme discutido previamente.92 No entanto, em mulheres, esses ganhos iniciais rápidos tendem a alcançar um platô após 3 a 4 semanas. Durante um programa contínuo de treinamento de força, serão observados aumentos mínimos de força muscular, pois o músculo não vai continuar a se hipertrofiar em grau significativo. Talvez a diferença mais crítica entre homens e mulheres em relação ao desempenho físico seja a proporção entre a força e o peso corporal. A reduzida proporção força/peso corporal em mulheres é resultado de uma porcentagem mais elevada de gordura corporal. Essa proporção pode ser aumentada de modo significativo por meio do treinamento de musculação, com diminuição da gordura corporal, acompanhada do aumento da massa magra. 39
Treinamento de força na pré-puberdade e na adolescência Os princípios do treinamento de resistência discutidos previamente podem ser aplicados a indivíduos mais jovens. Entretanto, surge uma série de questões sociológicas relativas às vantagens e desvantagens do envolvimento de jovens - especialmente na pré-puberdade - em programas de treinamento de força rigorosos. Em uma perspectiva fisiológica, há anos especialistas têm discutido o valor do treinamento de força para indivíduos jovens. Recentemente, vários estudos têm indicado que, se supervisionados de modo adequado, pré-pubescentes e adolescentes podem melhorar a força, a potência, a resistência, o equilíbrio e a propriocepção; podem desenvolver uma imagem corporal positiva, melhorar o desempenho no esporte e prevenir lesões. 5 A criança pré-pubescente pode experimentar ganhos nos níveis de força muscular sem hipertrofia muscular significativa. 38 O fisioterapeuta esportivo responsável pela supervisão do programa de condicionamento de uma jovem atleta certamente vai incorporar algum exercício de resistência. A questão é que a eficácia desses exercícios depende de supervisão cuidadosa, instrução adequada e modificação apropriada da progressão e da intensidade com base na extensão da maturação física do indivíduo. 69 Deve ser incentivado um programa de força funcional, com uso de exercícios calistênicos com peso corporal como resistência.
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• B
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F D
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H G
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FIGURA 1.1 6 Exercícios pli ométricos . A, Arremesso de bola pesada com rotação dos dois braços; B, Arremesso pliom étrico pa ra t rás co m os dois braços e co m rotação ; C, Agac hamento co m bola pesada, seguido de extensão até a posição de pé; D, Saltos co m agacha m ento; E, La nçame nto de bo la pesada sob re a cabeça; F, Sal to pa ra frente a pa rtir da posição de agachame nto, com bola pesada ; G, Rotações em pé, com bola pesada; H, Sa ltos laterais sob re um obstáculo co m as pe rn as u nidas; 1, Sal to em profu ndidade segu ido de salto vertica l; J, Salto de longa duração co m as pernas unidas; K, Três saltos sobre barreiras.
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A relacão entre forca e flexibilidade • • Com frequência se diz que o treinamento de força tem efeito negativo sobre a flexibilidade. 79 Costumamos pensar, por exemplo, que indivíduos com músculos extremamente desenvolvidos perdem muito da capacidade de se movimentar livremente, em toda a amplitude dos movimentos. Às vezes a pessoa realmente desenvolve tanto o volume muscular que o tamanho físico do músculo impede a amplitude normal dos movimentos. Certamente, se o treinamento de força for feito de modo inadequado, pode prejudicar o movimento, mas, se ele for feito da maneira correta, em toda a extensão do movimento, não prejudicará a flexibilidade. Um treinamento de força adequado provavelmente vai melhorar a flexibilidade dinâmica e, se combinado com um rigoroso programa de alongamento, poderá incrementar bastante os movimentos coordenados e vigorosos, que são essenciais para o sucesso em muitas atividades atléticas. Em todos os casos, o programa de treinamento de força deve ser acompanhado de um sólido programa de flexibilidade.
PARA MELHORAR E MANTER A FLEXIBILIDADE Flexibilidade é a habilidade de movimentar uma articulação ou séries de articulações de forma suave e fácil, em toda a amplitude do movimento. 4 A flexibilidade pode ser discutida em relação ao movimento que envolve uma articulação, como é o caso do joelho, ou uma série de articulações, como é o caso das articulações da coluna vertebral, que devem se movimentar todas juntas para permitir uma suave inclinação ou rotação do tronco.
A importância da flexibilidade Há bastante tempo a manutenção da amplitude do movimento, sem restrições, tem sido reconhecida como essencial para uma vida cotidiana normal. A falta de flexibilidade pode criar também padrões de movimentos estranhos e descoordenados, resultantes da perda no controle neuromuscular.16Na maioria dos indivíduos, as atividades funcionais exigem quantidades relativamente "normais" de flexibilidade. No entanto, algumas atividades esportivas, como ginástica, balé, mergulho e caratê, exigem maior flexibilidade a fim de se alcançar melhor desempenho (Fig. 1.17). 6 Assim, embora a flexibilidade seja vista como essencial para melhorar o desempenho em atividades físicas, o resultado da revisão de informações baseadas em dados científicos divulgadas na literatura voltada para a relação entre a flexibilidade e a melhoria do desempenho é, na melhor das hipóteses, conflitante e inconclusivo. 88 Enquanto muitos estudos feitos ao longo de anos têm sugerido que o alongamento melhora o desempenho, 18' 50 71 , • ' vanos estudos recentes reve1am que o a1ongamento provoca redução dos parâmetros de desempenho, como de força, resistência, potência, senso de posicionamento - 12, 29, 37, 51, 64, 73, 81, 84, 93 d as arti.cu1açoes e t empos d e reaçao. O mesmo pode ser dito se examinarmos a relação entre
Uma boa flexib il idade é essencial para o sucesso no desempenho em mu itas atividades esportivas.
FIGURA 1.17
a flexibilidade e a incidência de lesões. Se, por um lado, é geralmente aceita a afirmação de que uma boa flexibilidade reduz a probabilidade de lesões, por outro não há uma verdadeira relação causa-efeito estabelecida clara• 7 8 23 71 93 mente na literatura. ' ' ' '
Fatores que limitam a flexibilidade Uma série de fatores limitam a capacidade da articulação de mover-se em toda a amplitude do movimento, sem restrições. A estrutura óssea pode restringir o ponto extremo da extensão. Em um cotovelo fraturado ao longo da articulação, pode haver depósito excessivo de cálcio no espaço articular, fazendo a articulação perder a capacidade de se estender completamente. Em muitos casos, porém, as proeminências ósseas impedem movimentos nos pontos extremos normais da extensão. O excesso de gordura também pode limitar a capacidade de utilização de toda a amplitude do movimento. Pode ser que um atleta com grande quantidade de gordura no abdome tenha muitas restrições na flexão do tronco no momento de se inclinar para a frente e tocar os pés. A gordura pode agir como uma cunha entre duas alavancas de braço, restringindo o movimento em qualquer local onde se encontre. A pele também pode ser responsável pela limitação do movimento. Se o atleta tem, por exemplo, algum tipo de lesão ou cirurgia envolvendo uma incisão rompida ou uma laceração da pele, em particular sobre uma articulação, nesse local vai aparecer um tecido cicatricial inelástico. Esse tecido não é capaz de se esticar no movimento articular. Os músculos e seus tendões, junto com as bainhas das fácias que os envolvem, são com mais frequência os responsáveis por limitações na amplitude do movimento. Quem faz exercícios de alongamento para melhorar a flexibilidade em determinada articulação está tentando aproveitar as propriedades altamente elásticas do músculo. Ao longo do tempo, é possível aumentar a elasticidade ou o alongamento máximo de determinado músculo. 77
Fisioterapia na Prática Esportiva
FIGURA 1.18 A movimen tacão articular excessiva, ou hi, permobilidade, pode predispor o ind ivíduo a lesões .
Indivíduos que possuem boa extensão de movimento em certa articulação tendem a ter músculos altamente elásticos e flexíveis. O tecido conjuntivo que cerca a articulação, assim como os ligamentos na cápsula articular, podem estar sujeitos a contraturas. Os ligamentos e as cápsulas articulares possuem certa elasticidade; no entanto, se a articulação for imobilizada por determinado período de tempo, essas estruturas tenderão a perder um pouco da elasticidade e a encurtar. Essa condição é observada mais comumente após reparos cirúrgicos de articulações instáveis, mas também pode resultar de longos períodos de inatividade. A rigidez do tecido neural por compressão aguda, microtrauma crônico por repetição, desequilíbrios musculares, disfunção articular ou má postura pode resultar em irritação, inflamação e dor. A dor faz com que o músculo se resguarde a fim de proteger estruturas neurais inflamadas e irritadas, e isso altera os padrões normais de movimento. Ao longo do tempo, ocorre fibrose neural, diminuindo a elasticidade do tecido neural e impedindo o movimento normal dos tecidos circundantes. Também é possível que um indivíduo tenha ligamentos e cápsulas articulares relativamente afrouxados. Em geral, dizemos que esses indivíduos têm hipermobilidade. Um exemplo de hipermobilidade é um cotovelo ou joelho que se estende além de 180 graus (Fig. 1.18). Com frequência, a instabilidade associada à hipermobilidade gera problemas sérios nos movimentos, por exemplo, contraturas em ligamentos ou cápsulas. A elasticidade de contraturas de pele causadas por cicatrizações, ligamentos, cápsulas articulares e unidades musculotendinosas pode se desenvolver em vários graus ao longo do tempo, por meio do alongamento. Com exceção de estrutura óssea, idade e gênero, todos os outros fatores que limitam a flexibilidade também podem ser alterados a fim de aumentar a amplitude do movimento articular.
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do joelho, ao passo que a contração dos isquiotibiais, na parte de trás da coxa, produz a flexão do joelho. Para realizar a extensão do joelho, o grupo quadríceps se contrai, enquanto os isquiotibiais relaxam e se alongam. O músculo que se contrai para produzir um movimento - nesse exemplo, é o quadríceps - chama-se agonista. Aquele que se alonga em resposta à contração do agonista é chamado de antagonista. Na extensão do joelho, o músculo antagonista é o grupo dos isquiotibiais. É neces- Agonista Músculo que sário certo grau de equihbrio en- se contra i para gerar o tre os grupos musculares agonis- movimento. tas e antagonistas para produzir Antagonista Músculo movimentos normais e suaves e que está sendo para reduzir a probabilidade de alongado. estiramento causado por desequi59 líbrio muscular.
Amplitude de movimento ativa e passiva A amplitude de movimento ativa, também chamada de flexibilidade dinâmica, é o grau de movimentação da articu lação em resposta à contração muscular, comumente ao longo do ponto médio da amplitude do movimento. A flexibilidade dinâmica não é necessariamente um bom indicador de rigidez ou de frouxidão da articulação, pois trata da capacidade de movimentar a articulação com efi80 ciencia, com pouca res1stencia ao moVImento. A amplitude de movimento passiva, às vezes chamada de flexibilidade estática, é o grau de movimentação passiva até os extremos da amplitude do movimento. Nenhuma contração muscular está envolvida na movimentação articular em sua amplitude passiva. Quando se contrai ativamente, o músculo produz um movimento articular ao longo de uma amplitude específica. No entanto, se for aplicada uma pressão passiva a uma extremidade, o músculo será capaz de se mover ainda mais, dentro da amplitude possível. Em atividades esportivas, é essencial que os membros sejam capazes de se mover em toda a amplitude do movimento, sem restrições. Se um corredor de barreiras, por exemplo, não conseguir estender completamente a articulação do joelho em uma passada normal, ele ficará em considerável desvantagem, pois o comprimento da passada e, portanto, a velocidade, sofrerão significativa redução. A amplitude de movimento passiva é importante para prevenir lesões. Em muitas situações esportivas, o músculo é forçado a se alongar além dos limites normais ativos. Se o músculo não tiver elasticidade suficiente para compensar esse alongamento adicional, provavelmente a unidade musculotendínea sofrerá uma lesão. • A
e
•
A
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Músculos agonistas versus antagonistas Para compreender a flexibilidade, é preciso saber a definição dos termos agonista e antagonista. A maior parte das articulações do corpo é capaz de fazer mais de um movimento. A articulação do joelho, por exemplo, pode realizar flexão e extensão. A contração do grupo muscular quadríceps, na parte da frente da coxa, faz a extensão
Mecanismos para melhorar a flexibilidade Há muitos anos, a eficácia do alongamento na melhoria da amplitude do movimento tem sido teoricamente atribuída a fenômenos neurofisiológicos que envolvem o reflexo de estiramento. 22 No entanto, um estudo mais recente, que revisou exaustivamente a literatura existen-
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William E. Prentice Seção transversal da medula espinal Dorsal rno
1+-
Nervo do fuso muscular
Nervo do órgão tendinoso de Golgi
'
'.
Ventral
Causa relaxamento reflexo
. ..
'
•
~-
Causa contração reflexa
Fuso muscular ......i-t ,-
-+--
Órgão tendinoso de Golgi
FIGURA 1.19
Ref lexo de esti ramento. O fu so mu scular produz uma res istência reflexa ao alongamento , e o órgão t endinoso de Go lgi provoca um relaxamen to reflexo do múscu lo em res posta ao alongamento .
te, sugeriu que melhorias na amplitude do movimento resultantes do alongamento devem ser explicadas por outros mecanismos, e não pelo reflexo de estiramento. 23 Estudos revisados indicam que alterações na capacidade de tolerar o estiramento e/ ou propriedades viscoelásticas do músculo alongado são mecanismos possíveis.
Base neurofisiológica do alongamento Todos os músculos do corpo contêm vários tipos de mecanorreceptores que, quando estimulados, informam ao sistema nervoso central o que está acontecendo no músculo. Dois deles são importantes no reflexo de estiramento: o fuso muscular e o órgão tendinoso de Golgi (Fig. 1.19). Esses dois tipos de receptores são sensíveis a mudanças no comprimento muscular. Os órgãos tendinosos de Golgi também são afetados por mudanças na tensão muscular. Quando um músculo é alongado, tanto os fusos musculares quanto os órgãos tendinosos de Golgi enviam imediatamente uma descarga de impulsos sensoriais à medula espinal. Inicialmente, os impulsos originários dos fusos musculares informam ao sistema nervoso central que o músculo está sendo alongado. Então os impulsos retornam do músculo para a medula espinal, fazendo com que o músculo se contraia de modo reflexo, resistindo ao alongamento. 63 Os órgãos tendinosos de Golgi respondem à
mudança de comprimento e ao aumento da tensão enviando impulsos sensoriais à medula espinal. Quando o alongamento muscular prolonga -se por longo período de tempo (pelo menos 6 s), os impulsos dos órgãos tendinosos de Golgi começam a ignorar os impulsos dos fusos. Diferentemente dos sinais do fuso, os impulsos dos órgãos tendinosos geram um relaxamento reflexo do músculo antagonista. Esse relaxamento reflexo funciona como um mecanismo de proteção, que permite ao músculo se alongar por meio do relaxamento sem exceder os limites da extensão, o que poderia danificar as fibras musculares. 10 Esse rela- Inibição autogênica xamento do antagonista durante Relaxamento do músculo antagon ista as contrações é chamado de ini- durante contracões. bição autogênica. · Em qualquer grupo muscular sinérgico, a contração do agonista causa um relaxamento reflexo do músculo antagonista, permitindo que ele se alongue e protegendo-o de lesões. Esse fenômeno é chamado de inibição recíproca (Fig. 1.20). 82
Os efeitos do alongamento sobre as propriedades físicas e mecânicas do músculo Os mecanismos neurofisiológicos da inibição autogênica e também da recíproca resultam em relaxamento reflexo com subsequente
Fisioterapia na Prática Esportiva
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Dorsal
o +
Anterior Quadríceps
Ventral
lsquiotibiais Posterior
FIGURA 1.20
Inibição recíproca. A co ntração do ago nista prod uz relaxamento do an tago ni sta.
aumento do comprimento do músculo. Portanto, as propriedades mecânicas do músculo que permitem fisicamente a ocorrência do alongamento são ditadas por meio da entrada neural. Tanto o músculo quanto o tendão são compostos, em grande parte, de colágeno não contrátil e fibras de elastina. O colágeno possibilita ao tecido resistir a forças mecânicas e deformação, enquanto a elastina compõe tecidos altamente elásticos, que ajudam na recuperação após - 86 uma de f ormaçao. Diferentemente do tendão, o músculo também tem componentes contráteis ativos - os miofilamentos de actina e miosina. Em conjunto, os elementos contráteis e os não contráteis determinam a capacidade do músculo de se deformar e de se recuperar após uma deformação. 56 Tanto os componentes contráteis quanto os não contráteis parecem resistir à deformação quando o músculo se alonga ou aumenta de comprimento. A porcentagem da contribuição de cada um deles para a resistência à deformação vai depender do grau e da velocidade de alongamento ou de deformação do músculo. Os elementos não contráteis são resistentes, principalmente, ao grau de aumento do comprimento, ao passo que os elementos contráteis limitam a deformação em alta velocidade. Quanto maior o alongamento, maior será a contribuição dos componentes não contráteis. 86 O aumento do comprimento do músculo por meio do alongamento permite mudanças viscoelásticas e plásticas nas fibras de colágeno e elastina. As mudanças viscoelásticas que permitem a deformação lenta com recuperação imperfeita não são permanentes. As mudanças plásticas, no entanto, embora difíceis de serem obtidas, resultam em mudança residual ou permanente no comprimento devido à deformação criada por longos períodos de alongamento.
Quanto maior a velocidade da deformação, maior o risco de exceder a capacidade do tecido de suportar mu56 danças viscoelásticas e plásticas.
Técnicas de alongamento A manutenção da amplitude integral do movimento, sem restrições, há muito tem sido reconhecida como crítica para a prevenção de lesões e como componente essencial de programas de condicionamento. 8 0 objetivo de um programa de condicionamento efetivo deve ser melhorar a amplitude de movimento de dada articulação, alterando a capacidade de extensão das estruturas neuromusculoesqueléticas que produzem o movimento nessa ar. l açao. - 33' 4 1 Exerc1cros , . que a longuem essas estruturas t1cu neuromusculoesqueléticas durante vários meses seguidos aumentarão a amplitude de movimento possível na arti79 culação trabalhada.
Alongamento balístico Envolve um movimento de balanceio, em que contrações repetidas do músculo agonista são usadas para produzir alongamentos rápidos do múscu- Alongamento balístico lo antagonista. A técnica de alon - Antiga técn ica de gamento balístico, embora apa- alongamento que usa rentemente efetiva na melhoria movimentos repetidos da amplitude do movimento, era de balanceio. criticada no passado porque o aumento na amplitude do movimento é alcançado por meio de uma série de empurrões ou puxões que atuam sobre o tecido muscular resistente. 4 Havia a preocupação de que, se as forças geradas pelos empurrões fossem maiores do que a capacidade de extensão dos tecidos, poderiam ocorrer lesões musculares.
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William E. Prentice
Alongamento dinâmico Certamente, contrações sucessivas e forçadas do músculo agonista, que resultam em alongamento do antagonisUm trabalhador da constru ta, podem causar dor musção civil tem uma história de cular. Por exemplo, chutar múltiplos estiramentos dos iscom força uma bola de fuquiotibiais, geralmente ao ertebol 50 vezes pode resultar guer e carregar vigas de maem dor muscular nos isdeira pesadas. Ele está muito preocupado, com medo de quiotibiais (músculo antalesionar mais uma vez os isgonista), em resultado da quiotibiais. Então pergunta contração excêntrica desses ao fisioterapeuta esportivo músculos para controlar o responsável pela supervisão movimento dinâmico do do programa de recuperação quadríceps (agonista). O para retomo ao trabalho o que deve fazer para minimialongamento controlado zar os riscos de lesão. não costuma causar dor 63 muscular. Essa é a dife? Que recomendações o firença entre o alongamento sioterapeuta deve fazer? balístico e o dinâmico. Na verdade, entre a população atlética, o alongamento dinâmico tem se tornado a principal opção de técnica de alongamento.Argumenta-se que os exercícios de alongamento dinâmico estão mais proximamenAlongamento te relacionados ao tipo de atividadinâmico de em que os atletas se envolvem Alongamentos e podem ser considerados mais contro lados, realizados , . . 31 63 p . unc1ona1s. ' or isso os exeraf antes do início da cios de alongamento dinâmico atividade. têm sido recomendados rotineiramente a atletas antes do início da atividade (Fig. 1.21 A). Alongamento estático Técnica de alongamento efetiva e amplamente usada. Envolve o alongamento passivo de determinado músculo antagonista, colocando-o em alongaAlongamento mento máximo e mantendo-o estático Alongamento nessa posição por um tempo propassivo de um múscu lo antagonista, colocando-o longado (Fig. 1.21 B). Recomenem alongamento dações a respeito do tempo ademáximo e mantendo-o quado de manutenção dessa . nessa pos1çao. posição alongada variam muito, de 3 a 60 segundos. 44 Dados recentes indicam que o tempo ideal pode ser de 30 segundos. O alongamento estático de cada músculo deve ser repetido 3 a 4 vezes. 10 Muitas pesquisas têm sido feitas comparando as técnicas dos alongamentos balístico e estático para melhoria da flexibilidade. Tem sido demonstrado que ambos são efetivos para o aumento da flexibilidade e que não há diferença significativa entre eles. No entanto, o alongamento estático envolve menos risco de exceder os limites da capacidade de extensão das articulações envolvidas, visto que é mais controlado. O alongamento balístico pode causar dor muscular, ao passo que o estático geralmente não o faz e é comumente usado na reabilitação de lesões 4 em músculos doloridos ou estirados. É evidente que o alongamento estático é uma técnica muito mais segura, em especial para indivíduos
sedentários ou fora de forma. No entanto, muitas atividades físicas envolvem movimentos dinâmicos. Por isso, o aquecimento para esse tipo de atividade deve ser iniciado com um alongamento estático, seguido do alongamento balístico e dinâmico, que se assemelha mais à atividade dinâmica.
Técnicas de alongamento FNP As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) foram usadas pela primeira vez por fisioterapeutas para tratar pacientes com vários tipos de paralisia neuromuscular. 75 Mais re- Facilitação centemente, passaram a ser usa- neuromuscular das como técnica de alongamento proprioceptiva [FNP) Técnicas de para melhorar a flexibilidade. alongamento que Uma série de técnicas FNP envo lvem combinacões diferentes tem sido usada atual- de contracões e ' ' mente em alongamentos, in- alongamentos cluindo a manter-relaxar com alternados. reversão lenta, contrair-relaxar e manter-relaxar. Todas envolvem algum tipo de combinação de contrações e relaxamentos alternados dos dois músculos, do agonista e do antagonista. Todas as três técnicas usam uma fase em que se empurra ativamente a parte do corpo por 1O segundos, depois uma outra fase de relaxamento passivo de 1O segundos, tudo isso repetido três vezes por um total de 60 segundos. Tomando como exemplo a técnica de alongamento dos isquiotibiais (Fig. 1.21 C), a técnica manter-relaxar com reversão lenta seria a seguinte: 7 5 • O paciente fica deitado na posição supino, com o joelho estendido e o tornozelo flexionado em 90 graus. O fisioterapeuta esportivo flexiona passivamente a articulação do quadril do paciente até causar um leve desconforto no músculo. • Nesse ponto, o paciente começa a empurrar ativa mente a parte do corpo contra a resistência do fisiote rapeuta, contraindo o músculo isquiotibial. • Depois desse empurrão ativo por 10 segundos, os músculos isquiotibiais são relaxados, e o quadríceps agonista é ativamente contraído, enquanto o fisio terapeuta esportivo aplica uma pressão passiva para alongar mais os isquiotibiais antagonistas. Essa ação deve mover a perna de modo a provocar a flexão da articulação do quadril. • A fase de relaxamento dura 1 O segundos, após os quais o paciente de novo empurra ativamente aquela parte do corpo contra a resistência do fisioterapeuta esportivo, a partir da nova posição de maior flexão do quadril. • Essa sequência empurrar-relaxar é repetida pelo me " vezes. nos tres As técnicas de contrair-relaxar e manter-relaxar são variações do método manter-relaxar com reversão lenta. No método contrair-relaxar, os isquiotibiais são contraídos isotonicamente, de modo que a perna realmente se movimente na direção do chão durante a fase em que é
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D
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E
FIGURA 1.21 Técn icas de alongamento: A, Alongamento dinâmico pa ra os flexões e extensores do quad ril; B, Alo nga m ento estático pa ra os extensores do joe lho; C, Técnicas FNP ma nter -relaxar com reve rsão lenta para os isquiotibiais; D, Alo ngamento do nervo ciáti co com flexão da col una; E, Alongamen to miofascial para os isq uiotibiais.
empurrada. O método manter-relaxar envolve uma contração isométrica dos isquiotibiais contra uma resistência imóvel durante a fase em que se empurra a perna. Na fase de relaxamento, ambas as técnicas envolvem o relaxamento dos isquiotibiais e dos quadríceps, enquanto os isquiotibiais são alongados passivamente. A mesma técnica FNP básica pode ser usada para alongar qualquer músculo do corpo. Talvez seja melhor aplicar as técnicas de alongamento FNP com um instrutor, embora também seja possível usá-las junto a uma parede, que servirá de resistência (veja o Cap. 13). 75
Comparação das técnicas Embora já tenha sido demonstrado que todas as quatro técnicas de alongamento melhoram a flexibilidade, ainda há considerável debate para estabelecer qual delas produz maiores aumentos na amplitude de movimento. No passado, a técnica balística não era recomendada por causa do risco potencial de dor muscular. No entanto, a maioria das atividades esportivas são dinâmicas por natureza (p. ex., chutar, correr) e usam o reflexo de estiramento para incrementar o desempenho. 31 Em indivíduos altamente treinados, é improvável que o alongamento dinâmico resulte em dor muscular. Ê provável que o alongamento estático seja a técnica mais amplamente usada. Ê simples e não depende de um instrutor. Ao longo do tempo, pode-se alcançar a amplitude
integral do movimento, sem restrições, por meio do alon• 35 83 gamento estatico. ' As técnicas de alongamento FNP podem produzir aumentos impressionantes na amplitude do movimento durante a sessão de alongamento. Estudos que comparam o alongamento estático e o FNP sugerem que esse último pode produzir melhores resultados em termos de flexibilidade ao longo de um período de treinamento prolongado. 44' 75 A principal desvantagem da FNP é a exigência de um instrutor para o alongamento, embora ele possa ser um fator de motivação. O Foco 1.4: "Orientações e precauções relativas ao alongamento" faz recomendações para várias técnicas de alongamento. ~
Alongamento das estruturas neurais O fisioterapeuta esportivo deve ser capaz de distinguir a rigidez na unidade musculotendínea da tensão neural anormal. Quando o indivíduo faz movimentos ativos ou passivos em vários planos, cria-se uma tensão nas estruturas neurais que exacerba a dor, limita a amplitude do movimento e aumenta os sintomas neurais irradiados, incluindo dormência e formigamento. A posição de alongamento com a coluna flexionada, por exemplo, é usada para detectar aumento de tensão no nervo/raiz do nervo ciático, e o alongamento deve ser feito para ajudar a aliviar a tensão (Fig. 1.21 D).
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William E. Prentice
FOCO 1.,
FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO RECONDICIONAMENTO
Orientações e precauções relativas ao alongamento As orientações e precauções a seguir devem ser incorporadas a programas de alongamento consistentes: • Fazer o aquecimento com uma corrida leve ou caminhada rápida antes do alongamento vigoroso. • Para aumentar a flexibilidade, o músculo deve ser alongado dentro dos limites de tolerância da dor e das limitações de restabelecimento dos tecidos, a fim de se obter uma amplitude funcional e normal do movimento. • Alongar apenas até o ponto em que o indivíduo sente rigidez, resistência ou algum desconforto. O alongamento não deve ser doloroso. • Aumentar a amplitude do movimento de acordo com a especificidade da articulação trabalhada. • Tomar cuidado ao alongar músculos que envolvem articulações doloridas. A dor indica que algo está errado; ela não deve ser ignorada. • Evitar alongar demais, além dos limites da capacidade de extensão, os ligamentos e as cápsulas que envolvem articulações.
Alongamento da fáscia Rigidez na fáscia, tecido conjuntivo que envolve a unidade musculotendínea, pode limitar significativamente o movimento. Danos à fáscia devido a lesão, doença ou inflamação geram dor e restrição do movimento. Portanto, pode ser necessário suprimir a rigidez na área da lesão. O alongamento da fáscia enrijecida pode ser feito manualmente ou com a ajuda de um rolo de espuma firme (Fig. 1.21 E). A liberação miofascial como técnica de tratamento é discutida em detalhes no Capítulo 13.
• Tomar cuidado ao alongar a parte inferior das costas e o pescoço. Exercícios que comprimem as vértebras e os discos podem causar danos. • Alongar-se sentado, e não em pé, reduz o estresse na parte inferior das costas e diminui os riscos de lesão nessa . regiao. • Alongar os músculos que estão rígidos e inflexíveis. • Continuar respirando durante o alongamento. Não prender a respiração. • As técnicas estáticas, dinâmicas e FNP são as mais recomendadas para indivíduos que desejam melhorar a amplitude do movimento. • O alongamento balístico deve ser feito apenas por pessoas flexíveis ou por quem já está acostumado com o alongamento e após o alongamento estático. • O alongamento deve ser feito pelo menos três vezes por semana para que se observem melhorias mínimas. Cinco ou seis vezes por semana é a frequência recomendada para a obtenção de resultados máximos.
-
em uma sequência de movimentos cuidadosamente realizados, sendo que alguns deles devem ser realizados com equipamentos especiais (Figs 1.2 2 e 1.2 3). Cada exercício foi elaborado para alongar e fortalecer os músculos envolvidos. Há um padrão específico de respiração para cada exercício, a fim de ajudar a direcionar a energia para as áreas que estão sendo trabalhadas,
Técnicas de alongamento alternativas O método Pilates de alongamento O Pilates é uma abordagem diferente de alongamento para melhoria da flexibilidade. Esse método tem se tornado extremamente popular e tem sido amplamente usado por personal trainers especializados em condicionamento físico e fisioterapeutas. O Pilates é uma técnica de exercícios desenvolvida pelo alemão Joseph Pilates, que abriu a primeira academia de Pilates nos Estados Unidos antes da Segunda Guerra Mundial. O método é um programa de condicionamento que melhora o controle muscular, a flexibilidade, a coordenação, a força e o tônus. Os princípios básicos desses exercícios envolvem tornar as pessoas mais conscientes do alinhamento do próprio corpo e da própria respiração, além de aumentar a eficiência do movimento. 72 Diferentemente de outros programas, o método Pilates não exige a repetição de exercícios; em vez disso, consiste
B
e
FIGURA 1.22 Técnicas de Pilates com uso de equ ipamento: A, Reformer; B, Cadeira Wunda; C, Anel mág ico.
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Início
Final
B
Início
Final
Início
Final
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FIGURA 1.23
Exercícios de Pilates no chão: A, Extensões alternadas do braco ' e da perna oposta; B, Flexão co m apoio lateral; C, Tesoura de pe r nas alternadas .
enquanto se relaxa o resto do corpo. O método Pilates trabalha muitos dos músculos mais profundos conjuntamente, melhorando a coordenação e o equihbrio para obter um movimento eficiente e gracioso. Em vez da busca do ideal do corpo perfeito, o objetivo é que o praticamente desenvolva uma autoimagem saudável por meio de melhor postura, coordenação adequada e flexibilidade desenvolvida. Esse método concentra-se na correção do alinhamento do corpo, no alongamento de todos os músculos como um todo equilibrado e no desenvolvimento da resistência e da força sem submeter os pulmões nem o 72 coração ao estresse. Os instrutores de Pilates acreditam que problemas como lesões no tecido mole podem causar má postura, o que, por sua vez, pode levar a dores e desconforto. Os exerácios de Pilates objetivam corrigir isso. Normalmente, no início, o instrutor de Pilates trabalha individualmente com o praticante na primeira sessão. Ele avalia a condição física do cliente, investiga possíveis problemas e faz perguntas sobre o estilo de vida. Em seguida, o cliente é apresentado a uma série de exercícios que trabalham articulações e músculos em toda a amplitude do movimento apropriada às suas necessidades. A aula em uma academia de Pilates envolve o trabalho com equipamentos especialmente fabricados, que utilizam, em essên-
eia, uma resistência contra molas tensionadas para isolar e desenvolver grupos musculares espeáficos. As aulas de trabalho sobre o colchonete (MAT PILATES) abrangem um repertório de exerácios, todos no chão. Esse tipo de aula tem se tornado muito popular em clubes e acade mias de ginásticas e, com frequência, é comparada com outras formas de condicionamento do corpo. Na verdade, os exerácios de Pilates no solo costumam ser menos extenuantes do que os de outras aulas de condicionamento.
Ioga A ioga surgiu na índia, cerca de 6 mil anos atrás. A sua filosofia básica consiste em que a maior parte das doenças está relacionada a atitudes mentais ruins e postu ras e dietas inadequadas. Os praticantes de ioga defendem que o estresse pode ser reduzido por meio da combinação de abordagens mentais e físicas. A ioga pode ajudar o indivíduo a lidar com comportamentos e condições induzidas pelo estresse, como excesso de alimentação, hipertensão e uso do tabaco. Acredita-se que os aspectos meditativos da ioga ajudam a aliviar doenças psicossomáticas. O objetivo é unir corpo e mente para reduzir o estresse. O Dr. Chandra Patel, por exemplo, um especialista em ioga, descobriu que os adeptos dessa prática conseguem reduzir a pressão sanguínea indefinidamente, enquanto continuam
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B
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J
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FIGURA 1.24
Posições da ioga: A, A rvore; B, Tr iâng ulo; C, Dança r ino; D, Cadeira; E, Braço estendido, seg ura ndo a ponta do dedo do pé; F, Grande montanha; G, Lótus; H, Cobra; 1, Cachorro ol hando para baixo ; J, Agac hamento estático; K, Pom bo; L, Cr iança; M, Avanco com to rcão ; N, Gato . '
'
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FIGURA 1.25
Pode - se usa r um goniômetro para medir os ângulos da art iculação e a amplitude do movime nto. A, Goniômetro universal; B, lnclinôm etro.
praticando. A ioga consiste em várias posturas corporais e exerácios respiratórios. A hatha ioga usa uma série de posições, pelas quais o praticante passa à medida que progride; elas variam desde posturas mais simples até as mais complexas (Fig. 1.24).78 As várias posições destinam-se a aumentar a mobilidade e a flexibilidade. No entanto, os praticantes precisam ter cuidado ao fazer as posições da ioga. Algumas podem ser perigosas, em particular para quem nao tem expenenaa com a tecrnca. A respiração lenta, profunda e diafragmática é parte importante da ioga. Muitas pessoas respiram superficialmente; entretanto, a respiração profunda, com expansão completa do peito ao inalar, ajuda a diminuir a pressão sanguínea e a frequência cardíaca.78 A respiração profunda tem efeito calmante sobre o corpo e aumenta a produção de endorfinas. -
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Medição da amplitude de movimento A medição precisa da amplitude de movimento articular exige certa prática do clínico. Inúmeros dispositivos têm sido desenvolvidos para acomodar as variações de tamanho das articulações e a complexidade dos movimentos articulares que envolvem mais de uma articulação. 4 5 Desses dispositivos, o mais simples e mais amplamente usado é o goniômetro (Fig. 1.25 A) . O goniômetro é um protrátil grande, com marcas de medidas em graus. Alinhando os dois braços paralelamente ao eixo longitudinal dos dois seguimentos envolvidos no movimento de uma articulação espeáfica, é possível obter medidas relativamente precisas da sua amplitude. O goniômetro tem sido usado em ambientes de reabilitação, onde é essencial a avaliação da melhoria da flexibilidade com propósitos de modificação de programas de reabilitação pós-lesão. 82 Algumas clínicas usam um inclinômetro em vez do goniômetro. O inclinômetro é um instrumento de medição mais preciso, de elevada confiabilidade, frequentemente usado em ambientes de pesquisa. Ele tem preço acessível e pode ser usado com facilidade para medir com precisão a amplitude do movimento de todas as articulações do corpo, tanto em movimentos complexos da coluna quan-
to em movimentos mais simples de articulações grandes das extremidades e de articulações pequenas dos dedos do pé ou da mão (Fig. 1.25 B).82
, AVALIACAO DAAPTIDAO FISICA •
O teste de aptidão física fornece ao fisioterapeuta esporti-
vo ou ao preparador físico informações sobre a efetividade do programa de condicionamento para o indivíduo em questão. Esse teste pode ser feito no formato pré-teste/ pós-teste para determinar melhorias significativas a partir de uma medida tomada como linha de base. Pode ser usado para avaliar flexibilidade, força muscular, resistência, potência, resistência cardiorespiratória, velocidade, equilíbrio ou agilidade, dependendo dos objetivos estabelecidos no programa de treinamento e condicionamento. Uma série de testes pode ser usada para avaliar esses parâmetros. O Foco 1.5: "Teste de aptidão física" relaciona vários testes que podem ser aplicados e também referências com recomendação de leituras sobre outros procedimentos espeáficos e orientações para avaliações mais aprofundadas.
A PERIODIZACAO DO CONDICIONAMENTO •
Atletas conscientes não se envolvem mais apenas no condicionamento pré-temporada e na competição durante a temporada. O condicionamento esportivo é um empreendimento que dura o ano inteiro. A periodização é uma abordagem de condicionamento que cuida do pico do desempenho, ao mesmo tempo em que reduz lesões e excesso de treinamento do atleta por meio de um programa de condicionamento com duração contínua, ao longo das temporadas. 85 A periodização leva em conta que os atletas têm necessidades diferentes de condicionamento durante as diferentes temporadas e modifica o programa de acordo com as necessidades individuais (Tab . 1.3). 28
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FOCO 1.5 FOCO NA AVALIACAO E NO ,• DIAGNOSTICO
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Teste de aptidão física Força, potência e resistência muscular Testes de urna repetição máxima Flexões cronometradas Abdominais cronometrados Flexões em barra horizontal fixa Flexões em barras paralelas Suspensão com braços flexionados Pulo vertical Flexibilidade Teste de flexão do tronco sentado, segurando a ponta dos , pes Teste de extensão do tronco Teste de levantamento do ombro Resistência cardiorrespiratória Teste de Cooper de 12 min de caminhada/corrida Corrida de 2, 1 km Teste de caminhada de Harvard Velocidade Tiro de 6 s Tiro de 0,9-5,4 km Agilidade Teste T Step lateral Edgren Teste de agilidade SEMO Equilíbrio Teste da Parda da Cegonha Referências de testes de aptidão física Baumgartner T; Jackon A: Measurement for evaluation in physical education and exerdse sdence. Dubuque, IA, 1999, WCB/McGraw-Hill. Prentice, W: Fitness and wellness for life, ed 6. Dubuque, IA, 1999, WCB/McGraw-Hill. Semenick D: Testing procedures and protocols. ln Baechle T, editor: Essentials of strength training and conditioning, Champaign, IL, 1994, Human Kinetics.
Macrociclo A periodização organiza o programa de condicionamento em ciclos. O período de treinamento completo, que pode ser de um ano no caso de esO condicionamento esportivo portes sazonais ou geralmente abrange três períodos: de quatro para atlea pré-temporada, a temporada e o tas olímpicos, é período fora de temporada. chamado macrociclo.
Em esportes sazonais, o macrociclo pode ser dividido em pré-temporada, temporada e fora da temporada. Ao longo de todo o macrociclo, a intensidade, o volume e a especificidade do condicionamento são alterados, de modo que o atleta possa alcançar o pico do nível de condicionamento físico no momento da competição. À medida que a competição se aproxima, as sessões de condicionamento mudam de modo gradual e progressivo, passando de atividades de grande volume, baixa intensidade e não específicas do esporte para um treinamento de pequeno volume, alta intensidade e espeáfico do esporte. 91 Mesociclos Dentro do macrociclo, há uma série de mesociclos, cada um deles com duração de algumas sema nas ou meses. O mesociclo é subdividido nos períodos de transição, preparação e competição. 91
Período de transição Começa após a última competição e abrange a primeira parte fora da temporada. Geralmente esse período não é estruturado, e incentiva-se o atleta a participar de atividades esportivas com base recreativa. A ideia é permitir que o atleta fique livre do rigor, tanto físico quanto psicológico, do regime de treinamento altamente organizado. Período de preparação Ocorre principalmente fora da temporada, quando não há competições iminentes. O período preparatório tem três fases: de hipertrofia/resistência, de força e de potência. Durante a fase de hipertrofia/resistência, que ocorre fora da temporada, o condicionamento é feito com baixa intensidade e com elevado volume de repetições, usando atividades que podem ou não estar relacionadas diretamente ao esporte específico. O objetivo é desenvolver uma base de resistência, sobre a qual possa ocorrer um condicionamento mais intenso. Essa fase pode durar de várias semanas a dois meses. Durante a fase da força, que também acontece fora da temporada, a intensidade e o volume progridem, chegando a níveis moderados. As atividades de treinamento de musculação podem se tornar mais específicas do esporte ou do evento. A terceira fase, ou fase de potência, ocorre na pré-temporada. O atleta treina com elevada intensidade, em um nível competitivo ou próximo dele. O volume de treinamento diminui, de modo a permitir plena recuperação entre as sessões. Período de competição Em certos casos, o período de competição dura apenas uma semana ou menos. Nos esportes sazonais, no entanto, esse período pode durar vários meses. Em geral, envolve condicionamento de intensidade elevada e pequeno volume. À medida que o volume do condicionamento diminui, maior tempo é gasto no treinamento de habilidades ou em sessões estratégicas. Durante esse período, é necessário estabelecer microciclos, ou seja, períodos que duram de 1 a
Fisioterapia na Prática Esportiva
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TABELA 1.3
Periodizacão do treinamento •
Temporada
Período/Fase
Tipo da atividade de treinamento
Fora de temporada
Período preparatório
Não estru turada Recrea tiva Tre inamento cruzado Baixa intensidade Grande volume Não específica do esporte Intensidade moderada Volume moderado Ma is específica do esporte Elevada intensidade Menor vo lume Específi ca do esporte Elevada intensidade Pequeno volume Tre inamento de habilidades Estratégia Manutenção da força e da potência ganhas no período fora da temporada
Fase de hipertrofia/resistência
Fase de forca ,
Pré-temporada
Fase de potência
Temporada
Período de competição
Após a temporada competitiva, um jogador de futebol . ., . un1vers1tano passou os meses de dezembro e janeiro longe do treinamento intenso. Apenas jogava basquete e, eventualmente, pedalava uma bicicleta ergométrica; assim ele passou o período de transição do macrociclo. Agora é hora de começar a fase preparatória do treinamento.
?
Quais atividades devem ser iniciadas e como elas devem progredir ao longo dos meses seguintes?
7 dias. Durante o microciclo semanal, o condicionamento deve ser intenso no início da semana, progredindo para moderado e, por fim, para leve no dia anterior à competição. O objetivo é garantir que o atleta esteja no pico do seu nível de condicionamento e desempenho justamente nos dias da • 17 compet1çao.
Treinamento cruzado O treinamento cruzado é uma abordagem de treinamento e condicionamento espeáfica para o esporte em questão e envolve a utilização de atividades alternativas que tenham alguma importância para esse esporte. Um nadador, por exemplo, pode fazer trotes, corrida ou exerácios aeróbios para manter os níveis do condicionamento cardiorrespiratório. O treinamento cruzado é particularmente útil no período de transição e no início do período de preparação. Ele acrescenta variedade ao regime de treinamento, fazendo com que o treino fora da temporada seja mais interessante e envolvente. No entanto, embora seja efetivo para a manutenção dos níveis de resistência cardiorrespiratória, esse treinamento não é espeáfico do esporte e, por isso, não deve ser usado na pré-temporada.
RESUMO • O bom condicionamento para a participação esportiva deve preparar o atleta para atingir um elevado nível de desempenho ao mesmo tempo em que ajuda a prevenir lesões inerentes ao esporte. • O condicionamento físico deve seguir o prinápio AEDI, acrônimo de adaptação específica a demandas impostas. O condicionamento tem de trabalhar no sentido de tornar o corpo o mais magro possível, em grau adequado ao esporte do atleta. • O condicionamento deve ser precedido de um aquecimento adequado e deve ser seguido de um resfriamento também adequado. São necessários 15 a 30 minutos de aquecimento para levar o corpo ao estado de prontidão para treinamento e participação vigorosa
no esporte. O aquecimento consiste em uma atividade geral, não espeáfica, seguida de uma atividade precisa e espeáfica. • A resistência cardiorrespiratória é a capacidade de realizar atividades que envolvem o corpo inteiro e grandes grupos musculares, de modo repetido, por longos períodos de tempo. O consumo máximo de oxigênio é o grande determinante do nível de resistência cardiorrespiratória. A maior parte das atividades esportivas envolvem alguma combinação dos dois metabolismos - do aeróbio e do anaeróbio. A melhoria da resistência cardiorrespiratória pode ser alcançada por meio de um treinamento contínuo, intervalado ou de velocidade.
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William E. Prentice
• A força m uscu lar é a capacidade de exercer força ou de realizar um t rabalh o contra uma resistência. Há m uitas form as de desenvolvê-la, incluindo o treinam ento de força funcional, o trein am ento de estabilização central e a contração isométrica, isotôn ica e isocin ética. O exercício isométrico gera energia ca lorífera pela con tração forçada do m úsculo em u m a posição estável, que n ão produz mudan ça no seu comprim en to. O exercício isotôn ico envolve o en curtamen to e o alon gamento do músculo em toda a amplitude do movim en to. O exercício isocin ético permite u m m ovimento resistido ao longo de toda a amplitude a uma dada velocidade. O treinamento em circuito usa u m a série de estações de exercícios p ara melh orar a força e a flexibilidade. O treinam ento pliométrico u sa u m a con tra ção rápida e excên trica p ara facilitar uma contração concêntrica m ais explosiva.
• A flexibilidade ideal é necessária ao su cesso na maioria dos esportes. Flexibilidade demais pode deixar a articulação suscetível a traumas, e flexibilidade de menos pode resultar em distensões ou estiramentos. Os exercícios de alongamento balístico devem ser evitados. Os meios mais seguros de au mentar a flexibilidade são o alongamento dinâmico, o alongamento estático e a técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP), qu e consiste nos métodos de manter-relaxar com reversão lenta, contrair-relaxar e manter-relaxar. • O condicionamento que du ra o ano in teiro é essen cial para a maioria dos esportes a fim de prevenir lesões. A periodização é a abordagem de condicion amento que tenta gerar u m pico de desempenh o ao mesmo tempo em que reduz as lesões e o overtraining, desenvolvendo um programa de treinamen to e de condicion amento que deve ser seguido antes, depois e ao longo de toda a temporada.
WEBSITES Nation al Strengh t and Conditioning Association (NSCA) : www.nsca -lift. org Esse é o site de uma organização cujo foco está na força e no condidonamento para sustentar e disseminar conhedmentos baseados em pesquisas e a sua aplicação prática e melhor o desempenho atlético e o condidonamento. * Stretchin g an d Flexibility: Everthin g you ever wanted to know: www.cmcrossroads.com/bradapp/ docs/rec/ stretching Preparado por Brad Appleton, esse site fornece informações detalhadas sobre alongamento, incluindo amplitudes normais dos movimentos, flexibilidade, como alongar, fisiologia e tipos de alongamento (também FNP).
Fitness Word: www.fitn essworld.com Esse site traz informações sobre fitness em geral e inclui acesso à revista Fitness Management. Kaiser Permanente Health Referen ce: http://mydoctor.kaiserpermanen te.org Clique em Cardiovascular Exerdse e localize tópicos diversos, incluindo como começar, frequência cardíaca-alvo e lesões. National Academy of Sports Medicine: www.nasm.org Esse site fornece oportunidades educacionais e trabalhos acadêmicos para fisioterapeutas esportivos e personal trainers especializados em condidonamento físico.
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
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O aquecimento deve começar com um trote lento de 5 a 7 minutos, durante o qual a atleta possa suar um pouco. Nesse ponto, deve começar um alongamento (usando técnicas estáticas ou FNP), concentrado nos quadríceps, isquiotibiais, músculos da virilha e abdutor dos quadris. Cada alongamento específico deve ser repetido quatro vezes e mantido por 15 a 20 segundos. Assim que for iniciada a sessão de treino, a atleta deve aumentar a intensidade de modo gradual e moderado. Pode ser que ela também ache eficaz alongar durante o período de resfriamento, após a sessão de treino. Embora devam fazer esforço para manter os níveis existentes de condicionamento durante o período de reabilitação, para melhorar a aptidão física e alcançar níveis competitivos, atletas de qualquer esporte precisam praticar alguma atividade específica. O jogador de futebol precisa começar um programa de treinamento de força pesado destinado aos membros superiores logo depois da pós-temporada e deve continuar esse trabalho de modo progressi-
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vo até voltar ao levantamento de peso com os membros inferiores, assim que o processo de cura permitir. É essencial que o jogador aumente progressivamente a intensidade e a variedade dos exercícios de dribles diretamente relacionados ao seu desempenho nessa posição. Uma vez que essa atleta tem uma lesão no membro inferior que limita a capacidade de sustentar o peso, atividades alternativas, como nadar ou pedalar uma bicicleta ergométrica, devem ser incorporadas imediatamente ao seu programa de reabilitação. Se a pressão sobre o tornozelo na bicicleta for dolorosa demais, pode ser útil usar, no início, uma bicicleta que incorpore exercícios para os membros superiores. O fisioterapeuta esportivo deve recomendar que essa jogadora de futebol se envolva em um mínimo de 30 minutos de treinamento contínuo, assim como algum treinamento intervalado de maior intensidade para manter a aptidão física tanto aeróbia quanto anaeróbia.
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O treinamento de musculação não terá efeito negativo sobre a flexibilidade desde que seja feito de modo adequado. Levantar o peso aproveitando toda a amplitude do movimento vai melhorar a força e, ao mesmo tempo, manter a amplitude do movimento. Não se espera que uma nadadora aumente o volume muscular a ponto de afetar a amplitude do movimento. Também é importante recomendar a essa atleta que continue a incorporar o alongamento ativo no regime de treinamento. O fisioterapeuta esportivo pode discutir os princípios do alongamento e do condicionamento com a atleta. Ajudá-la a compreender que é importante incrementar a força e a resistência pode aumentar a sua motivação. Além de ajudar a melhorar o desempenho e a eficiência, a resistência muscular e a força também são críticas na prevenção de lesões esportivas. O fisioterapeuta esportivo deve trabalhar em conjunto com os técnicos para fornecer um programa de periodizaç.ã o que ajude a manter o interesse do atleta e evite a ocorrência de atrofia. O arremesso de peso, como muitos outros movimentos dinâmicos no esporte, exige não apenas enorme força, mas também a capacidade de gerar essa força rapidamente. Para desenvolver a potência muscular, o atleta deve usar técnicas de treinamento explosivo e dinâmico, que o ajudarão a desenvolver essa capacidade. As técnicas de levantamento de potência podem ser úteis. Os exercícios
pliométricos com peso para aumentar a resistência vão ajudá-lo a melhorar a velocidade da contração muscular contra a força da res1stenoa. O fisioterapeuta deve recomendar ao empregado da construção civil que faça um programa de flexibilidade regular e consistente, usando técnicas de alongamento tanto estáticas quanto FNP. O alongamento deve ser feito várias vezes ao dia, se possível. O trabalhador também deve ser instruído a se envolver em um treinamento de força para os isquiotibiais, utilizando toda a amplitude do movimento. O fisioterapeuta deve explicar ainda que, quando o trabalhador sente rigidez ou desconforto na sessão de treinamento, deve parar a atividade imediatamente a fim de evitar um estiramento mais grave dos isquiotibiais. Durante a primeira parte do período de preparação, o treinamento deve ser feito com baixa intensidade e alto volume de repetições, em atividades que podem ou não estar relacionadas ao futebol americano. Essa fase pode durar de algumas semanas a dois meses. A intensidade e o volume dessas atividades devem progredir até níveis moderados. No final, as atividades de treinamento de musculação devem ser mais específicas do futebol americano. Pouco antes da pré-temporada, o atleta deve treinar com intensidade elevada, e o volume de treinamento deve diminuir para permitir a plena recuperação entre as sessões. •
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QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1.
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No aspecto da prevenção de lesões, relacione todas as vantagens do condicionamento que você conhece. Como o princípio AEDI está relacionado ao condicionamento esportivo e à prevenção de lesões? Qual é o valor de um aquecimento e resfriamento adequado para a prevenção de lesões esportivas? Observe criticamente como uma série de esporte utiliza os procedimentos do aquecimento e do resfriamento. Discuta as relações entre o consumo máximo de oxigênio, a frequência cardíaca, o volume de ejeção e o débito cardíaco. Estabeleça a diferença entre os métodos de treinamento aeróbio e anaeróbio.
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Como o treinamento contínuo difere do treinamento intervalado? Como o aumento da força pode diminuir a suscetibilidade a lesões. Compare as diferentes técnicas de aumento da força. Como cada técnica pode ser uma vantagem ou desvantagem para o atleta em termos de prevenção de lesões? Compare os modos de aumentar a flexibilidade e como eles podem diminuir ou aumentar a suscetibilidade do atleta a lesões. Por que o condicionamento feito durante o ano inteiro é tão importante para a prevenção de lesões?
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Texto ricamente ilustrado, que cobre todos os aspectos do FNP. Alter M: The science offlexibility, Champaign, IL, 2004, Human Kinetics. Explica os princípios e as técnicas do alongamento e fornece detalhes da anatomia e fisiologia do músculo e do tecido conjuntivo. Inclui orientações para desenvolver um programa de flexibilidade, exercícios de alongamento com ilustrações e exercícios de drible para aquecimento. Anderson B: Stretching, Bolinas, CA, 2000, Shelter. Texto extremamente abrangente sobre exercícios de alongamento para o corpo inteiro. Um sucesso de vendas. Baechle T, editor: Essentials of strenght training and conditioning,
Um guia claro, fácil de manusear e bem atualizado para desenvolvimento de programas de treinamento individualizados destinados tanto a atletas quanto a entusiastas do condicionamento físico. Moran G, McGlynn G: Dynamics of strength training, St Louis, 2000, Mc-
Champaign, IL, 2000, Human Kinetics.
Livro da National Strength Coaches Association que explica a ciência, a teoria e a aplicação prática de vários aspectos do condicionamento em um texto bem conciso e de fácil compreensão. Brooks G, Fahey T, White T: Exercise physiology: human bionergetics and its applications, San Francisco, 2004, McGraw-Hill. Texto avançado sobre a fisiologia do exercício. Contém uma relação abrangente de artigos de jornais relativos à fisiologia do exercício. Chu D: Jumping into plyometrics, Champaign, IL, 1998, Human Kinetics. Texto bem ilustrado, que ajuda o atleta a desenvolver um programa de treinamento pliométrico seguro, com exercícios destinados a melhorar a velocidade, a força dos membros superiores e a habilidade de saltar, o equilíbrio e a coordenação.
Graw-Hill.
Recurso abrangente, com uma abordagem individualizada do treinamento de força, incluindo condicionamento físico e cardiorrespiratório. Enfatiza a base fisiológica da resistência e força muscular. Com ilustrações das técnicas de treinamento mais eficientes e eficazes. Prentice W: Fitness and wellness for life, ed 7, Dubuque IA, 1999, WCB/ McGraw-Hill.
Um texto sobre aptidão física que cobre todos os aspectos do programa de treinamento e condicionamento. Verstegen M, Williams P: Core performance: the revolutionary workout program to transform your body and your life, Mountain View, CA, 2005, Rodale Press.
Concentra-se principalmente em exercícios de estabilização central para melhorar a postura o desempenho dos atletas. Wiksten D, Peters C: The athletic trainer's guie to strength and endurance training, Thorofare, NJ, 2000, Slack. Formato que facilita a busca de referências, programas específicos de cada esporte, informações sobre suplementos nutricionais e ilustrações do treinamento de musculação e de outras rotinas complementares.
Nutrição e Suplementos •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Distinguir as seis classes de nutrientes e descrever as suas principais funções. • Explicar a importância de uma boa nutrição no desempenho e na prevenção de lesões. • Avaliar as vantagens e desvantagens dos suplementos alimentares. • Discutir as práticas populares de ingestão de alimentos sólidos e líquidos.
•
Sumário
• Discutir as vantagens e desvantagens de fazer uma refeição antes do evento. • Distinguir peso corporal e composição corporal. • Explicar o princípio do saldo calórico e o modo de sua avaliação. • Avaliar a composição corporal por meio do compasso de dobras cutâneas. • Avaliar os métodos de perda e ganho de peso. • Reconhecer os sinais de bulimia e anorexia nervosas.
•
Palavras-chave
Prinápios da nutrição 63 Fontes de energia 64
aminoácidos osteoporose
obesidade célula adiposa
Nutrientes reguladores 66 Necessidades e recomendações de nutrientes 69 Suplementos alimentares 71 Práticas de ingestão de alimentos sólidos e líquidos 75
deficiência de lactose • anerrna supercompensação de glicogênio
composição corporal
Supercompensação de glicogênio 79 Composição corporal e controle de peso 80 Resumo 86
Fisioterapia na Prática Esportiva
relação da nutrição, da dieta e do controle de peso com a saúde em geral e a aptidão física deveria ser tema de suma importância para todas as pessoas. Os indivíduos que possuem hábitos alimentares saudáveis reduzem a probabilidade de lesões e doenças, mantendo um padrão de vida mais elevado 55 em termos de saúde. Sabemos que a manutenção de uma dieta bem balanceada pode contribuir positivamente para o desenvolvimento da força, flexibilidade e resistência cardiorrespiratória. 70 Infelizmente, noções errôneas, modismos e, em muitos casos, superstições em relação à nutrição têm impacto significativo sobre os hábitos alimentares.42 Muitos atletas associam o desempenho bem sucedido ao consumo de alimentos ou suplementos especiais. 3 6 Às vezes, o atleta que está com um bom desempenho reluta em mudar os hábitos alimentares, desconsiderando que a dieta é fisiologicamente benéfica para a sua saúde em geral. 73 Não há dúvidas de que o aspecto psicológico de permitir ao atleta comer o alimento que mais lhe agrada pode afetar enormemente o desempenho. O problema é que esses hábitos alimentares tendem a ser considerados benéficos e acabam se transformando em tradição quando, na verdade, podem ser fisiologicamente prejudiciais ao desempenho atlético. Desse modo, muitos "especialistas" em nutrição tendem a disseminar informações nutricionais baseadas em informações originárias dessa tradição e não de experimentos científicos. 2 6 O fisioterapeuta esportivo precisa ter sólidos conhecimentos de nutrição para poder servir como fonte de informação para o atleta.4 1' 57 O fisioterapeuta esportivo que trabalha em instituições de saúde, empresas ou indústrias às vezes é responsável pela supervisão dos programas de condicionamento e bem-estar dos funcionários. Fornecer consultoria nutricional direta, organizar feiras ou workshops sobre saúde, com foco em vários aspectos da nutrição, e servir como
fonte de disseminação de informações relativas à alimentação e à nutrição pode ser parte das responsabilidades de quem ocupa esse cargo.
PRINCIPIOS DA NUTRICAO ,
•
Nutrição é a ciência das substâncias alimentares essenciais à vida. Os nutrientes possuem três funções principais: crescimento, recuperação e manutenção de todos os te cidos, regulação dos processos do corpo e produção de energia. 7 1 Os nutrientes são classificados em seis grandes classes: carboidratos, gorduras (com frequência chamadas lipídeos), proteínas, água, vitaminas e minerais. Os carboidratos, as proteínas e as gorduras têm o nome de macronutrientes: são os componentes absorvíveis do alimento, a partir dos • quais se gera energia. As vitaminas, os . . , As seis classes de nutrientes são m1nera1s e a agua os carboidratos, as gorduras, as são considerados miproteínas, a água, as vitaminas e cronutrientes: são neos minerais. cessários à regulação das funções normais do corpo. Eles não fornecem energia, mas, quando não há quantidade suficiente deles, a energia dos macronutrientes não pode ser utilizada. Algumas vitaminas, por exemplo, são necessárias à absorção de outras. A maioria dos alimentos é, na verdade, uma mistura desses nutrientes. Alguns nutrientes podem ser produzidos pelo corpo, mas o nutriente essencial tem de ser fornecido por meio da 73 alimentação. Nem todas as substâncias dos alimentos são consideradas nutrientes. Não existe o alimento perfeito, ou seja, nenhum alimento natural contém todos os nutrientes necessários à saúde. Na Figura 2.1, apresentamos um resumo das porcentagens reais e recomendadas de proteínas, carboidratos e gorduras, em calorias .
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Dieta at ual nos EUA
Recomendações para uma dieta típica
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Comparação da po rcentagem de proteínas, ca rb oidra tos e go rduras, em calo rias.
FIGURA 2.1
63
64
William E. Prentice
Recomenda-se que a maioria, cerca de 55 a 60°/o das calorias consumidas sejam compostas de carboidratos. As gorduras devem contribuir com 25 a 30°/o Recomendações alimentares: do total da ingestão de calorias. Apenas • Carboidratos: 55 a 60°/o 15 a 20°/o da ingestão • Gorduras: 25 a 30°/o calórica deve ser de • Proteínas: 15 a 20°/o proteínas. Para o atleta, que precisa de energia adicional ao longo do dia, as calorias extras consumidas devem estar na forma de carboidratos. Alimentos ricos em nutrientes são aqueles que fornecem quantidades adequadas de vitaminas e minerais em relação ao seu valor calórico. Os salgadinhos, petiscos e lanches, chamados junk food, fornecem quantidades excessivas de calorias oriundas muito mais Os alimentos ricos em nutrientes de gorduras e açúcafornecem quantidades adequadas res do que de vitade vitaminas e minerais em • • • minas e m1nera1s; relação ao seu valor calórico. . . por isso nao sao ricos em nutrientes. No entanto, muitas pessoas utilizam esses alimentos no lugar de alimentos mais nutritivos. 61 A longo prazo, esse - e, saud,ave. 1 71 comportamento nao
- -
FONTES DE ENERGIA Carboidratos Qualquer pessoa fisicamente ativa tem maiores necessidades energéticas. Os carboidratos são a mais eficiente fonte de energia do corpo; é neles que devemos confiar para atender a essas necessidades. 45 A ingestão de carboidratos deve ser responsável por 55 a 60°/o da ingestão calórica total. As seções a seguir descrevem diferentes formas de carboidratos e o seu papel na produção de energia - d a sau'de. 71 e manutençao
Açúcares Os carboidratos são classificados em simples (açúcares) ou complexos (amido e a maior parte das formas de fibras). Os açúcares são subdivididos em monossacarídeos e dissacarídeos. Os monossacarídeos ou açúcares simples são encontrados no mel, em Os carboidratos são os açúcares, frutas e xaropes. A os amidos e as fibras. glicose (açúcar do sangue) é um monossacarídeo. O açúcar do leite (lactose) e o açúcar de mesa (sucrose), como uma combinação de dois monossa carídeos, são chamados de dissacarídeos. Uma vez que o açúcar contribui pouco em termos de outros nutrientes, a quantidade de açúcar ingerida não deve passar de 15 °/o do total da ingestão de calorias. Amidos Os amidos são carboidratos complexos, formados de longas cadeias de unidades de glicose. Durante o
processo de digestão, a cadeia de amido é quebrada, e as unidades de glicose são liberadas para absorção. As fontes alimentares de amido, como o arroz, a batata e os pães, com frequência fornecem vitaminas e minerais, além de servir como principal fonte de glicose do corpo. Muitas pessoas acreditam que alimentos ricos em amido contribuem para a obesidade. O problema, entretanto, é que a maioria desses alimentos é ingerida junto com gorduras de manteiga, margarina, molhos e caldos, que tornam a comida mais gostosa, porém contribuem para o excesso de calorias. O corpo não consegue extrair a energia diretamente dos amidos nem de muitos dos açúcares, pois precisa obter a glicose simples (açúcar do sangue). Durante a digestão e o metabolismo, os amidos e os açúcares disGlicólise é o processo que quebra sacarídeos são quea glicose para produzir energia. brados e convertidos em glicose. Quando desnecessária ao consumo energético imediato, a glicose é armazenada como glicogênio nas células hepáticas e musculares. Mais tarde, se for preciso, ela será liberada a partir do glicogênio. O corpo, no entanto, pode armazenar apenas uma quantidade limitada de glicose na forma de glicogênio. Qualquer glicose além desse limite é convertida em gordura corporal. Quando passa por um período de ingestão inadequada de carboidratos, o corpo usa a proteína para produzir glicose, e isso significa que a proteína deixa de cumprir as suas importantes funções. Portanto, devemos garantir um suprimento adequado de glicose para evitar o uso da proteína na produção de energia. Isso é chamado de ação de economia de proteína na produção de glicose.
Fibras Formas fibrosas são as partes estruturais das plantas não digeríveis por humanos. As fibras não são encontradas em alimentos de origem animal. Há dois tipos de fibras alimentares: solúveis e não solúveis. As solúveis incluem as gomas e pectinas; a celulose é a principal forma não solúvel. As fontes de fibras solúveis são a farinha de aveia, os legumes e alO coreógrafo de uma comgumas frutas. As fontes alipanhia disse a uma das danmentares de fibras não soçarinas que ela estava um 1úveis incluem os pães de pouco acima do peso e precereais integrais e o farelo cisava perder alguns quilos. de grãos. Na televisão e em textos, ela obteve a informação de que Uma vez que não são é importante limitar a ingesdigeridas, as fibras passam pelo trato intestinal tão de gorduras para perder peso. Então decidiu fazer e incorporam-se ao bolo uma dieta que se resumia, alimentar. E ajudam a essencialmente, em eliminar manter uma evacuação gorduras; agora está convennormal, pois reduzem a cida de que isso vai ajudá-la a perder peso. quantidade de tempo necessária para que o lixo '> . • o que o f'is1oterapeuta alimentar passe pelo traesportivo pode esclarecer a essa bailarina sobre a decito intestinal; acredita-se são de evitar uma ingestão que isso reduza o risco de excessiva de gorduras como câncer do colo. Além disforma de perder peso? so, considera-se que uma
Fisioterapia na Prática Esportiva
maior ingestão de fibras reduz o risco de doenças coronárianas. As fibras solúveis ligam-se ao colesterol, passando pelo trato digestório, e evitam a sua absorção, o que pode reduzir os níveis de colesterol. Alimentos ricos em gorduras saturadas (em particular as carnes) com frequência tomam o lugar de alimentos ricos em fibras na dieta regular; consequentemente há aumento da absorção e formação de colesterol. O consumo de quantidades adequadas de fibras tem sido associado a menor incidência de obesidade, constipação, colite, apendicite e diabetes. A quantidade de fibras recomendada na dieta é de aproximadamente 25 gramas por dia. 65 Infelizmente, em média, as pessoas consomem apenas 1O a 15 gramas por dia. Para aumentar a ingestão de fibras, deve-se aumentar a quantidade de frutas, legumes, verduras e produtos à base de cereais integrais em vez de usar suplementos de fibras. No entanto, o consumo excessivo de fibras pode causar desconforto intestinal, assim como aumento das perdas de cálcio e ferro.
Gorduras As gorduras são um componente essencial da dieta. São a fonte mais concentrada de energia, fornecendo duas vezes mais as suas calorias por grama, em comparação com carboidratos ou proteínas. As gorduras são usadas como fonte primária de energia. Na dieta, deve haver certa quantidade de gordura para tornar a comida mais palatável e para servir de veículo às vitaminas lipossolúveis. Além disso, uma quantidade mínima de gordura é essencial ao crescimento e desenvolvimento normal. Infelizmente, na dieta do norte-americano padrão, a gordura corresponde a 40 a 50°10 da ingestão calórica total. Acredita-se que essa ingestão seja elevada demais e contribua para a prevalência de obesidade, de certos cânceres e de doenças coronarianas. A ingestão deve se 61 limitar a menos de 30°10 do total de calorias.
Gorduras saturadas versus insaturadas Tanto os alimentos de origem vegetal quanto os de origem animal são fontes de gordura alimentar. Cerca As gorduras podem ser saturadas de 95°10 das gorduou insaturadas ras consumidas en contram-se na forma de triglicerídeos. Dependendo de sua natureza química, os ácidos graxos podem ser saturados ou insaturados. Os insaturados podem ser subdivididos em monossacarídeos e polissacarídeos. Esses dois termos são usados para descrever a natureza química da gordura presente nos alimentos. Os triglicerídeos que compõem as gorduras alimentares comumente são ácidos graxos mistos, sa turados e insaturados, mas classificam-se de acordo com o tipo predominante. Em geral, as gorduras que contêm mais ácidos graxos insaturados provêm de plantas e apresentam-se na forma líquida na temperatura ambiente. Os ácidos graxos saturados derivam principalmente de fontes animais.
65
Os ácidos graxos trans têm propriedades que costumam lembrar os saturados, e a sua presença tende a solidificar os óleos. Encontrados em muitos biscoitos, salgadinhos, derivados do leite, carnes e fast foods, eles aumentam o risco de doenças cardíacas, pois elevam os níveis do colesterol ruim. Uma vez que não são essenciais e não trazem benefícios à saúde, os seus níveis no sangue nunca são seguros, e as pessoas devem ingerir a menor quantidade possível para manter uma dieta nutricionalmente adequada.
Outras gorduras Os fosfolipídeos e os esteróis representam 5°10 das gorduras. Um exemplo de fosfolipídeo é a lecitina; o colesterol é o esterol mais conhecido, e é consumido em alimentos de origem animal, não estando presente em fontes alimentares vegetais. Em geral, é prudente evitar alimentos ricos em colesterol. Embora o colesterol seja essencial a muitas funções corporais, o corpo pode fabricá-lo a partir de carboidratos, de proteínas e, especialmente, de gorduras saturadas. Portanto, há pouca, se é que existe alguma, necessidade de consumir quantidades adicionais de colesterol na dieta. A American Heart Association recomenda o consumo de menos de 300 mg por dia. Um dos tipos de ácidos graxos insaturados parece servir de mecanismo de proteção contra certos processos de doenças. O ômega 3, aparentemente, tem a capacidade de reduzir a probabilidade de doenças cardíacas, acidente vascular cerebral e hipertensão. Esses ácidos graxos são encontrados em peixes de águas frias. Substitutos das gorduras Produtos sem gorduras que contêm substitutos artificiais encontram-se disponíveis ao consumidor. Eles não possuem colesterol e têm 80 ºlo menos calorias do que os similares feitos com gordura. Apesar de aprovados pela FDA, organização governamental dos EUA responsável pelo controle dos alimentos, esses produtos têm sido motivo de reclamações de indivíduos que registraram cãibra abdominal e diarreia , 1os. 9 ao usa-
Proteínas As proteínas consistem nos principais componentes estruturais do corpo. São necessárias ao crescimento, à manutenção e à recuperação de todos os tecidos corporais. Além disso, são necessárias à produção de enzimas, de muitos hormônios e de anticorpos que ajudam a combater infecções. Em geral, o corpo prefere não usar muita proteína para produção de energia; em vez disso, conta mais com gorduras e carboidratos. A ingestão de proteínas deve ficar em torno de 15 a 20 ºlo do total de calorias.
Aminoácidos As unidades básicas que compõem as proteínas são compostos menores, chamados aminoácidos. A maioria das proteínas do corpo é composta de aproxima- Aminoácidos Unidades damente 20 aminoácidos. Eles básicas que compõem podem estar ligados em uma as proteínas.
66
Wi lliam E. Prentice
ampla variedade de combinações e, por isso, há inúmeras formas e vários tipos de uso das proteínas. A maioria dos aminoácidos pode ser produzida de acordo com as necessidades do corpo. Outros, no entanto, não podem ser produzidos em quantidade significativa e, por isso, dependem do suprimento por meio da alimentação. Os aminoácidos obtidos por alimentos são chamados de aminoácidos essenciais. A quantidade de proteínas e os níveis de cada aminoácido essencial em particular são importantes para determinar a qualidade da dieta. Ainda que tenha grandes quantidades de proteína, a dieta não vai conseguir garantir o crescimento, a recuperação e a manutenção dos tecidos caso não haja disponibilidade de aminoácidos essenciais em proporções adequadas. 35 A maior parte das proteínas de origem animal con tém todos os aminoácidos essenciais necessários aos seres humanos e é chamada de proteína As proteínas são compostas de completa ou de alta aminoácidos. qualidade. As incompletas, ou seja, as que não contêm todos os aminoácidos essenciais, normalmente são de origem vegetal.
Fontes e necessidades de proteínas A maioria das pessoas não tem dificuldade em atender às próprias necessidades de proteínas. Uma funcionária que freMuitos atletas consomem quenta com regularidade duas vezes mais do que o o centro de fitness de sua recomendado. Não há empresa queixou-se ao fivantagem nenhuma em sioterapeuta esportivo que . . , consumir mais prote1nas, estava sentindo-se cansada e letárgica constantemente, em particular na forma de embora estivesse comendo suplementos. Quando o bem e dormindo por tempo consumo excede as necessuficiente. Um colega de trasidades, o corpo tem de balho sugeriu que ela tomasconverter o excesso em se suplementos de vitaminas, gorduras de reserva. Essa que, segundo ele, forneceriam mais energia e aumenconversão pode criar uma tariam a resistência à fadiga, situação em que se remoentão essa funcionária pediu ve água demais das céluao fisioterapeuta esportivo las, levando a uma desium conselho sobre o tipo de dratação e a possíveis vitaminas que deveria tomar. danos aos rins ou ao fíga • que o fi' s1oterapeuta esdo. Os suplementos de portivo deve explicar sobre proteínas também criam suplementação vitamínica e desequilíbrios das substânque recomendações ele deve cias químicas que formam fazer? , . - , as prote1nas, e isso nao e desejável. A osteoporose tem sido relacionada a uma dieta com excesso de proteínas. 5 O aumento da atividade física aumenta também a necessidade energética da pessoa, mas não necessariamente a de proteínas. 35 Os aumentos de massa muscular que resultam do condicionamento e do treinamento estão associados apenas a um pequeno aumento nas necessidades de proteínas, que pode ser facilmente atendi-
,, º
do pela dieta normal. Portanto, os atletas não precisam de suplementos de proteínas.
NUTRIENTES REGULADORES Vitaminas Embora o corpo precise de quantidades extremamente pequenas, quando comparadas com água, proteínas, carboidratos e gorduras, as vitaminas desempenham funções essenciais, principalmente como reguladoras dos processos corporais. 5 Treze vitaminas têm papel específico no corpo, e muitas delas ainda estão sendo estudadas. No passado, eram atribuídas letras às vitaminas, mas atualmente a maioria é conhecida por seu nome científico. As vitaminas são classificadas em dois grupos: lipossolúveis, que se dissolvem em gorduras e são armazenadas no corpo; e hidrossolúveis, que se dissolvem em soluções aquosas e não são armazenadas. A Tabela 2.2 lista as vitaminas e indica as suas principais funções.
Vitaminas lipossolúveis As vitaminas A, D, E e K são lipossolúveis, sendo encontradas em partes gordurosas dos alimentos e em óleos. Por serem armazenadas na gordura corporal, o seu consumo excessivo pode gerar efeitos de envenenamento . , . v1tam1mco. Vitaminas hidrossolúveis São a vitamina C, conhecida como ácido ascórbico, e as vitaminas do complexo B: tiamina, riboflavina, niacina, B 6, folato, B 12, biotina e ácido pantotênico. Embora as vitaminas não sejam metabolizadas para produção de energia, a tiamina, a riboflavina, a niacina, a biotina e o ácido pantotênico Vitaminas hidrossolúveis: C, são usados para retiamina, riboflavina, niacina, gular o metabolismo 8 6 , folato, 8 12, biotina e ácido de carboidratos, propantotênico. teínas e gorduras de obtenção de energia. A vitamina B6 regula o uso dos aminoácidos pelo corpo. O folato e a vitamina B 12 são importantes para a formação normal do sangue. A vitamina C é usada na formação dos ossos e dos dentes, na manutenção dos tecidos conjuntivos e no fortalecimento do sistema imunológico. Diferentemente das vitaminas lipossolúveis, as hidrossolúveis não podem ser armazenadas em grandes quantidades no corpo e devem ser fornecidas pela dieta todos os dias. 5 Antioxidantes Certos nutrientes, chamados antioxidantes, podem prevenir envelhecimento precoce, certos cânceres, doenças cardíacas e outros problemas de saú. 'dante de. 52 o antioxi protege os compoAntioxidantes: vitaminas C e E e nentes celulares vibetacaroteno. tais dos efeitos des-
Fisioterapia na Prática Esportiva
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TABELA 2.1
Vitaminas
Vitam ina
Principais funções
Fontes mais confiáveis
Deficiência
Excesso [toxicidade)
A
Mantém a pele e outras cé lulas que recobrem o interior do corpo; desenvolvimento de dentes e ossos; cresc ime nto; visão sob luz fraca
Fígado, leite, gema de ovo, legumes, ve rduras e frutas de cor ve rdeescu ra ou amarela
Cegue ira notu rn a, pe le seca , problemas de cresc ime nto
Dores de cabeca , náusea , ' queda de cabelo, pele seca , diarre ia
D
Desenvo lvime nto e cresc ime nto no r mal dos ossos
Exposição à luz sola r , lat icínios fortificados, ovos e óleos de f ígado de peixes
Raqu itismo em crianças - formacão defeituosa ' dos ossos , levando a defor macões
Pe rda de apet ite e de peso, problemas de c rescimento
Previn e a destru icão das ' gordu ras po li-insaturadas causada pe la exposição a age ntes oxidantes; protege as memb ranas celu lares co ntra destru icão
'
Oleos vegetais; há um pouco em frutas, ve rduras e legumes; gr ãos integ r ais
Ruptura dos glóbulos verme lh os, leva ndo à . anemia
Náusea e diarre ia; inte rfe r e na abso rcão ' de vitamina K qua ndo também há deficiência da vitamina D; não é tão tóxica como outras vitam in as li possolúve is
K
Producão de substâ ncias ' da coagu lação do sangue
Ve rduras verdes; bactérias prese ntes norma l me nte nos intestinos
Aume nto da duracão de ' sang ra me ntas
Tia m in a
Necessária à liberacão ' de energia a pa r tir de carboidratos, go rduras e proteínas
Produtos à base de cerea is, ca rn e de po rco, ervilhas, legum in osas secas
Falta de energia, problemas nervosos
Ri boflavi na
Energia de carboidratos , gordu r as e proteínas
Leite, fígado, frutas, legumes e ve rduras; . paes e ce reais enriquecidos
Pele seca , lábios ressecados
Niacina
Energia de ca r boidratos , gorduras e prote ínas
Fígado, ca rn e, fra ngo, pasta de ame ndoim, legumes, pães e cerea is enriquecidos
Prob lemas de pe le, diarre ia, depressão, às vezes mo rte [n os EUA ra ramente]
Crises de febre ou ca lor cut âneo , in cômodo intest inal, nervosismo, úlceras intestina is
Metabolismo de proteínas , produção de hemog lob in a
Carnes brancas, grãos integ r ais, fígado, gema de ovo, ba nana
Prob lemas de cresc ime nto, anem ia
Grave perda da coo rde nação po r causa de danos nos nervos
Producão de materia l ' genético, mantém o s istema nervoso ce ntral
A limentos de origem anima l
Prob lemas neu r ológicos , . anemia
Fo lato !ácido fó licol
Producão de materia l ' genético
Germe de trigo, f ígado, fermento, cogume los, ve rduras verdes, frutas
Anemia
c !ácido
Formacão e ma nutencão ' ' de tecido conj u ntivo, fo r macão de dentes ' e ossos , fu ncão ' imunológica
Frutas e vegetais
Escorbuto [raro]. art iculacões in chadas, ' sa ngr ame nto geng iva l, fad iga , hematomas
Energia de carboidratos , gordu r as e proteínas
Amp lamente encontrado nos alimentos
Não observado em humanos sob co ndicões no rmais
E
'
'
ascó r bico]
Ácido pantotên ico
'
Biat ina
Ut ilização das gordu ras
Amp lamente encont rado nos alimentos
Raramente sob co ndicões no rmais '
Ped ras nos rins, diarreia
68
William E. Prentice
trutivos de certos agentes, inclusive do oxigênio. As vitaminas C e E e o betacaroteno são antioxidantes. O betacaroteno é um pigmento vegetal encontrado em legumes, verduras e frutas de cor verde-escura, bem amarela e alaranjada. O corpo consegue converter o betacaroteno em vitamina A. No começo da década de 1980, pesquisadores registraram que fumantes que ingeriam grandes quantidades de frutas, legumes e verduras ricos em betacaroteno tinham menos propensão a desenvolver o câncer de pulmão do que outros fumantes. 47 Desde aquela época, mais evidências foram acumuladas sobre os benefícios de 47 uma dieta rica em nutrientes antioxidantes. Alguns especialistas acreditam que é importante aumentar a ingestão de antioxidantes, ainda que seja na forma de suplementos. Outros são mais cautelosos. 47 O excesso de pigmentos de betacaroteno circula por todo o corpo e pode deixar a pele amarelada. No entanto, acredita-se que eles não são tóxicos, ao contrário da vitamina A, seu primo-nutriente. No entanto, o aumento da ingestão das vitaminas C e E não passa sem riscos. O excesso de vitamina C não é bem absorvido, irrita os intestinos e causa diarreia. Embora menos tóxica do que as vitaminas A e D, em excesso, a vitamina E causa problemas de saúde.
Deficiências de vitaminas As doenças que resultam da falta de algum nutriente, em especial daqueles como as . . , . vitammas, que sao necessanas apenas em pequenas quantidades, são chamadas de deficiência.48 As doenças por deficiências de vitaminas são raras. Quantidades adequadas de vitamina, assim como de outros nutrientes, podem ser obtidas quando se ingere ampla variedade de alimentos. Os suplementos de vitaminas podem causar efeitos tóxicos se consumidos em grandes quantidades. A Tabela 2.1 descreve alguns dos problemas de toxicidade das vitaminas.
Minerais Mais de 20 elementos minerais desempenham papel importante no funcionamento do corpo e, portanto, devem ser fornecidos pela dieta. Os minerais mais essenciais estão listados na Tabela 2.2. A maioria dos minerais é armazenada em nosso corpo, em especial no fígado e nos ossos. O magnésio é necessário às reações para fornecimento de energia; o sódio e o potássio são importantes na transmissão dos impulsos nervosos. O ferro desempenha um papel no metabolismo energético e também se combina com as proteínas para formar a hemoglobina, composto que transporta o oxigênio nos glóbulos ver-
TABELA 2.2
Minerais
Mineral
Principal papel
Fontes mais confiáveis
Deficiência
Excesso
Cálcio
Formacão de ossos e ' dentes, coagulação sanguínea, contração muscular, funcão nervosa ' Desenvolvime nto do esqueleto, formação dos dentes Ma nutenção do equilíbrio dos flu idos
Derivados do leite, pão e suco de laranja enriquecido com cálcio
Pode levar à osteoporose
Depósitos de cálcio nos tecidos moles
Carnes, laticínios, outros alimentos de origem proteica Sal [cloreto de sódio] acrescentado a ali me ntos e conservantes que co ntêm sódio Fígado e carnes vermelhas, . cereais e paes enriquecidos
Raramente é vista
Fósforo
Sódio
Ferro
Formação de hemog lobina; energia de carboidratos, gorduras e proteínas
Cobre
Formação de hemoglobina
Zinco
Desenvolvime nto e crescimento normal
lodo
Producão do hormônio ' tiroxina
Flúor
Fortalece ossos e dentes
Fígado, castanhas, mariscos, cereja, cogumelo, cereais e pães de grãos integrais Fru tos do mar, carnes
Sa l iodado, frutos do mar
,
Agua fluoretada
Pode contribuir para o desenvolvime nto de hipertensão Anem ia
Anem ia
Problemas de pele, atraso no desenvolvimento, problemas de crescimento Retardo menta l, problema de crescimento, falta de energia Dentes menos resistentes à decrepitude
Pode causar morte de criancas ' por superdose suplementar Náusea , vômito
Interfere no uso do cobre, pode reduzir os níveis das li poproteínas de a lta densidade
Danos ao esmalte dos dentes
Fisioterapia na Prática Esportiva
melhos. O cálcio tem muitas funções importantes: é necessário a uma adequada formação de dentes e ossos, à coagulação sanguínea e à contração muscular. Em geral, . . ,. os rrunera1s possuem papeis tao numerosos, que se torna difícil enumerá-los. Ingerir ampla variedade de alimentos é a melhor forma de obter os minerais necessários em concentrações adequadas. 7 ,
Agua A água é o mais essencial de todos os nutrientes e merece maior atenção por parte do atleta. 71 Ê também o nutriente mais abundante no corpo, respondendo por cerca de 60°/o do peso corporal, embora essa porcentagem varie consideravelmente (+/- 10°/o) entre os indivíduos, de acordo com a idade e a porcentagem de gordura corporal. A água é essencial a todos os processos químicos que ocorrem no corpo, e o seu suprimento adequado é necessário à produção de energia e à digestão normal de outros nutrientes. Embora a água não forneça nenhuma energia (caloria), é necessária uma quantidade adequada de água para a produção de energia em todas as células. A água também participa da digestão e da manutenção do ambiente adequado dentro e fora das células. Além disso, é necessária ao controle da temperatura e à eliminação de produtos descartados no metabolismo corporal e de nutrientes. A falta de água pode causar desidratação, e a desidratação grave pode levar à morte. Em média, um adulto precisa de um mínimo de 2,5 litros ou cerca de 10 copos de água por dia. O corpo possui uma série de mecanismos destinados a manter a água corporal em um nível próximo do normal. Quando há pouca água, acumulam-se solutos no sangue. Esses solutos enviam sinais ao cérebro de que o corpo está com sede e, ao mesmo tempo, informam aos rins que é preciso reter água. O excesso de água dilui esses solutos, que então sinalizam ao cérebro para parar de beber e aos rins para se livrar da água excessiva. A água é o único nutriente mais importante para os atletas do que para pessoas mais sedentárias, em especial quando o atleta está fazendo um exercício prolongado, em um clima quente e úmido. Essa situação pode causar transpiração excessiva e subsequentes perdas de grandes quantidades de água. Quando queima carboidratos e gorduras para produzir energia, o corpo produz grande quantidade de calor. Durante o exercício, o calor é perdido pelo corpo principalmente pela transpiração. O suor é a forma encontrada pelo corpo pra evitar o superaquecimento, usando água. Restrições no consumo de água nesse momento resultam em desidratação. Os sintomas da desidratação incluem fadiga, vômito, náusea, exaustão, desfalecimento e possível morte.
Necessidades de eletrólitos Os eletrólitos, incluindo sódio, cloreto, potássio, magnésio e cálcio, são íons eletricamente carregados dissolvidos na água do corpo. Entre as suas muitas funções, os eletrólitos mantêm o equilíbrio aquoso dentro e fora da célula. Em outras palavras, esses
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eletrólitos, e especialmente o sódio, são essenciais no processo de reidratação rápida do corpo. 3' 12 Pode ser necessária a reposição de eletrólitos nos casos Eletrólitos: sódio, cloreto, em que a pessoa nao potássio, magnésio e cálcio. está em forma, sofre uma perda extrema de água, participa de uma maratona ou simplesmente acabou de fazer uma sessão de exercícios e vai precisar realizar um esforço próximo do máximo dentro das próximas horas. Na maioria dos casos, os eletróliA reposição de fluidos após tos podem ser reposmuita transpiração é muito mais tos adequadamente importante do que a reposição de por meio de uma eletrólitos. dieta balanceada, , . que, se necessar10, pode ter um pouco mais de sal do que o normal. O livre acesso a água e bebidas esportivas (ad libitum) antes, durante e depois da atividade deve ser a regra. Em algumas pessoas, as perdas de eletrólitos podem produzir cãibra muscular e intolerância ao calor. A transpiração resulta em perda não apenas de água corporal, mas também de a1guns e1etro'litos. 58
NECESSIDADES E RECOMENDACOES DE •
NUTRIENTES A necessidade de nutrientes é a quantidade de nutrientes fundamental para evitar doenças por deficiência. As necessidades de nutrientes variam entre os indivíduos de uma mesma população. Recomendações e necessidades de ingestão de nutrientes são coisas diferentes. Os cientistas estabeleceram recomendações de nutrientes e de calorias com base em pesquisas científicas exaustivas e 21 avaliações das ingestões alimentares usuais. No passado, a U.S. Recommended Dietary Allowances (OS RDAs - Limites Alimentares Recomendados) servia de parâmetro para a adequação nutricional nos EUA. Ao longo dos últimos anos, novas informações surgiram sobre as necessidades de nutrientes, exigindo a atualização das RDAs. 22 Esses limites alimentares recomendados foram transformados em Ingestões Alimentares de Referência (DRis - Dietary Reference Intakes), estabelecidas a partir de um conceito expandido, que inclui indicadores de boa saúde e prevenção de doenças crônicas, assim como possíveis efeitos adversos do excesso de consumo.2 1 As DRis incluem não apenas as ingestões recomendadas (RDAs), destinadas a ajudar os indivíduos a atender às necessidades nutricionais diárias, mas também a respeitar os níveis máximos de ingestão toleráveis (ULs - Tolerable upper intake Levels), que ajudam a evitar danos causados pelo consumo excessivo de determinado nutriente; as Necessidades Médias Estimadas (EARs - Estimated Average Requirements) - níveis médios de ingestão de nutrientes diários, estimados para atender às necessidades de metade dos indivíduos saudáveis em determinada faixa etária; e a Ingestão Adequada (AI - Adequate
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Wi lliam E. Prentice
Intake) - nível médio de ingestão diária determinado com base em estimativas de consumo de nutrientes desenvolvidas experimentalmente e usadas quando não é possível 21 estabelecer a RDA.
apareceram nos rótulos sobre nutrientes. No começo da década de 1990, os antigos rótulos foram substituídos por um novo formato, que apresenta as informações em porcentagens relativas aos valores diários, baseadas em uma dieta padrão de 2 .000 calorias. 19
Rótulos de alimentos Os rótulos da embalagem de alimentos ajudam os consumidores a reunir informações para a escolha dos produtos (Fig. 2 .2). A preocupação com a quantidade de gordura, colesterol, sódio e fibras na dieta da população levou ao esforço de elaboração de rótulos mais voltados para a saúde. Durante mais de uma década, as RDAs dos EUA
Dados nutricionais Tamanho da porção-1 copo (228 g) Porções por embalagem - 2
Quantidade por porção Calorias 260
Calorias originárias de gordura 120 0
/o do valor diário*
Total de gorduras 13 g
20°/o
Gordura saturada 5 g
25°/o
Gordura trans 2 g
Colesterol 30 mg
10°/o
Sódio 660 mg
28°/o
Total de carboidratos 31 g
10°/o
Fibras alimentares O g
0°/o
Açucares 5 g
Proteínas 5 g Vitamina A 4%
Vitamina C 2%
Cálcio 15%
Ferro 4%
* Porcentagem relativa aos valores d iários, baseados
em uma d ieta de 2.000 calorias. Os seus valores diários podem ser maiores ou menores, dependendo das necessidades calóricas.
Calorias
2.000
2.500
Menos de
65g
80g
Gorduras saturadas Menos de
20 g
25g
Colest erol
Menos de
300 mg
300 mg
Sódio
Menos de
2.400 mg
2.400 mg
300 g
375 g
25g
30g
Total de gorduras
Total de carboidrat os Fibras alimentares
Calorias por grama Gorduras 9 Carboidratos 4
FIGURA 2.2
Proteínas 4
Rótulo de prod uto , ind ica ndo as info rm ações nutriciona is po r po rção .
MyPyramid* O MyPyramid do USDA, introduzido em 2005, substituiu a Food Guide Pyramid (Pirâmide Alimentar de Referên eia), desenvolvida em 1992, e faz parte de um sistema geral de orientação alimentar que enfatiza a necessidade de uma abordagem mais individualizada para melhorar a dieta e o estilo de vida. Esse sistema permite que os indivíduos personalizem a própria abordagem na hora de escolher um estilo de vida mais saudável, que equilibra nutrição e exercícios. O MyPyramid incorpora recomendações das 2005 Dietary Guielines for Americans (Orientações Alimentares de 2005 para norte-americanos) e foi desenvolvido a fim de levar mensagens sobre alimentação e fazer com que os cidadãos dos EUA se conscientizassem dos benefícios vitais à saúde originários de mudanças modestas na nutrição, na atividade física e no estilo de comportamento. A saúde, em geral, pode melhorar significativamente por meio de pequenas alterações na dieta e da incorporação de uma atividade física regular à vida diária. Os padrões de ingestão diária do MyPyramid identificam quantidades para consumo de cada grupo e subgrupo alimentar em uma série de níveis energéticos. O MyPyramid representa a proporção recomendada de alimentos de todos os grupos e foca na importância de fazer escolhas inteligentes de cada um deles todos os dias. O símbolo do MyPyramid foi elaborado com o objetivo de encorajar os consumidores a fazer escolhas alimentares mais saudáveis e a se manter ativos todos os dias (Fig. 2.3). Esse símbolo significa:
Progresso gradual, encorajado pela expressão "Você mais saudável passo a passo". Sugere que os indivíduos podem se beneficiar de pequenos passos, buscando melhorias na alimentação e no estilo de vida a cada dia. Atividade física, representada pela escada e pela pessoa que sobe por ela, para lembrar a importância da atividade física diária. Variedade, simbolizada pelas seis faixas coloridas, que representam os cinco grupos de alimentos do MyPyramid e os óleos. Alimentos de todos os grupos são necessários todos os dias para uma boa saúde. Moderação, representada pelo estreitamento de cada grupo alimentar da base em direção ao topo. A base larga corresponde aos alimentos com pouca ou nenhuma gordura sólida e com pouco ou nenhum açúcar adicionado ou adoçante calóri* Retirado, com modificações, do website do United States Department of Agriculture (Departamento de Agricultura dos Estados Unidos) - www. mypyramid.gov.
Fisioterapia na Prática Esportiva
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Anatomia do MyPyramid Tamanho único não veste todo mundo O novo MyPyramid do USDA simboliza uma abordagem personalizada da alimentação saudável e da atividade física. O símbolo foi criado com ênfase na simplicidade. O seu objetivo é lembrar aos consumidores que eles devem fazer escolhas alimentares saudáveis e precisam se manter ativos todos os dias. As várias partes do símbolo são descritas a seguir.
Atividade
Proporcionalidade
Representada por uma pessoa subindo degraus e serve para lembrar a importância da atividade física diária.
-· -·
Moderação
.-
Representada pelo estreitamento de cada grupo de aliment os, partindo da base até o topo. A base larga indica alimentos com pouca ou nenhuma gordura sólida ou açúcares adicionados. Esses devem ser escolhidos com maior frequência. A área mais estreita reproduz os alimentos que contêm mais açúcares adicionados e gorduras sólidas. Quanto mais ativa é a pessoa, maior é a quantidade desses alimentos adequada à sua dieta.
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Variedade
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----·----
ramid.gov
Você mais saudável passo a passo
Simbolizada pelas seis cores das faixas, representando os cinco grupos de alimentos da pirâmide e os óleos. Significa que, para t er boa saúde, é preciso comer a limentos de todos os grupos todos os dias.
~
Progresso gradual
•--- ----------------- ------ Encorajado pelo slogan. Sugere ·---- -.. que os indivíduos podem se beneficiar de pequenos passos, dados cada dia para melhorar a d ieta e o estilo de vida.
l.JSf""\ 4. Departam ento da Agricultu ra -
LN1i dos EUA
. . - - : Centro de Ptomoção e A dm inistração da Nutrição Abril de 2005 CN PP-16 USDA is on eQf,JO/ ODIJO't/Jllityprovider (Tfld empk:lyef'
FIGURA 2.3
MyPyramíd.
co. Esses alimentos devem ser consumidos com maior frequência para gerar maior nutrição a partir das calorias consumidas. Proporcionalidade, mostrada pelas diferentes larguras das faixas de cada grupo de alimentos. As larguras indicam a quantidade que a pessoa deve ingerir de cada grupo. Elas são apenas orientação geral e não indicam proporções exatas.
SUPLEMENTOS ALIMENTARES Muitas pessoas acreditam que o exerácio aumenta as necessidades de nutrientes como proteínas, vitaminas e minerais, e que é possível e desejável saturar o corpo com . e 1es. 16 N-ao existe base cien tífica que As necessidades de vitaminas não justifique a ingestão aumentam durante a prática de , . de níveis desses n uexerc1c1os. trien tes acima das DRis. 73 Além disso, muitos atletas usam suplementos nutricionais como recursos ergogênicos para melhorar os vários aspectos do desempenho. 53' 68 (O uso de vários suplementos como recur-
sos ergogênicos será discutido no Cap. 14.) Portanto, é necessário explicar alguns dos mitos mais comuns que cercam o tema do papel da nutrição no desempenho físico.
Suplementos vitamínicos Muitos indivíduos acreditam que a ingestão de grandes quantidades de suplementos vitamínicos pode aumentar a saúde e o desempenho. 73 Uma megadose de suplemento nutricional é essencialmente uma overdose; a quantidade ingerida excede . . em muito os niveis Uma vez que a maioria 71 da DRI. O raciocídos suplementos não são nio usado para justiregulamentados, esses produtos ficar essas ingestões vendidos sem receita médica . excessivas e o sepodem conter substâncias proibidas. Os atletas devem guinte: se tomar um consultar o fisioterapeuta esportivo comprimido que ou o médico do clube antes de contém a quantidatomar qualquer tipo de suplemento. de de vitaminas e minerais indicada na DRI torna uma pessoa saudável, tomar uma pílula que contém uma quantidade 10 vezes maior vai tornar o indi6 víduo 1O vezes mais saudável. /
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William E. Prentice
Um exemplo de prática popularizada é a ingestão de megadoses de vitamina C. Essas doses não previnem resfriados nem retardam o envelhecimento. Mas causam diarreia e possível desenvolvimento de dolorosas pedras nos rins. Não há necessidade de consumo extra de vitamina C. Frutas, sucos, legumes e verduras são fontes confiáveis, que podem fornecer também outras vitaminas e minerais. 6 Tomar megadoses de vitamina E tem se tornado popular entre pessoas de todas as idades. A vitamina evita que certos ácidos graxos das membranas celulares Uma remadora reclamou 6 sejam danificados. Não há que estava se sentindo cansada nos últimos dias e mais muitos dados científicos exausta do que o normal que confirmem a noção de após as sessões de treino, e que essa vitamina pode também disse que estava noaumentar a expectativa de tando hematomas nos braços vida ou incrementar o dee pernas. Esses hematomas sempenho físico. A vitamiapareciam aleatoriamente, em diferentes partes, ao lonna E não aumenta a capago de todo o corpo. Quando cidade sexual, não evita a lhe perguntaram sobre a sua queda de cabelos nem alimentação, ela mencionou cura distrofia muscular. que fazia duas refeições por Podem-se obter quantidadia, sempre às pressas. A des adequadas de vitamina atleta não conseguia selembrar da última vez em que o E consumindo produtos à seu almoço ou jantar incluíra base de cereais integrais, legumes, verduras ou uma óleos vegetais e castanhas. carne de qualidade. As vitaminas do Com? O que você acha que pode plexo B envolvidas na obhaver de errado com ela? O tenção de energia a partir que você sugere como plano de carboidratos, gorduras de ação? e proteínas com frequên eia são alvo de abuso por parte de indivíduos que acreditam que vitaminas fornecem energia. Qualquer aumento na necessidade dessas vitaminas pode ser facilmente atendido pela ingestão de 68 mais alimentos nutritivos durante o treinamento. Se não aumentarem o consumo de alimentos, os atletas perdem peso por causa do seu elevado nível de gasto calórico. Quando um indivíduo não tem uma alimentação bem balanceada, tomar várias vitaminas uma vez por dia pode ajudar, e realmente essa é a recomendação de muitos médicos para garantir o fornecimento das DRis . mm1mas. /
Suplementos minerais Obter níveis adequados de certos minerais pode ser um problema para muitas pessoas. 6 As ingestões de cálcio e de ferro podem ser baixas para quem não inclui derivados do leite, carnes vermelhas ou pães e cereais enriquecidos em sua dieta. As seções a seguir exploram alguns minerais que podem estar deficientes na dieta e apresentam sugestões para melhorar a qualidade da alimentação, de modo a dispensar o uso de suplementos.
Suplementos de cálcio O cálcio é o mineral mais abundante no corpo. Ele é essencial para ossos e dentes,
assim como para a contração muscular e a condução dos impulsos nervosos. No entanto, tem se tornado evidente a importância da obtenção de quantidades adequadas de cálcio ao longo da vida. Quando a ingestão de cálcio fica muito abaixo das necessidades, o corpo pode remover cálcio dos ossos. Com o passar do tempo, os ossos tornam-se enfraquecidos e adquirem uma aparência porosa no raio-X. Esses ossos mostram-se quebradiços e com frequência realmente quebram espontaneamente. Essa condição é chamada de osteoporose; estima-se que seja oito vezes mais comuns entre mulheres do Osteoporose na que entre homens. Atualmente Diminuicão ' é um problema sério para mu- densidade óssea . lheres após a menopausa. 5 A ingestão adequada (IA) para adultos jovens é de 1.000 mg (um copo de leite de 220 g de leite contém cerca de 300 mg de cálcio). Infelizmente, cerca de 2 5 °/o das mulheres nos EUA consomem menos de 300 mg de cálcio por dia, valor que fica muito abaixo do recomendado pela RDA. As dietas com alto teor de proteínas e consumo de álcool também aumentam a excreção de cálcio do corpo. O exercício faz com que o cálcio seja retido nos ossos, portanto a atividade física é benéfica. Entretanto, mulheres jovens que se exercitam demais, a ponto de prejudicar o equihbrio hormonal normal, são propensas a desenvolver osteoporose prematura. 43 A suplementação de cálcio, preferencialmente na forma de citrato ou carbonato de cálcio, e não de fósforo, pode ser aconselhável para mulheres com história familiar de osteoporose. Os derivados do leite são as fontes mais confiáveis de cálcio. Muitas pessoas reclamam que o leite e outros laticínios perturbam o equilíbrio estomacal. Nesse caso, pode ser que elas tenham falta de uma enzima chamada lactase, necessária à digestão da lactose do açúcar do leite. 71 Essa condição é chamada de intolerância à lactose. A lactose não digerida entra no intestino grosso, onde as bactérias Intolerância à lactose da flora intestinal normal fazem Dificuldade em digerir uso dela para produzir energia. produtos lácteos. As bactérias produzem grandes quantidades de gás intestinal, o que causa desconforto e cãibras. Muitas pessoas com intolerância à lactose também sofrem de diarreia. Felizmente os cientistas conseguiram produzir essa enzima, a lactase. Ela se encontra disponível, sem prescrição médica, em formas que podem ser adicionadas a alimentos antes da ingestão ou tomadas junto com as refeições.
Suplementos de ferro A deficiência de ferro é um problema comum, especialmente em mulheres jovens. A falta de ferro pode resultar em anemia (veja o Cap. 26). 49 O fer- Anemia Diminuicão dos ' ro é necessário à formação ade- níveis de hemoglobina quada da hemoglobina. Na pre- no sangue sença de anemia, a capacidade de transportar oxigênio dos glóbulos vermelhos fica reduzida, de modo que os músculos não conseguem obter oxi-
Fisioterapia na Prática Esportiva
gênio suficiente para gerar energia. 19 A anemia deixa a pessoa cansada e fraca. Obviamente, um atleta não pode alcançar o seu pico competitivo se tiver uma deficiência de ferro. No entanto, a ingestão excessiva de ferro pode ser tóxica, resultando em constipação.
Suplementos de proteínas Os atletas acreditam com frequência que são necessárias mais proteínas para aumentar o tamanho dos músculos. 37 É verdade que os atletas que estão desenvolvendo os músculos em Um jogador de futebol, aluum programa de condino do ensino médio, tem cionamento precisam de demonstrado interesse pelo uma quantidade relativafisiculturismo. Ele está mais mente pequena de prointeressado em conseguir teína extra. Muitos atlealgum aumento na massa tas, em particular aqueles muscular e segue o treinamento de musculação relique treinam com pesos giosamente, mas ouviu falar pesados ou são fisicultuque uma maior ingestão de ristas, tomam rotineiraproteínas seria capaz de promente suplementos provocar a hipertrofia dos músteicos produzidos e culos com mais rapidez. vendidos comercialmen? Que conselho o fisiotera - te. 35' 37 Para desenvolver peuta esportivo pode lhe dar os músculos, os atletas sobre a ingestão de supledevem consumir 1a1,5 g mentos de proteínas produzidos comercialmente? de proteína extra por quilograma do peso corporal por dia. Essa proporção varia entre um pouco acima das proteínas estabelecidas pela RDA (0,8 g/kg do peso corporal desejável) e o dobro desse valor. Qualquer pessoa que coma alimentos variados, mas em especial aqueles ricos em proteínas, pode atingir facilmente quantidades mais elevadas. Portanto, os atletas não precisam de suplementos de proteínas, pois as suas dietas já costumam exceder até as recomendações mais generosas de proteínas. Um adulto ativo vai precisar, mais provavelmente, de 0,6 g/libra ou 66°/o mais do que a DRI. 21
Suplementos de creatina A creatina é um composto orgânico de ocorrência natural, sintetizado pelos rins, fígado e pâncreas. A creatina livre pode ser obtida também por meio da ingestão de carne e peixe, que contêm cerca de 5 g/kg e tem papel importante no metabolismo energético. 4 Há dois tipos principais de creatina: a livre e a fosfocreatina. Esta última, armazenada no músculo esquelético, é usada durante a atividade metabólica para produzir ATP com ajuda da enzima creatinaquinase. Com a suplementação de creatina, a depleção de fosfocreatina é adiada, e o desempenho aumenta por meio da manutenção dos trajetos metabólicos normais. 63 As funções fisiológicas positivas da creatina incluem o aumento da ressíntese de ATP, permitindo maior intensidade na sessão de treino; o tamponamento do ácido lático, que prolonga o esforço máximo e melhora o tempo de
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recuperação durante atividades de intensidade máxima; a estimulação da síntese de proteínas; a diminuição do colesterol total e a melhora na proporção HDL/LDL; a diminuição do total de triglicerídeos; e o aumento da massa livre de gordura. 4 A suplementação oral com creatina pode incrementar o desempenho muscular durante exercícios de carga de elevada intensidade. 63 Foi sugerido que a suplementação de creatina pode reduzir a incidência de cãibras musculares. 28 Os efeitos colaterais da suplementação de creatina incluem ganho de peso, devido, principalmente, a aumento no total de água corporal50, perturbações gastrintestinais e disfunção renal. Aparentemente não há outros efeitos colaterais de longo prazo. Foi sugerido que a fase de armazenamento inicial deve consistir na ingestão de cerca de 0,3 g de creatina por quilograma de peso corporal por dia. A dosagem deve ser dividida em 4 ou 5 vezes ao dia, com aproximadamente 450 g de água por dose. A fase de armazenamento dura 5 dias, mas não é obrigatória. Tem sido demonstrado que a ingestão de uma dose de creatina bem menor do que 3 g/dia aumenta o total de creatina muscular no mesmo patamar observado com cinco dias e 20 g/dia; no entanto, isso levaria cerca de 30 dias. 63 Portanto, uma elevada dose de "armazenamento" é desnecessária para despertar um aumento no conteúdo de creatina do músculo. Após completar a fase de armazenamento, o indivíduo deve tomar uma dose diária de manutenção de aproximadamente 0,03 g de creatina por quilograma de peso corporal, durante um mês. Depois, a fase de "limpeza" deve durar um mês, durante o qual não é feita suplementação. 63 Em agosto de 2000, o NCAA (Committee on Competitive Safeguards and Medical Aspects of Sports) baniu a distribuição de substâncias para desenvolvimento dos músculos, incluindo a creatina, em qualquer instituição-membro. No entanto, o próprio uso da creatina não foi necessariamente banido por outras organizações.
Suplementos herbáceas O uso de ervas como alternativas naturais a drogas e medicamentos tem se tornado uma clara tendência en tre os consumidores dos EUA. A maioria das ervas, na qualidade de plantas comestíveis, é segura como alimentos; como medicamentos naturais, afirma-se que elas têm poucos efeitos colaterais, embora às vezes possa ocorrer uma leve reação alérgica. 48 As pessoas que ingerem ervas também devem levar em conta potenciais • 40 interaçoes. As ervas podem oferecer ao corpo nutrientes que, segundo relatos, nutrem o cérebro, as glândulas e os hormônios. Diferentemente das vitaminas, que funcionam melhor quando ingeridas junto com alimentos, as ervas não precisam ser tomadas com outros alimentos, pois fornecem as próprias enzimas digestivas. 25 Em sua forma integral, as ervas não são drogas. Na qualidade de medicamentos, são essencialmente elementos que contribuem para o equilíbrio corporal e atuam sobre o funcionamento do corpo, de modo a permitir que
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William E. Prentice
FOCO 2.1
FOCO NA PREVENCAO •
Ervas comumente usadas As indicações de uso dessas ervas possuem pelo menos uma base científica mínima na literatura. No entanto, há substancial falta de confirmação baseada em dados científicos em relação ao seu uso. Pimenta-caiena (capsaicina) - controle da dor; pode causar irritação estomacal. Cáscara-sagrada - usada como laxante; pode causar desidratação. Don9 quai Angelica sinensis - fracos indícios de que pode ser usado para tratar anormalidades no ritmo cardíaco, prevenir acumulação de plaquetas nos vasos sanguíneos, proteger o fígado, atuar como diurético, atuar como laxante brando, promover o sono e combater infecções. Echinacea - promove a cicatrização de feridas e fortalece o sistema imunológico. Erva-santa - fracos indícios de que previne e alivia enxaquecas, artrite e TPM. Alho - fracos indícios de que pode ser efetivo no tratamento da aterosclerose, reduzindo o colesterol sanguíneo total e os níveis de triglicerídeos e aumentando os níveis do HDL; o mesmo para uso no tratamento da hipertensão, diabetes, resfriado comum, tuberculose e parasitas intestinais. Garcinia cambogia - usada para promover a perda de gordura. Ginko biloba - fracos indícios de que pode ser usada no tratamento da demência e da doença de Alzheimer, falhas de memória, problemas nos olhos, claudicação intermitente e zumbido. Ginseng - usado para prevenir doença de Alzheimer, câncer, depressão, diabetes, doença respiratória crônica, sintomas da menopausa e estresse; tem sido demonstrado que incrementa a saúde cardiovascular, aumentando o
ele próprio se cure e se autorregule. As fórmulas herbáceas podem ser mais gerais, para fortalecimento geral e suporte de nutrientes, ou espeáficas, para determinadas condições ou indisposições. Centenas de ervas encontram-se amplamente disponíveis, e a sua qualidade varia. Estão prontamente disponíveis em lojas de produtos naturais. No entanto, diferentemente dos alimentos e medicamentos, não são controladas por nenhum órgão federal ou governamental que regule as vendas para garantir a qualidade dos pro23 dutos vendidos. O consumidor de produtos herbáceas precisa ser extremamente cauteloso. O Foco 2.1: "Ervas comumente usadas" relaciona os mais populares e amplamente usados produtos herbáceos vendidos em lojas de produtos naturais. Algumas outras ervas, potentes e complexas, como capsaicina, lobélia, sassafrás, raiz de mandratie, gengibre selvagem, losna, aspérula, erva-da-américa e arruda, podem ser úteis em pequenas quantidades e como catalisadores, mas não devem ser usadas sozinhas.
HDL ao mesmo tempo em que reduz os níveis totais de colesterol, a fertilidade/desempenho sexual, o funcionamento do sistema imunológico, o desempenho mental e o humor e a resistência física. Guaraná* - usado como estimulante, pois contém grandes quantidades de cafeína; presente com frequência em produtos para perda de peso. Kava - usada para reduzir a ansiedade e a insônia; pode provocar raros casos de insuficiência hepática. Ma huang• (efedrina) - derivada da planta éfedra; tem sido usada na China com propósitos medicinais, incluindo aumento da energia, supressão do apetite, aumento da queima de gordura e proteção do tecido muscular contra colapso; droga que estimula o sistema nervoso central e era usada em muitos remédios para emagrecer; em 1995, a FDA revelou reações adversas da efedrina, como ataques cardíacos, AVCs, psicose paranoica, vômito, febre, palpitações, convulsões e comas; banida pela FDA em 2003. Mate - estimulante do sistema nervoso central. Serenoa repens - usada para tratar próstatas inflamadas; também como diurético. Sene - usada como laxante; pode causar perda de água e eletrólitos. Erva de são joão - usada como antidepressivo e para tratar transtornos nervosos, depressão e transtorno afetivo sazonal. Valeriana - usada para tratar insônia, ansiedade e estresse. Ioimbina- usada para aumentar a libido e o fluxo sanguíneo para os órgãos sexuais masculinos.
* Banido por algumas organizações esportivas e/ou pela FDA.
Efedrina A efedrina é um estimulante que tem sido usado como ingrediente de remédios para emagrecer, de drogas ilegais usadas como entorpecentes e medicamentos legalizados vendidos sem receita médica para tratar congestão e asma. 51 A efedrina é similar à anfetamina. Em dezembro de 2003, a PDA baniu o uso da efedrina como suplemento alimentar. Por vários anos, essa instituição vem alertando os consumidores sobre potenciais riscos do uso da efedrina. Recentemente, várias organizações esportivas dos EUA - NCAA, National Pootball League, National Basketball Association, Minor League Baseball e USOC - proibiram o uso da efedrina por seus atletas. Entretanto, algumas empresas continuam a vender produtos alimentares que contêm efedrina ou outros estimulantes, embora esses suplementos tenham causado numerosos problemas. Sabe-se que a efedrina produz as seguintes reações adversas: ataque cardíaco, AVC, taquicardia, psicose paranoica, depressão, convulsão, febre, coma, vômito, palpitação, hipertensão e depressão respiratória. 51 ' 74
Fisioterapia na Prática Esportiva
Suplementos de glicose sanguínea A ingestão de grandes quantidades de glicose na forma de mel, doces ou açúcar puro pouco antes da atividade física pode ter um impacto significativo no desempenho. 60 À medida que os carboidratos são digeridos, grandes quantidades de glicose entram no sangue. Esse aumento nos níveis de açúcar sanguíneo (glicose) estimula a liberação do hormônio insulina. A insulina permite que as células usem a glicose em circulação, de modo que os níveis de glicose no sangue logo retomam ao normal.45 Deduziu -se então que o declínio nos níveis de açúcar no sangue seria prejudicial ao desempenho e à resistência. Entretanto, dados científicos recentes indicam que o efeito da ingestão de grandes quantidades de carboidratos é muito mais benéfico do que negativo. Apesar disso, alguns atletas são sensíveis a ingestões elevadas de carboidratos e apresentam problemas em relação ao aumento dos níveis de insulina. Além disso, alguns deles não toleram grandes quantidades do açúcar simples da frutose. Para esses indivíduos, frutose demais leva a indisposições intestinais e diarreia. Os atletas devem testar as próprias reações a vários alimentos com alto teor de carboidratos para concluir se são ou não afetados (mas não antes de um evento competitivo). 45
PRATICAS DE INGESTAO DE ALIMENTOS ,
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SOLIDOS E LIQUIDOS Consumo de cafeína A cafeína é um estimulante do SNC. A maioria das pessoas que consomem cafeína no café, chá ou em bebidas gaseificadas sabe que um dos seus efeitos é aumentar o estado de alerta e diminuir a fadiga. O chocolate contém compostos relacionados à cafeína e produz os mesmos efeitos estimulantes. No entanto, grandes quantidades de cafeína causam nervosismo, irritabilidade, aumento da frequência cardíaca e dores de cabeça. 22 Além disso, as dores de cabeça são um sintoma da síndrome de abstinência quando a pessoa tenta parar de consumir produtos cafeinados.48 Embora se pense que pequenas quantidades de cafeína não causam dano ao desempenho físico, têm sido registrados casos de náusea e dor de cabeça leve. A cafeína incrementa o uso de gorduras durante o exercício de resistência, adiando, portanto, a depleção das reservas de glicogênio. 43 Esse adiamento ajudaria no desempenho de resistência (endurance) . A cafeína também ajuda a tornar o cálcio mais disponível aos músculos durante a contração, permitindo que eles trabalhem de modo mais eficiente. Entretanto, legitimamente, as autoridades olímpicas consideram a cafeína uma droga. Nos testes antidoping, ela não deve apresentar níveis maiores do que os resultantes da ingestão de 5 a 6 xícaras de café. As bebidas energéticas (p. ex., Red Bull, Venom, Adrenaline Rush) contêm largas doses de cafeína e de outros estimulantes herbáceos legalizados, como o guaraná e o ginseng. Essas bebidas contêm muita cafeína, até 80
75
mg. As respostas individuais à cafeína variam, mas, tipicamente, incluem aumento da frequência cardíaca e da pressão sanguínea, desidratação e interferência no sono. As bebidas energéticas não devem ser usadas quando a pessoa está se exercitando, pois a combinação da perda de fluidos pela transpiração com a qualidade diurética da cafeína pode deixar o usuário gravemente desidratado.
Consumo de álcool Os efeitos depressores do álcool sobre o SNC incluem redução da coordenação física, lentidão dos tempos de reação e diminuição do estado de alerta. Além disso, essa droga aumenta a produção de urina, resultando em perdas de água corporal (efeito diurético). O álcool realmente fornece energia ao corpo; cada grama de álcool puro (etanol) contêm 7 calorias. No entanto, as fontes de álcool praticamente não têm outro valor nutricional no que diz respeito a vitaminas, minerais e proteínas. Portanto, o uso de bebidas alcoólicas por atletas é estritamente desencorajado antes, durante ou após a atividade física.
Consumo de produtos orgânicos, naturais e saudáveis Muitas pessoas estão preocupadas com a qualidade dos alimentos que ingerem- não apenas com o seu valor nutricional, mas também com a sua segurança. Os alimentos orgânicos são cultivados sem fertilizantes sintéticos e pesticidas. Aqueles que defendem o uso dos métodos orgânicos de cultivo afirmam que esses alimentos são superiores em termos nutritivos e mais seguros do que os mesmos produtos cultivados com uso de preparados químicos, como pesticidas e fertilizantes sintéticos. 17 Tecnicamente, o nome alimento orgânico não significa nada. Todos os alimentos (com exceção da água) são orgânicos, ou seja, contêm o elemento carbono. Com frequência, os alimentos produzidos organicamente são mais caros do que os seus correspondentes produzidos por meios convencionais. Não há vantagem em consumir produtos alimentícios orgânicos. Eles não são mais nutritivos do que os alimentos produzidos do modo convencional. Apesar disso, para algumas pessoas, o efeito psicológico de acreditar que estão fazendo algo de bom para os seus corpos justifica o gasto extra. Alimentos naturais são os que foram submetidos a pouco processamento e não contêm aditivos, como conservantes ou sabores artificiais. 69 O processamento pode preservar o valor nutricional. Os conservantes mantêm os alimentos em bom estado, evitando que fiquem estragados e imprestáveis. Tanto os alimentos orgânicos quanto os naturais são descritos como saudáveis.
Vegeta rianismo O vegetarianismo é uma alternativa à dieta habitual. Todos os vegetarianos usam alimentos de origem vegetal como base de sua dieta; os de origem animal são to-
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William E. Prentice
FOCO 2.2
FOCO NA PREVENCAO •
A refeição pré-jogo • Tente formar a maior reserva possível de carboidratos (glicogênio) tanto no músculo em descanso quanto no fígado. Essa reserva é particularmente importante para atividades de longa duração, mas também pode ser benéfica para exercícios intensos e de curta duração. • O estômago que se encontra cheio de comida durante esportes de contato fica sujeito a lesões. Portanto, o tipo de alimento ingerido deve permitir ao estômago esvaziar-se rapidamente. Os carboidratos são de mais fácil digestão do que as gorduras e as proteínas. Uma refeição plena de carboidratos passará pelo estômago e será digerida mais rapidamente do que uma gordurosa. Seria prudente substituir a tradicional refeição pré-evento com ovo e carne vermelha por outra, de baixo teor de gorduras, com uma pequena quantidade de massa, molho de tomate e pão. • A comida não deve causar irritação nem perturbações no trato gastrintestinal. Os alimentos com elevado teor de celulose e outras formas de fibras, como os produtos de grãos integrais, frutas, legumes e verduras, aumentam a neces-
talmente excluídos ou incluídos de acordo com padrões •, • 16 var1ave1s. As pessoas que optam por se tornar vegetarianas o fazem por motivos econômicos, filosóficos, religiosos e culturais ou por razões de saúde. O vegetarianismo não é mais considerado um modismo, quando praticado com discernimento. Entretanto, a dieta veVegetarianos: inteiramente getariana pode gevegetarianos, lactovegetarianos, rar deficiências se as ovolactovegetarianos e necessidades de nusemivegetarinos. trientes não forem consideradas com cuidado. Os indivíduos que seguem esse padrão alimentar precisam planejar a alimentação com atenção para que as necessidades calóricas sejam atendidas. 16 Os padrões de dieta vegetariana são classificados da seguinte forma: Inteiramente vegetarianos ou vegans - pessoas que consomem só vegetais, sem alimentos de origem animal; carne, peixe, frango, ovos e latiánios são excluídos da dieta. Essa alimentação é adequada à maioria dos adultos se for dada a devida atenção ao consumo de calorias suficientes, vitamina B 12 e minerais cálcio, zinco e ferro. Lactovegetarianos - indivíduos que consomem produ tos lácteos, junto com alimentos de origem vegetal; carne, peixe, frango e ovos são excluídos da dieta. Os níveis de ferro e zinco podem ficar baixos com essa forma de vegetarianismo.
sidade de defecação. Pratos extremamente apimentados e alimentos que geram gases (como cebola, feijão cozido ou pimentas) também devem ser evitados, pois qualquer perturbação no trato gastrintestinal pode ser prejudicial ao desempenho. Bebidas gasosas e gomas de mascar também contribuem para a formação de gases. • Os líquidos consumidos devem ser de fácil absorção e baixo teor de gorduras; também não devem agir como laxantes. Leite integral, café e chá devem ser evitados. Deve-se aumentar a ingestão de água, em particular sob altas temperaturas. • A refeição deve ser feita cerca de 3 a 4 horas antes do evento ou do exercício. Esse intervalo dá tempo ao estômago de se esvaziar adequadamente e não deixa o indivíduo com fome durante a atividade. • O atleta não deve ingerir alimentos dos quais não goste. E mais importante: deve se sentir psicologicamente satisfeito com a refeição pré-evento. Senão, o seu desempenho pode ser prejudicado mais por fatores psicológicos do que fisiológicos.
Ovolactovegetarianos - pessoas que consomem derivados do leite e ovos em sua dieta, juntamente com alimentos de origem vegetal: carne, peixe e frango são excluídos. Novamente, obter a quantidade de ferro suficiente pode ser um problema. Semivegetarianos - pessoas que consomem produtos de origem animal, mas excluem carnes vermelhas; os alimentos de origem vegetal consistem em parte importante da dieta. Comumente é uma alimentação adequada.
Nutrição pré-evento A importância e o conteúdo da refeição pré-evento têm sido acaloradamente discutidos entre treinadores, fisioterapeutas esportivos e atletas. 30 A tendência tem sido ignorar o pensamento lógico a respeito da questão e manter a tradição de "recompensar" o atleta pelo trabalho duro, servindo-lhe alimentos que podem sabotar o seu desempenho. A tradicional refeição com carne vermelha e ovos, por exemplo, antes de jogos de futebol americano é ótima na opinião de treinadores e fisioterapeutas; no entanto, o atleta não ganha nada com ela. O fato importante é que, com muita frequência, as pessoas preocupam-se sobretudo com a própria refeição pré-evento e deixam de observar que os nutrientes consumidos ao longo de vários dias antes da competição são muito mais importantes do que aqueles ingeridos 3 horas antes do evento. O propósito da refeição pré-evento deve ser fornecer ao competidor
Fisioterapia na Prática Esportiva
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REFEIÇÃO 1 % de copo (180 ml ) de suco de laranja Y2 copo (120 g) de cereais com 1 colher de sopa (15 g) de açúcar 1 torrada de trigo integral com 1 colher de sopa de margarina 1 colher de sopa de mel ou geleia 237 ml de leite desnatado ou com baixo teor de gordura 237 ml de água (aproximadamente 450-500 kcal)
3A
de copo 180 ml de suco de laranja 1-2 panquecas com
1 colher de sopa de margarina 2 colheres de sopa de xarope 237 ml de leite desnatado ou com baixo teor de gordura 237 ml de água (aproximadamente 450-500 kcal)
REFEIÇÃO 2 1 copo (237 ml) de sopa de legumes 1 sanduíche de peru com 2 fatias de pão 60 g de peru (claro ou escuro) 30 g de queijo 2 colheres de sopa (30 g) de maionese 237 ml de leite desnatado ou com baixo teor de gordura 237 ml de água (aproximadamente 550-660 kcal)
FIGURA 2.4
1 copo (237 ml) de espaguete com molho de tomate e queijo Y2 copo (120 g) de peras (enlatadas) com 1.4 de copo (60 g) de queijo cottage 1-2 fatias de pão (italiano) com 1-2 colheres de sopa de margarina (evitar alho) Y2 copo (120 g) de sorvete de frutas (sherbet) 1-2 biscoitos doces 118 ml de leite desnatado ou com baixo teor de gordura 237 ml de água (aproximadamente 700 kcal)
Exemplos de refeição pré-evento.
energia de nutrientes e fluidos suficientes para a competição, ao mesmo tempo em que leva em consideração a facilidade de digestão do alimento e, mais importante, as preferências alimentares do atleta. (Veja o Foco 2.2: "A refeição pré-evento".) A Figura 2.4 dá exemplos de refeições pré-evento. Os atletas devem ser incentivados a tomar consciência do que comem. Entretanto, não há dados científicos que confirmem melhoria no desempenho em função de alteração de uma dieta basicamente saudável. Para ter uma dieta nutritiva, são vários os caminhos, e a alimentação ideal para um atleta pode não ser a melhor para outro. Em muitos casos, o próprio indivíduo é o melhor juiz a respeito do que ele deve ou não comer na refeição pré-evento ou antes do exercício. Parece que a própria pessoa sempre escolhe o que a faz sentir melhor.
Suplementos alimentares líquidos Esses suplementos (Gatorade, Nutrition Shake, Bxceed) têm sido recomendados como refeições pré-evento extremamente efetivas e têm sido usados pelas equipes de colégios, faculdades e universidades e também por profissionais com certa indicação de êxito. 54 Os suplementos alimentares líquidos fornecem de 225 a 400 calorias em média por porção. Os atletas que têm usado esses suplementos relatam eliminação dos usuais sintomas pré-jogo de boca seca, cãibras abdominais, cãibras nas pernas, defecação nervosa e náusea. Sob condições normais, leva aproximadamente 4 horas para que uma refeição completa passe pelo estômago e pelo intestino delgado. A tensão emocional pré-jogo com frequência atrasa o esvaziamento do estômago; por isso, a massa alimentar não digerida permanece no estômago e na parte superior do intestino por longo tempo e até por todo ou quase todo o tempo da competição e costuma resultar em náusea, vômito e cãibra. Médicos de equipes esportivas que prescrevem os suplementos ali-
mentares líquidos dizem que a sua p rincipal vantagem é que eles limpam tanto o estômago quanto a parte superior do intestino antes do tempo de jogo, liberando uma energia calórica que, em outras condições, permaneceria em estado não assimilável. E legítimo usar os suplementos alimentares como refeições pré-jogo. 54
Ingestão de fast food Alimentar-se de fast food faz parte do modo de vida atual. 59 A maioria dos atletas, em especial os jovens, cresceram com esse tipo de alimentação. Além disso, as verbas de viagem e os cronogramas apertados fazem com que o fast food seja uma opção frequente dos treinadores durante viagens. 57 Além de eventuais problemas com o sabor dos alimentos, a principal preocupação relacionada a esse consumo, como se pode ver na Tabela 2.3, é que 40 a 50°/o das calorias consumidas originam-se de gorduras. Para complicar o problema, essas refeições com quantidades fixas predeterminadas costumam ter porções "gran des demais" a um preço acessível, para aqueles que querem o máximo de gorduras, sal e calorias de uma vez só.48 Entre os aspectos positivos está o fato de que os restaurantes fast food têm ampliado os seus cardápios, incluindo pães de grãos integrais e pãozinho francês, bufê de saladas e laticínios com baixo teor de gordura. Muitas das redes de restaurantes fast food fornecem informações nutricionais aos consumidores, quando solicitado, ou as incluem em folhetos.48 O Foco 2.3: "Dicas para escolher fastfoods" traz sugestões para uma alimentação mais saudável em restaurantes fast food.
Dietas com baixo teor de carboidratos Durante muitos anos, recomendou -se a limitação da ingestão de gordu ras como forma de controlar o peso.
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William E. Prentice
TABELA 2.3 Alimento
Hambúrgueres Hanbúrguer do McDonald's Hambúrguer com queijo simples do Dairy Queen Cheeseburguer 1/4 do Hardee's Hambúrguer duplo do Wendy's, pão branco doce com passas Big Mac do McDonald's
Sanduíche Burger King Whopper Jack do Jumbo Jack Frango Sanduíche de peito de frango do Arby's Sanduíche de frango do Burger King Sanduíche de frango do Oairy Queen Nuggets Crispy do Church's [1; médio) Frango frito do Kentucky Nuggets 11 J Peixes Lampreia do sul frita do Church's Peixe e mais do Long John Silver's Filé de peixe do McDonald's Outros Cachorro quente do Hardee's
Jack no taco Sanduíche de rosbife do Arby's [médi o] Sanduíche de rosbife do Hardee's Batata frita Batata frita do Arby's Batata frita do McDonald's [méd ia] Batata frita do Wendy's [méd ia] Shakes Oairy Queen McDonald's Baunilha Chocolate Morango Refrigerantes Coca-Cola Coca-Cola diet Sprite Tab Sprite diet Mountain Oew Pepsi Pepsi diet
Opções de fast food e seu valor nutricional Calorias
Proteína [g)
Carboidratos [g)
Gorduras [g)
Calorias das gorduras [ 0/o)
Colesterol [mg)
Sódio [mg)
263 410
12,4 24
28,3 33
11 20
38,6 43,9
29' 1 50
506 790
506 560
28 4, 1
41
26 34
46,2 54,6
61 125
1, 950
570 640 485
24,6
39,2
27 26
42 38
35 41 26
55,2 57,6 48,2
83 94 64
45 842 905
592
28
56
27
41 ,0
57
1,340
688
26
56
40
52,3
82
1,423
670
29
46
41
55,0
75
870
55
3
4
3
49,0
46
2,82
2,2
2,9
56, 7
67 978 435
4 34
4 82 35,9
4 58 25,7
14, 7
575
125 11,9
140
53,7 53,3 53, 1
88 45,2
151 2, 124 799
22 11 15
57,2 51,8 38,5
42 21 39
744 406 590
346 191 350
8 22
26 1,6 32
377
21
36
17
40,5
57
1.030
211 220 280
2 3 40
33 26,1 35
8 11, 5 14
34, 1 47,0 45,0
6 8,6 15
30 109 95
710
14 9,3 9,9 9
120 59,6 65,5 62,1
19 8,4 9 8,7
24,0
50 30,6 29, 7 32,2
260 201 300 207
352 383 362
11
24
154 0,9 142 1 3 154 150
40 0,3 36 1
o
o
o 46 27
21,4 21, 1 22,3
6 16 45 30 9 75 25 37
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 2.3
L--=====~~~~~~-
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FOCO NA PREVENCAO .
Dicas para escolha de fast foods • Evite os alimentos fritos em muito óleo, como os sanduíches de peixe e frango e os nuggets de frango, que, com frequência, têm mais gordura do que o hambúrguer. Se pedir um sanduíche de frango frito, remova a parte interna do pão antes de comer. • Peça rosbife, peru ou frango grelhado, se houver, como alternativa com menor teor de gordura do que o hambúrguer. • Peça uma porção pequena de batatas fritas, em vez de uma grande, sem sal. Acrescente uma pequena quantidade de sal por conta própria se quiser. Se pedir um sanduíche cuja fritura é feita em muito óleo ou que tenha queijo e molho, não peça batatas fritas e procure substituí-las por uma batata cozida simples (acrescente um pouquinho de manteiga e sal) ou um minipãozinho francês em vez de um pãozinho doce, ou experimente uma salada individual para acompanhar a refeição. • Escolha sanduíches de tamanho normal e não os "duplos", "jumbo", "especiais" ou "grandes". E peça os tipos simples
Mais recentemente, passaram a recomendar a limitação mais rigorosa da ingestão de carboidratos na alimenta ção. Há muitas versões de dietas com baixo teor de carboidratos, sendo que todas elas recomendam a redução acentuada do consumo desse nutriente. A maioria dessas dietas substituem os carboidratos por uma alimentação rica em gordura e com moderada quantidade de proteínas. As dietas com baixo teor de calorias e de gorduras, recomendadas anteriormente, não levavam em conta que a gordura alimentar nem sempre é convertida em gordura corporal. Entretanto, os carboidratos são prontamente convertidos em gordura. Em uma refeição com elevada quantidade de carboidratos, o aumento da glicose no sangue estimula a produção de insulina pelo pâncreas. A insulina permite que a glicose sanguínea seja usada pelas células, mas isso também faz com que seja depositada gordura e estimula o cérebro a produzir sinais de fome . Portanto, há uma tendência de comer mais carboidratos, e o ciclo se repete. Tem sido demonstrado que a maior parte das pessoas que se encontram acima do peso ganha peso por causa de uma condição chamada hiperinsulinemia - níveis elevados de insulina no sangue. Restringir a ingestão de carboidratos interrompe esse ciclo, diminuindo os níveis de insulina. A restrição de carboidratos também aumenta os níveis de glucagon, hormônio que faz com que a gordura corporal seja queimada e ajuda na remoção de depósitos de colesterol nas artérias. Portanto, restringir muito severamente a ingestão de carboidratos coloca o corpo em um estado de cetose, em que os níveis de glicose no sangue se estabilizam, o nível de insulina cai e, uma
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e não aqueles com complementos, como queijo, bacon, maionese e molho especial. Picles, mostarda, ketchup e outros condimentos são ricos em sódio. Opte por alface, tomate e cebolas. No bufê de saladas, sirva verduras frescas, frutas e legumes. Modere nos molhos, complementos especiais e saladas cremosas (de batata, de macarrão, de repolho). Elas alcançam facilmente ou até ultrapassam os níveis de calorias e gorduras de outros itens do cardápio. Muitos itens do fast food contêm grandes quantidades de sódio no sal e em outros ingredientes. Tente compensar o sal nos outros alimentos ingeridos no dia da refeição fastfood. Substitua o refrigerante ou shake por água ou leite com baixo teor de gordura ou desnatado. Como sobremesa, escolha iogurte com baixo teor de gordura, se disponível. Lembre-se de manter um equihôrio entre as opções fast food e os outros tipos de alimentos ao longo do dia.
vez que o corpo queima gordura, o peso se reduz com bastante rapidez. 67 -
A
SUPERCOMPENSACAO DE GLICOGENIO • Para eventos de longa duração, maximizar a quantidade de glicogênio armazenada, em especial nos músculos, pode fazer a diferença entre terminar em primeiro ou ficar no final da fila. Os atletas podem aumentar as reservas de glicogênio no músculo e no fígado reduzindo o programa de treinamento alguns dias antes da competição e aumentando de modo significativo a ingestão de carboidratos durante a semana anterior ao evento. 45 Ao reduzir o treinamento por pelo menos 48 horas antes da compe- Super compensação de glicogênio Dieta tição, o atleta pode eliminar qual- com elevado teor de quer produto do lixo metabólico carboidratos. capaz de minar o desempenho. A dieta rica em carboidratos restaura os níveis de glicogênio no músculo e no fígado. Essa prática é chamada de supercompensação de glicogênio e se baseia no fato de que a quantidade de glicogênio armazenada no músculo afeta diretamente a sua resistência. A supercompensação de glicogênio é alcançada ao longo de um período de seis dias, dividido em três fases. Na fase 1 (dias 1 e 2), o treinamento deve ser duro, com restrição da ingestão de carboidratos. Durante a fase 2 (dias 3-5), o treinamento deve ser reduzido, e o indivíduo deve comer bastante carboidrato. Estudos indicam que as reservas de glicogênio podem ser aumentadas de
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William E. Prentice
Um corredor amador está treinando para fazer a sua primeira maratona. Ele acha que o seu nível de condicionamento está bom, mas quer ter certeza de estar fazendo todo o possível para maximizar o desempenho. Por isso, preocupa-se com a ingestão do tipo certo de alimento tanto antes quanto durante a maratona, para garantir que não vai ficar excessivamente fatigado.
50 a 100°/o, o que, teori-
camente, aumentaria a resistência durante um evento de longa duração. A fase 3 (dia 6) é o dia do evento, durante o qual deve ser feita uma dieta normal. O efeito da supercompensação de glicogênio sobre a melhoria do desempenho durante atividades de resistência ainda não ? Que recomendações o fi- foi claramente demonssioterapeuta esportivo pode trado. Recomenda-se que fazer em relação à superela não seja feita mais de compensação de glicogênio, 2 ou 3 vezes ao ano. A à refeição pré-evento e ao supercompensação de gliconsumo de alimentos ducogênio só tem valor em rante o evento? eventos de longa duração, que produzem depleção desse polissacarídeo, como é o caso da maratona.
Recomendações para restaurar o glicogênio muscular após o exercício Quando o período de tempo entre as sessões de exerácio é relativamente curto (< 8 h), o atleta deve começar a consumir carboidratos para restaurar as reservas de glicogênio muscular logo após a sessão de treino e maximizar 16 u ma vez que a restauraa recuperaçao entre as sessoes. ção completa do glicogênio muscular leva pelo menos 20 a 24 horas, os atletas não devem perder tempo. Devem ingerir cerca de 0,45 a 0,55 gramas de carboidratos por meio quilo de peso corporal a cada uma das primeiras 4 horas pós-exerácio ou até poderem fazer a próxima refeição significativa. Durante esse período, nutrientes ricos em carboidratos, como frutas, legumes e verduras, ou uma bebida com alto teor de carboidratos são recomendados. 34 Ao longo do período de 24 horas, a ingestão de carboidratos deve variar de 2,3 gramas a valores bem altos, como 5,5 gramas por meio quilo do peso corporal, dependendo da intensidade da atividade. 34 Massas, batatas, aveia e bebidas esportivas são recomendadas. Tem sido sugerido que adicionar proteínas ao suplemento de carboidratos incrementa o desempenho de resistência aeróbia acima do que ocorre somente com o carboidrato, mas a razão desse incremento não foi estabelecida. 31 A maioria dos dados científicos sustenta uma proporção de carboidratos e proteínas de 4: 1, ao passo que outros, 1: 1 ou 3: 1. Pasta de amendoim e atum são recomendados como boas fontes de proteínas.
Suplemento de gorduras Alguns atletas de resistência têm usado o suplemento de gorduras em vez de carboidratos. A intenção deles é ter
à disposição uma melhor fonte de energia. Os efeitos deletérios desse procedimento superam qualquer possível benefício. Associados ao suplemento de gorduras estão a depleção de potássio e proteína cardíaca, causando arritmias e aumentando os níveis de colesterol no soro, em resultado da ingestão de manteiga, queijo, creme e bife de carne gorda.
COMPOSICAO CORPORAL E •
CONTROLE DE PESO O ganho ou a perda de peso com frequência consiste em problema porque é difícil mudar os arraigados hábitos alimentares de cada indivíduo. 27 O fato de o fisioteraUma jogadora de softball peuta esportivo não poder tem problemas para controlar o peso. A sua porcentasupervisionar de modo gem de gordura corporal é adequado o programa alide 25°/o, então ela pergunta mentar do atleta em terao fisioterapeuta esportivo mos de quantidade e equio que fazer para conseguir líbrio complica ainda mais perder peso rapidamente e o problema. Para adotar depois mantê-lo. uma abordagem sábia e ~ . • o que o f'is1oterapeuta esprudente de controle do portivo deve responder. peso, é preciso que o fisioterapeuta esportivo, o treinador e o atleta tenham algum conhecimento sobre os aspectos envolvidos.64 Essas noções permitem que os indivíduos se disciplinem melhor quanto às quantidades e aos tipos de alimentos ingeridos. 29
Composição corporal Para determinar o peso corporal ideal, o mais comum é consultar gráficos em que estão relacionados a idade, altura e peso, como aqueles publicados pelas empresas de seguro de vida. Infelizmente, esses gráficos não são precisos, pois apresentam faixas amplas e, com frequência, não levam em conta os diferentes tipos físicos. A saúde e o desempenho podem ser melhor determinados pela composição do que pelo peso corporal. 32 A composição corporal refere-se tanto aos componentes da gordura corporal quanto aos outros. A porção do peso corporal total composta de tecido adiposo é chamada de porcentagem de gordura corporal. O total do peso corporal relativo ao tecido não adiposo ou magro, que inclui músculos, tendões, ossos e tecido conjuntivo, é chamado de peso corporal magro. As medições da composição corporal fornecem um quadro preciso de quanto peso o indivíduo realmente pode ganhar ou perder. 15 A mulher em idade universitária média tem entre 20 e 25°/o de gordura corporal. O homem, entre 12 e 15º/o. Os atletas de resistência podem manter porcentagens de gordura bem baixas, de 8 a 12º/o; as atletas, de 10 a 18º/o. A porcentagem de gordura corporal não deve ficar abaixo de 3 °/o para homens e de 12 º/o para mulheres, pois abaixo
Fisioterapia na Prática Esportiva
desses níveis os órgãos internos tendem a perder a sua camada protetora de gordura essencial, o que os deixa 10 expostos a 1esoes. Estar acima do peso ou obeso são condições diferentes.11 Acima do peso implica ter excesso de peso corporal em relação ao tipo físico e à estatura. Isso pode não ser um problema, a não ser que a pessoa também esteja com excesObesidade Quanti dade excessiva de gordura so de gordura, o que significa que corpora l. a porcentagem do peso corporal total composta de gordura é excessiva. Obesidade implica em uma quantidade excessiva de gordura corporal, muito mais do que o considerado normal. As mulheres com gordura corporal acima de 30°/o e os homens com mais de 20°/o são considerados 10 obesos. Dois fatores determinam a quantidade de gordura no corpo: o número de células de gordura ou adiposas e o tamanho de cada uma delas. A proliferação, ou hiperplagia, de células adiposas começa no nascimento e continua até a puberdade. Acredita-se que, após o início da vida adulta, o número de células de gordura permaneça fixo, embora haja certos indícios de que ele não seja necessariamente fixo. 18 O tamanho da célula adiposa também aumenta de modo gradual, ou hipertrofia, até o início da idade adulta e pode aumentar ou diminuir em função do saldo calórico. Em adultos, a perda ou o ganho de peso acontece, principalmente, em função da mudança no tamanho da célula e não por causa do número de células. Os adultos obesos tendem a exibir grande hipertrofia das células adiposas. A célula adiposa armazena triglicerídeos (forma de gordura líquida). Essa gordura movimenta-se para dentro e para fora da célula de acordo com as necessidades de energia Célula adiposa Armazena triglicerídeos do corpo, que são determinadas, em grande medida, pelo tipo de atividade. Maior quantidade de gordura é usada em atividades de intensidade moderada e longa duração. Quanto maior a quantidade de triglicerídeos contidos na célula adiposa, maior a quantidade do peso corporal total composta de gordura. Meio quilo de gordura corporal é composto de cerca de 3.500 calorias armazenadas como triglicerídeos dentro da célula adiposa.
Avaliação da composição corporal Composição corporal
Porcentagem de gordura corpora l mais o peso da massa magra.
Entre os métodos de avaliação da composição corporal, estão a 12 medição das dobras cutâneas , a pesagem hidrostática ou debaixo d'água e a medição por impedância elétrica.
Medição das dobras cutâneas O método de medir a espessura das dobras cutâneas baseia-se no fato de que cerca de 50°/o da gordura do corpo estão contidos nas
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camadas de gordura subcutânea e relacionam-se estreitamente com a gordura total. O restante da gordura do corpo é encontrado em torno dos órgãos e vasos e cumpre a função de absorver choques. A técnica das dobras cutâneas mede a espessura da camada de gordura com um compasso especial (Figura 2.5), em locais predeterminados e com uma técnica bem definida. A sua precisão é relativamente baixa; entretanto, é fácil treinar uma pessoa para verificar essas medidas, e o tempo necessário é consideravelmente inferior ao de outros métodos. Estima -se que o erro na medição das dobras cutâneas fica em 18 torno de 3 a 5°/o. Pesquisadores têm proposto várias técnicas diferentes para medir a composição corporal por meio das dobras cutâneas. A técnica proposta por Jackson e Pollack32, que mede as dobras cutâneas da coxa, dos tríceps, da região suprailíaca, do abdome e do peito, é a mais amplamente usada. 46
Pesagem hidrostática A pesagem dentro d' água envolve colocar o sujeito em um tanque cheio de água, feito especialmente para determinar a densidade corporal. 18 O tecido adiposo é menos denso do que o magro. Portanto, quanto maior a quantidade de gordura corporal, mais o corpo vai flutuar (flutuabilidade) e menos vai pesar na água. A composição corporal é calculada pela comparação entre o peso do indivíduo submerso e o peso antes da entrada no tanque. Se feita de modo adequado, essa técnica é muito precisa. Infelizmente, o tanque e o equipamento são caros e, em geral, não ficam à disposição dos fisioterapeutas esportivos. Além disso, essa técnica tem outros problemas. Demanda tempo (em especial para grupos grandes), e os indivíduos precisam expirar completamente e manter a respiração presa debaixo d'água. Muitas pessoas têm medo desse aspecto da técnica.
Impedância bioelétrica Essa técnica envolve a medição da resistência ao fluxo de uma corrente elétrica pelo corpo, entre pontos selecionados2 e se baseia no prinápio de que a eletricidade vai preferir passar pelo tecido que oferece menos resistência ou impedância. A gordura costuma ser um mau condutor de energia elétrica, ao passo que o tecido magro é um condutor bem razoável. Portanto, quanto maior a porcentagem de gordura corporal, maior a resistência à passagem da energia elétrica. Muito simples, esse método estima a porcentagem de gordura corporal medindo a impedância 1 bioelétrica. As medições podem ser afetadas pelos níveis de hidratação; se o corpo estiver desidratado, a medição tenderá a superestimar a porcentagem de gordura corporal quando comparada com medições feitas quando o corpo está hidratado normalmente. O equipamento necessário à realização dessas medições é bem caro e, em geral, inclui um software.
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B
e
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FIGURA 2.5 Locai s e técnicas de medição da composição corporal: A, Coxa ; B, Tríceps; C, Supra ilíaca ; D, Abdome; E, Peito.
Determinacão do índice de • massa corporal Um modo relativamente fácil de determinar a extensão do excesso de peso ou da obesidade consiste em usar o peso da pessoa e as medições da altura para calcular o índice de massa corporal (IMC). O IMC é a proporção entre o peso corporal e a altura. Essa técnica é um método de avaliação dos riscos à saúde gerados pela obesidade a partir dos valores altura/peso. Problemas de saúde associados ao excesso de gordura corporal tendem a ser associados a IMCs acima de 25. A faixa de 25 a 30 indica excesso de peso.48 Trinta ou mais indicam um estado de obesidade. O Foco 2.4: "Determinação do índice de massa corporal (IMC)" vai ajudá-lo a calcular o IMC.
Avaliacão do saldo calórico • Mudanças no peso corporal são quase inteiramente resul38 tado de alterações no saldo calórico.
Saldo calórico = Número de calorias ingeridas - Número de calorias gastas Se a pessoa ingere mais calorias do que gasta, esse saldo calórico positivo resulta em ganho de peso. Ao contrário, a perda de peso resulta de um saldo calórico negativo, em que a pessoa gasta mais calorias do que consome na alimentação. Para calcular o saldo calórico, pode-se anotar com precisão tanto o número de calorias consumidas na dieta quanto o número de calorias gastas para atender às necessidades metabólicas e para realizar as atividades do dia.
Consumo de calorias O saldo calórico é determinado pelo número de calorias ingeridas, independentemente de sua origem (gorduras, carboidratos ou Osaldo calórico positivo leva ao proteínas). Há difeganho de peso; o saldo calórico renças no conteúdo negativo leva à perda de peso. calórico desses tipos de alimentos:
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 2., FOCO NA AVALIACAO E NO ,• DIAGNOSTICO
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Determinacão do índice de massa • corporal (IMC) 1. Pese para saber qual é o seu peso corporal em quilos 2. Meça a sua altura em metros 3. Multiplique a sua altura por dois para obter o valor em metros quadrados. 4. Divida o seu peso em quilos por sua altura em metros quadrados para determinar o seu IMC. 1. peso em quilos 2. altura em metros 3. altura X altura = altura 2 4. peso (kg)/altura m 2 = IMC
carboidratos = 4 cal/g proteínas = 4 cal/g gorduras = 9 cal/ g álcool = 7 cal/g As estimativas da ingestão calórica de atlet as universitários variam de 2.000 a 5.000 calorias por dia. Já o gasto calórico fica em torno de 2 .200 e 4 .400 calorias em média. As demandas de energia são consideravelmente mais elevadas no caso de atletas de resist ência, que às vezes precisam de muito mais calorias - até 7.000 por dia. 41
Gasto calórico As calorias podem ser gastas por três processos: metabolismo basal, trabalho (qualquer atividade que exige mais energia do que dormir) e excreção. Ao estimar o gasto calórico, primeiro é necessário determinar a quantidade de calorias (energia) necessária para garantir o metabolismo basal. Essa é a quantidade mínima de energia necessária à manutenção das funções vitais do corpo, como respiração, batimento cardíaco, circulação e manutenção da temperatura corporal durante um período de 24 horas. A taxa do metabolismo basal (TMB) representa o ritmo do gasto de calorias para a manutenção dessas atividades. A TMB pode ser determinada com maior precisão em um laboratório, p or meio de um processo de medição conhecido como calorimetria indireta, que mede a absorção de oxigênio da pessoa. Geralmente, esse tipo de medição é feito assim que a pessoa acorda, em um ambiente tranquilo e aquecido e após um jejum de 12 horas. Assim que se determina a TMB, é necessário calcular a demanda energética de todas as atividades físicas feitas no período de 24 horas. Esse é o segundo componente das necessidades energéticas, que chamamos de trabalho. Há ampla variação no gasto de energia no
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trabalho. Ele é determinado pelo tipo, pela intensidade e pela duração da atividade física. As dimensões corporais também são um fator; pessoas pesadas tendem a gastar mais energia em uma atividade do que as mais leves. Os gastos espeáficos de energia podem ser encontrados em tabelas que estimam a energia usada em diferentes atividades com base no ( 1) tempo gasto na atividade em minutos e nos (2) custos metabólicos de cada atividade em qu ilocalorias por minu to e por Kg (kcal/min/Kg) do peso corporal.
Métodos de perda de peso O indivíduo tem vários caminhos para perder peso: dieta, aumento da quantidade de exerácio físico, combinação de dieta e exerácio. A perda de peso apenas pela dieta é difícil, e, na maioria dos casos, a dieta sozinha é um meio ineficiente de controle do peso. O controle do peso a longo prazo por Um dos atacantes do time de hóquei sobre o gelo tem meio apenas da dieta resul" . excelente nível de aptidão ta em ex1to em somente 71 2 °/o dos casos. Cerca de física e excepcional habilidade de patinação e de mo35 a 45°/o da diminuição de vimentação do bastão. Ele peso provocada pela dieta está convencido de que a resultam da perda de teci- única coisa que o impede de passar ao próximo nível é o do magro. A ingestão calóseu baixo peso corporal. Nos rica mínima não deve ficar últimos anos, ele se envolabaixo de 1.000 a 1.200 caveu em mais atividades de lorias por dia para as mutreinamento de musculação lheres e de 1.200 a 1.400 para melhorar a resistência para homens.56 muscular e, em menor grau, A perda de peso por aumentar a força. meio do exercício envol- ? Que recomendações o five 80 a 90°/o de perda do sioterapeuta esportivo pode tecido adiposo com quase fazer a esse atleta para que ele tenha êxito em seus esnenhuma perda de tecido magro. Perder peso só com forços para ganhar peso? exerácios é quase tão difícil quanto perder peso só com dieta. Entretanto, o exerácio vai resultar não ap enas em redução do peso, mas também em incremento da resistência cardiorrespiratória, aumento da força e da flexibilidade. 10 Por essas razões, o exerácio tem vantagens visíveis sobre a dieta em qualquer programa de p erda de peso. O método mais eficiente de diminuição da porcentagem do peso corporal formada de gordura é a combinação da dieta com exercícios. Uma restrição calórica moderada, juntamente com um aumento moderado do gasto calórico, resulta em um saldo calórico negativo. Esse método é relativamente rápido e fácil se comparado com qualquer um dos métodos isolado, pois a mudan ça de hábitos é moderada. Em u m programa de perda de peso, o objetivo deve ser perder meio quilo a um quilo por semana. A perda de mais de 2 a 2, 5 kg por semana pode ser atribu ída à desidratação e não à perda de gordura corporal. 10 O programa de perda de peso tem de enfatizar uma abor-
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William E. Prentice
FOCO 2.5
FOCO NA PREVENCAO •
Recomendações da ACSM para perda de peso* Embora tipicamente mudanças moderadas na ingestão de energia e na prática de exercícios sejam seguras para a grande maioria, os indivíduos devem consultar o seu médico ou outro profissional da área de saúde antes de iniciar um programa de perda de peso. Indivíduos com índice de massa corporal acima de 25 devem considerar a realização de esforços para emagrecer, a fim de reduzir o peso corporal. Indivíduos que tomam a iniciativa de fazer regime sem supervisão médica devem reduzir 500 a 1.000 calorias da ingestão de energia diária para alcançar uma perda de peso de cerca de 0,5 a 1 kg por semana. Além de reduzir a ingestão total de energia, deve-se reduzir também o consumo de gorduras na alimentação para menos de 30°/o do total de calorias ingeridas.
dagem de longo prazo. Geralmente leva tempo para ganhar quilos extras, e não há razão para acreditar que é possível perder realmente a gordura corporal em excesso em um tempo relativamente curto. O American College of Sports Medicine tem feito muitas recomendações específicas para perda de peso. Elas estão incluídas no Foco 2.5: "Recomendações da ASCM para perda de peso". 2
Métodos de ganho de peso O objetivo do programa para ganhar peso deve ser aumentar a massa corporal magra, ou seja, os músculos, em oposição à gordura corporal. A massa musUm treinador da equipe de tênis observou que uma cular deve ser aumentada das jogadoras perdeu uma apenas por meio do trabaquantidade significativa de lho muscular combinado peso recentemente. Além da com o aumento adequaperda de peso, a atleta tem do da ingestão alimentar. apresentado diminuição do Não é possível aumentar nível de jogo. O treinador fia massa muscular pela in cou seriamente preocupado quando outra jogadora lhe gestão de nenhum tipo de 39 contou sobre a suspeita de comida ou vitamina. que a colega de quarto haA taxa de ganho de via provocado o vômito após peso recomendada é de uma refeição da equipe ducerca de 0,5 a 1 kg por rante uma viagem recente. 39 semana. Cada grama de Após questionar brevemente a atleta a respeito de seus hámassa corporal magra ga bitos alimentares, o treinanha representa um saldo dor pediu que o fisioterapeucalórico positivo. Esse salta esportivo participasse da do positivo corresponde solução do problema. à ingestão de aproxima,, · • e orno o f'is1oterapeuta damente 2.500 calorias a esportivo deve responder a mais do que o valor gasto. esse pedido? Assim, 500 g de gordu-
Indivíduos que querem perder peso devem incluir o exercício físico como um componente-chave do programa de emagrecimento. Os adultos acima do peso e obesos devem começar com um mínimo de 150 minutos de exercício de intensidade moderada por semana e, quando possível, chegar a mais de 200 minutos. Indivíduos interessados em usar suplementos alimentares ou agentes que incrementam a perda de peso devem fazer isso sob supervisão do médico ou de algum outro profissional da área de saúde habilitado. *Retirado, com modificações, da declaração da ASCM em relação a estratégias de intervenção adequadas à perda de peso e à prevenção da recuperação do peso em adultos. 2
ra representam o equivalente a 3.500 calorias; o tecido corporal magro contém menos gordura, mais proteína e mais água e representa cerca de 2.500 calorias. Para ganhar 500 g de músculos, é necessário um excesso de mais ou menos 2.500 calorias; para perder 500 g de gordura, cerca de 3.500 calorias em excesso na ingestão devem ser gastas em atividades. Ao acrescentar 500 a 1.000 calorias diariamente à alimentação habitual, o indivíduo ingere energia suficiente para ganhar 0,5 a 1 kg por semana e alimenta o aumento no gasto de combustível gerado pelo programa de treinamento de musculação. A musculação tem de fazer parte do programa para ganho de peso. Senão, a ingestão de energia em excesso será convertida em gordura. 15
Transtornos da alimentacão • Os transtornos da alimentação podem ser definidos como uma série de comportamentos alimentares anormais, que variam desde uma restrição alimentar branda e um eventual comer compulsivo acompanhado de purgação até condições graves de bulimia e anorexia nervosa. Essas condições são transtornos causados por múltiplos fatores, que incluem componentes sociais, familiares, fisiológicos e psicológicos. Parece que a depressão e a dificuldade de expressar os próprios sentimentos desenvolvem-se em resposta a experiências de conflitos familiares, falta de coesão familiar, abuso infantil físico e emocional e negligência. Esses fatores podem influenciar o comportamento alimentar do indivíduo, afetando tanto a existência do problema quanto o grau de gravidade do transtorno. Quem tem transtorno no comportamento alimentar, assim como aqueles que correm o risco de desenvolvê-lo, pode se beneficiar de intervenções que buscam meios adaptados de lidar com a depressão. 44 Na população de atletas, a incidência de
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 2.6 FOCO NA PREVENCAO •
-
Como identificar o indivíduo com transtorno da alimentacão • O indivíduo com transtorno da alimentação pode apresentar os seguintes sinais: • Isolamento social e afastamento dos amigos e da farrn1ia • Falta de confiança em suas habilidades esportivas • Comportamento alimentar ritualístico (p. ex., organizar a comida no prato) • Obsessão com a contagem de calorias • Obsessão com a prática constante de exercícios, em especial antes das refeições • Obsessão em pesar-se • Constante exagero na hora de estimar as dimensões do , . propno corpo • Hábito de sair da mesa logo depois de comer para ir ao banheiro • Problemas relacionados a transtornos da alimentação (p. ex.: má nutrição, irregularidades menstruais ou fadiga crônica) • História familiar de transtornos da alimentação
comportamentos alimentares anormais e os transtornos da alimentação patológicos são significativamente mais comuns do que entre a população em geral. 7 5 Essa incidência relativamente alta em atletas tem sido atribuída à tentativa de controlar o peso ou a composição corporal a fim de melhorar o desempenho esportivo. Além do estresse emocional e das pressões sociais características dos transtornos da alimentação, há também graves efeitos fisiológicos, que podem somar uns aos outros e, no final, afetar a saúde geral do atleta e o seu desempenho. Um breve teste de avaliação fisiológica (que consiste em 4 medições e 1 questionário de 14 itens) foi desenvolvido para detectar transtornos da alimentação em atletas universitárias. 8 Os fisioterapeutas esportivos que trabalham com atletas jovens, em particular com mulher ativas, devem conhecer esses transtornos e buscar, de acordo com seus recursos, desenvolver estratégias de prevenção 66 e controle.
Bulimia nervosa A pessoa bulímica geralmente é uma mulher cuja faixa etária abrange da adolescência à meia-idade. Estima-se que uma de cada 200 estadunidenses com idade entre 12 e 18 anos (1-2°/o da população) irá desenvolver padrões de bulimia nervosa, anorexia nervosa ou ambos. 7 Certamente a bulimia pode ser encontrada também entre os homens. Tipicamente o indivíduo bulímico empanturra-se com milhares de calorias após um período de inanição e depois purga -se por meio da indução de vômito e subsequente jejum
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ou por meio do uso de laxantes e diuréticos. Esse ciclo secreto de compulsão-purgação pode acontecer durante , . var1os anos. Normalmente a paciente bulímica é branca e pertence a famílias de classe média ou média-alta. É perfeccionista, obediente, complacente em excesso, altamente motivada, bem-sucedida em termos acadêmicos, bem aceita por seus pares e boa atleta. 64 Mais comumente, ela participa de ginástica, corrida e dança. Os homens atletas da luta livre e da ginástica também podem desenvolver bulimia nervosa. (Veja o Foco 2.6: "Como identificar o indivíduo com transtorno da alimentação".) Os padrões alimentares compulsão-purgação podem causar ruptura estomacal, interrupção do ritmo cardíaco normal e danos ao fígado. Os ácidos estomacais produzidos pelo vômito provocam deterioração dos dentes e inflamação crônica do revestimento da mucosa da boca e da garganta. Deve ficar claro que a compulsão alimentar associada aos transtornos da alimentação não são a mesma coisa que excesso de alimentação. Todo mundo come demais uma vez ou outra, por exemplo, em festas ou feriados. Isso pode ocorrer devido ao estresse, mas, com maior frequência, deve-se ao ambiente de festa ou ao sabor excepcional do alimento. A compulsão é uma perda de controle, como acontece quando o ato de comer alguns biscoitos transforma -se em um impulso de devorar o pacote inteiro, depois sair atrás de um sorvete ou de restos de pizza. A pessoa não consegue parar de comer, depois se sente culpada e tenta purgar por meio do vômito. O bulímico experimenta essa situação repetidas vezes.
Anorexia nervosa Há estimativas de que 30 a 50°/o de todos os indivíduos diagnosticados com anorexia nervosa também desenvolvem alguns sintomas de bulimia nervosa. A anorexia nervosa é caracterizada por uma imagem corporal distorcida e excessiva preocupação com o ganho de peso. Assim como a bulimia nervosa, a anorexia afeta principalmente mulheres. Geralmente ela tem início na adolescência e pode ser leve, sem maiores consequências, ou grave, a ponto de ameaçar a vida. Uma porcentagem muito alta ( 15 a 21 °/o) de indivíduos diagnosticados como anoréxicos morre por causa desse transtorno. Apesar de extremamente magro, o indivíduo vê a si mesmo como muito gordo. Essas pessoas negam a fome e são hiperativas, praticam quantidades anormais de exercício, como ginástica aeróbia e corridas longas. 62 Em geral, o indivíduo anoréxico é altamente reservado, e o fisioterapeuta esportivo tem de ser sensível aos problemas alimentares. A intervenção logo no início é essencial. Qualquer pessoa com sinais de bulimia ou anorexia nervosa deve ser confrontada de modo gentil e com empatia pelo fisioterapeuta esportivo. Indivíduos com transtornos da alimentação devem ser encaminhados a um tratamento psicológico ou psiquiátrico. Infelizmente, o simples encaminhamento de uma pessoa anoréxica a uma clínica de educação para a saúde nem sempre resolve o problema. A chave do tratamento da anorexia nervosa parece ser fazer o paciente
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perceber que existe um problema e que ele será beneficiado com uma ajuda profissional. Para que o tratamento tenha êxito, o próprio indivíduo precisa aceitar voluntariamente essa ajuda.
Anorexia de atletas É uma condição específica de atletas, caracterizada por aspectos comuns à anorexia nervosa, mas sem as práticas de autoinanição. Os atletas com anorexia nervosa podem exibir uma série de sinais, inclusive distúrbios da imagem corporal, perda de peso maior do que 5 °/o do total corporal, queixas relacionadas ao trato gastrintestinal, amenorreia primária, disfunção menstrual, ausência de doença médica que explique a redução de peso, medo excessivo de ficar obeso, compulsão
alimentar ou purgação, comer compulsivo e/ou restrição da ingestão calórica. ,
Síndrome da tríade da mulher atleta E um problema potencialmente fatal, que envolve a combinação do transtorno da alimentação (bulimia ou anorexia) com amenorreia e osteoporose (diminuição da densidade óssea). A incidência dessa síndrome é incerta; no entanto, alguns estudos sugerem que a ocorrência de transtornos da alimentação entre atletas do sexo feminino pode ser bem elevada - até 62 °/o em certos esportes, sendo que a amenorreia é comum em pelo menos 60°/o dos casos. Entretanto, o maior risco dessa síndrome é o fato de que a perda óssea pela osteoporose pode ser irreversível. 46
RESUMO • As classes de nutrientes são os carboidratos, as gorduras, as proteínas, as vitaminas, os minerais e a água. Carboidratos, gorduras e proteínas fornecem a energia necessária ao trabalho muscular durante a atividade e desempenham papel importante no fun cionamento e na manutenção dos tecidos corporais. As vitaminas são substâncias presentes nos alimentos, sem valor calórico, mas necessárias aos processos de regulação do corpo. Elas podem ser lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K) ou hidrossolúveis (C e do complexo B). Os minerais são necessários na maior parte das funções fisiológicas do corpo. A água é o mais essencial de todos os nutrientes e merece grande atenção por parte de qualquer pessoa envolvida em atividades físicas. • Uma dieta nutritiva consiste em comer grande variedade de alimentos nas quantidades recomendadas pelo MyPyramid. A alimentação que supre essas quantidades recomendadas não exige suplementação. • Não é necessária suplementação de proteínas durante o treinamento de musculação quando se mantém uma dieta nutritiva. Muitos homens e especialmente mulheres podem precisar de uma suplementação de cálcio para prevenir a osteoporose. Pode ser necessário suplementar a dieta com ferro extra para prevenir a anemia causada por deficiência desse mineral. • Os alimentos orgânicos ou naturais não têm qualquer efeito benéfico sobre o desempenho. As dietas vegetarianas podem fornecer todos os nutrientes essenciais quando os alimentos são avaliados com prudência e preparados da maneira adequada. • A refeição pré-evento pode ter maior teor de carboidratos, que são facilmente digeríveis; deve ser feita 3 a 4 horas antes do evento e ser psicologicamente prazerosa para o atleta.
• A supercompensação de glicogênio envolve maximizar as reservas de glicose nos músculos, no sangue e no fígado antes de um evento competitivo. • A composição corporal indica a porcentagem do peso corporal total composta de tecido adiposo versus a porcentagem composta de tecido magro. O tamanho e o número de células adiposas determinam o percentual de gordura corporal. Esse percentual pode ser avaliado pela medição da espessura da gordura subcutânea em áreas espeáficas do corpo com um compasso especial. • As mudanças no peso corporal são causadas quase sempre por alterações no saldo calórico, que é a proporção entre o número de calorias ingeridas e o número de calorias gastas. Pode-se perder peso pelo aumento do gasto calórico, pela realização de exerácios ou pela diminuição da ingestão calórica. Dietas geralmente não funcionam. A técnica recomendada para perda de peso envolve a combinação de uma restrição calórica moderada com um aumento moderado do exercício físico no decorrer do dia. O ganho de peso pode ser alcançado por meio do aumento da ingestão calórica e do envolvimento em um programa de treinamento de musculação. É possível ganhar peso e perder gordura, mudando a composição corporal. O músculo pesa mais do que a gordura. • A anorexia nervosa é uma doença em que a pessoa sofre perda patológica de peso por causa de uma aversão psicológica à comida e à alimentação. A bulimia nervosa é um transtorno da alimentação que envolve surtos de compulsão e subsequente purgação. A anorexia de atletas é similar à anorexia nervosa, mas sem a inanição. A síndrome da tríade da mulher atleta é a combinação de um transtorno da alimentação, amenorreia e osteoporose.
Fisioterapia na Prática Esportiva
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WEBSITES hábitos alimentares, composição dos alimentos e muitos recursos adicionais. Gatorade Sports Science Institute: www.gssiweb.com Esse website fornece informações para treinadores, fisioterapeutas esportivos, médicos, nutricionistas e outros profissionais do campo da medicina esportiva, nutrição esportiva e ciência do exercício. Healthy Biz 2000: www.healthybiz2000.com Esse site fornece informações sobre nutrição esportiva e suplementos nutricionais para fitness e perda de peso. MyPyramid: www.mypyrarnid.gov Esse site introduz o MyPyrarnid, um sistema de orientação alimentar que enfatiza a necessidade de uma abordagem mais individualizadas para melhorar a dieta e o estilo de vida, equilibrando nutrição e exercício. U.S. Dietary Guidelines: www.halthierus.gov/dietaryguidelines Esse site detalha as Orientações Alimentares dos EUA de 2005 para estadunidenses.
The American Dietetic Association: www.eatright.org Esse site inclui acesso à revista publicada pela American Dietetic Association e fornece dicas nutricionais, assim como entradas em sites sobre nutrição e outros temas reladonados. American Heart Association: www.americanheart.org Contando com orientações nutricionais abrangentes, a American Heart Association é um excelente recurso para leigos e profissionais da área da saúde. Athletes and Eating Disorders: www.eda.org Esse site é parte do website Eating Disorders Resources; fornece alguns dados estatísticos sobre um recente estudo da NCAA e tem uma seção sobre a responsabilidade dos treinadores. Também inclui informações sobre os sinais de alerta e a tríade da mulher atleta. Center for Food Safety and Applied Nutrition - FDA: http://cfsan.fda.com Documentos e materiais informativos oportunos da Food and Drug Administration estão disponíveis. Eating disorders: www.eatingdisorders.com Informações sobre transtornos da alimentação podem ser encontradas aqui, incluindo dados sobre anorexia, bulimia e excesso de alimentação, assim como informações sobre como encontrar grupos de apoio.
Yahoo Health and Nutrition Information: health.yahoo. com/Nutrition Esse site inclui informações sobre análise de dietas, dados nutridonais e links para muitos outros sites informativos.
Food and Nutrition Information Center: www.nalusda.gov/fnic Esse site é parte dos centros de informação da National Agricultura! Library e oferece acesso a informações sobre
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
•
2.1
2.2
2.3
A consideração importante para o controle de peso é a quantidade total de calorias ingeridas em relação ao total de calorias gastas. Não faz diferença se as calorias ingeridas originaram-se de carboidratos, gorduras ou proteínas. A gordura contém mais de duas vezes o número de calorias do carboidrato e da proteína, de modo que o atleta pode comer significativamente mais comida e, ainda assim, ingerir a mesma quantidade calórica de uma dieta rica em carboidratos. Devem explicar a essa dançarina que é essencial consumir pelo menos um pouco de gordura, pois ela é necessária à produção de uma série de enzimas e hormônios. Para uma pessoa cuja dieta está realmente próxima de uma alimentação bem balanceada, a suplementação de vitaminas geralmente não é necessária. No entanto, se tomar um tipo de suplemento vitamínico a cada dois dias faz com que ela se sinta melhor, não há mal nenhum nisso. As vitaminas não fornecem energia. O cansaço que ela está sentindo pode estar relacionado a uma série de condições médicas (p. ex., mononucleose). A anemia por deficiência de ferro pode ser detectada por meio de um exame de sangue feito em laboratório. O fisioterapeuta esportivo deve encaminhar o indivíduo a um médico para a realização de uma bateria de exames. Essa atleta deve ser encaminhada à equipe médica e a um nutricionista. Por meio da sua história, o fisioterapeuta esportivo pode pressupor que ela não está consumindo ferro suficiente, uma vez
2.4
2.5
que não come carne nem outros alimentos nutritivos. O ferro é essencial para a formação de hemoglobina e energia. Além disso, por não estar comendo legumes e verduras em uma dieta bem balanceada, ela não tem recebido uma quantidade adequada de vitamina K, encontrada em verduras e legumes verdes. A vitamina K é importante para a coagulaç.ão sanguínea. Uma pequena quantidade de proteína (um pouco mais do dobro da DRI para proteínas) é necessária para o desenvolvimento dos músculos em um programa de treinamento. Entretanto, o atleta pode obter facilmente essas quantidades a mais ao ingerir uma grande variedade de alimentos, em especial aqueles ricos em proteínas. Desse modo, os atletas não precisam de suplementos proteicos, pois a sua dieta típica excede as recomendações de proteínas. A quantidade de glicogênio passível de armazenamento no músculo e no fígado pode ser aumentada se o atleta reduzir o programa de treinamento alguns dias antes da competição e aumentar significativamente a ingestão de carboidratos na semana anterior ao evento. Os nutrientes consumidos ao longo de vários dias antes da competição são muito mais importantes do que os alimentos ingeridos 3 horas antes do evento. O propósito da refeição pré-evento deve ser fornecer ao competidor energia e fluidos suficientes para a competição e, ao mesmo tempo, levar em consideração a digestibi-
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2.6
2.7
William E. Prentice lidade da comida. Bebidas ricas em glicose, tomadas em intervalos regulares, são benéficas no caso de eventos intensos e prolongados, que depletam profundamente as reservas de glicogênio. O fisioterapeuta esportivo deve recomendar que essa atleta estabeleça o objetivo de 18 a 20°/o de gordura corporal. Se a jogadora de softball precisa perder peso, então ela deve consumir menores quantidades de calorias do que consegue queimar, e isso é uma coisa que não pode ser alcançada a curto prazo. Também é preciso explicar que o controle do peso é uma simples questão de manter o equilíbrio calórico, fazendo mudanças no estilo de vida em termos de alimentação e de hábitos de exercício para alcançar esse equilíbrio. Esse atleta precisa compreender a importância de aumentar a massa muscular de tecido magro em vez de aumentar a porcentagem de gordura corporal. A sua ingestão calórica deve aumentar, de modo que ele fique com um saldo calórico positivo de cerca de
500 calorias por dia. A ingestão calórica adicional pode consistir
2.8
principalmente em carboidratos. Não é necessária suplementaç.ão adicional de proteínas. É absolutamente essencial que esse atleta incorpore um programa de treinamento de musculação, usando pesos pesados, que sobrecarreguem o músculo, forçando-o a hipertrofiar-se ao longo do tempo. Tratar transtornos da alimentação é tarefa difícil até para profissionais da área de saúde especialmente treinados no atendimento a esses indivíduos. O fisioterapeuta esportivo deve abordar o indivíduo não com acusações, mas com uma atitude de apoio, mostrando preocupação com a perda de peso e expressando o desejo de ajudá-lo com um atendimento seguro e apropriado. Lembre-se de que, nesse caso, é preciso que a atleta esteja disposta a admitir que tem um transtorno da alimentação, só assim o tratamento e o atendimento serão eficazes. Obter o apoio de amigos próximos e da família pode ajudar no tratamento.
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1. 2.
3. 4. 5.
6.
Qual é o valor de uma boa nutrição para o desempenho e a prevenção de lesões? Pergunte a treinadores de diferentes esportes sobre o tipo de dieta que eles recomendam para os seus atletas e qual é o princípio em que se baseiam para estabelecer essa dieta. Convide um nutricionista para conversar com os alunos sobre mitos e superstições alimentares. Peça a cada aluno que prepare um diário alimentar por uma semana; depois compare os diários entre si. Quais são as necessidades alimentares diárias de acordo com o MyPyramid? Elas costumam diferir muito das necessidades da dieta de um atleta típico? Se a resposta for sim, em que aspectos? Debata sobre o valor dos suplementos de vitaminas e minerais.
7. 8. 9. 1O. 11. 12. 13. 14.
Descreva as vantagens e desvantagens da suplementaç.ão de ferro e cálcio. Há alguma vantagem na nutrição pré-evento? Há vantagens ou desvantagens na dieta vegetariana para atletas? O que se pensa atualmente sobre o valor da creatina como suplemento nutricional? Qual é a principal preocupação em relação ao uso de ervas? Discuta a importância de monitorar a composição corporal. Explique a técnica mais efetiva para perder peso. Compare sinais e sintomas da bulimia e da anorexia nervosa. Se o fisioterapeuta esportivo deduzir que alguém pode estar com transtorno da alimentação, o que ele deverá fazer?
A
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Texto extensivo, composto de informações relativas a cada aspecto da alimentação e da segurança dos alimentos. Altamente recomendado para indivíduos que aspiram compreender bem a questão da alimentação saudável.
Cobre cada tipo de alimento fresco natural encontrado nos supermercados, lojas especializadas e lojas de produtos naturais. Também traz informações sobre o que torna a dieta saudável e qual é a conexão entre a dieta e a proteção contra doenças.
Bemadot D: Advanced sports nutrition, Champaign, IL, 2005, Human Kinetics.
Wardlaw G: Contemporary nutrition, New York, 2005, McGraw-Hill.
Apresenta os conceitos mais recentes especialmente destinados a aplicação por parte dos atletas em qualquer esporte.
Apresenta conceitos nutricionais espedalmente destinados à aplicação por parte de atletas de qualquer esporte.
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Weil A: Eating well for optimum health: the essential guide to food, diet, and nutrition, New York, 2000, Knopf.
Fornece estudos de caso reais de conselhos nutridonais dados a atletas; também fornece recomendações para refeições pré-jogo.
Relatório detalhado dos prindpios nutricionais; texto básico sobre miconutrientes, como vitaminas, minerais e fibras.
Hendler S, Rorvik D: PDR for nutritional supplements, Montvale, NJ, 2001, Medical Economics Company.
Williams M: Nutrition for fitness and sport, Boston, 2004, McGraw-Hill.
Dos mesmos editores de Physicians; Desk Reference; reúne dados clínicos sólidos sobre o uso de suplementos alimentares retirados da literatura médica disponível e apresenta-os de modo singular e com propriedade.
Cobertura abrangente do papel que a nutrição desempenha no incremento da saúde, na aptidão física e no desempenho esportivo. Pesquisas recentes e atividades práticas ao longo de todo o livro.
Consideracões Ambientais • •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Descrever a fisiologia da hipertermia. • Reconhecer os sinais clínicos do estresse térmico e explicar como ele pode ser prevenido. • Identificar as causas da hipotermia e os principais distúrbios causados pelo frio e explicar como eles podem ser prevenidos. • Examinar os problemas que a altitude elevada pode causar ao atleta e explicar como eles podem ser administrados. • Revisar o modo como o atleta deve se proteger da exposição ao sol.
•
Sumário
• Descrever as precauções que devem ser tomadas durante uma tempestade com raios. • Listar os problemas que a poluição do ar pode causar ao atleta e explicar como eles devem ser evitados. • Discutir que efeito a disritmia circadiana pode ter sobre os atletas e quais são os melhores procedimentos para lidar com esse problema. • Comparar o efeito da grama sintética sobre a incidência de lesões em comparação com a grama natural.
•
Palavras-chave
Hipertermia 92
hipertermia
Hipotermia 102
SPF
Altitude 105 Excesso de exposição ao sol 107 Proteção contra raios 107 Poluição do ar 109 Disritrnia circadiana (jet lag) 110 Grama sintética 111 Resumo 112
flash-to-bang
92
Wi lliam E. Prentice
estresse ambiental pode afetar adversamente o desempenho e, em alguns casos, resulta em gra ve ameaça à vida. As categorias ambientais que mais preocupam os fisioterapeutas esportivos, em particular aqueles que trabalham com esportes ao ar livre, são hipertermia, hipotermia, altitude, exposição ao sol, tempestades com raios, poluição do ar e disritmia circadiana (jet lag).
HIPERTERMIA A hipertermia é uma condição em que, por alguma razão, a temperatura corporal se eleva. Ao longo dos anos, ela tem Hipertermia Temperatura corporal causado uma série de mortes de elevada. atletas do ensino médio, universitários e profissionais. 71 É de vital importância que o fisioterapeuta esportivo e a equipe técnica informem-se sobre fatores como temperatura e umidade para planejar corretamente a prática. O fisioterapeuta esportivo precisa compreender bem quando o calor e a umidade ambientais encontram-se em nível perigoso, além de fazer recomendações aos treinadores sobre o modo adequado de prevenir a ocorrência de males relacionados ao calor. Além disso, precisará reconhecer e administrar corretamente os sinais e sintomas clínicos desses males.
Estresse térmico Seja qual for o nível de condicionamento físico, os atletas precisam tomar extremo cuidado ao se exercitar sob climas quentes e úmidos. A exposição prolongada ao calor extremo pode resultar em problemas de saúde. 11 O estresse térmico pode ser prevenido, no entanto a cada ano muitos atletas sofrem males e até morrem por causas relacionadas ao calor. 10 Qualquer pessoa que faça exerácios em ambientes quentes e úmidos fica particularmente vulnerável ao estresse térmico. 16 Os atletas jovens e os mais velhos são especialmente suscetíveis a essa condição. Embora os problemas de saúde relacionados ao calor costumem ocorrer com mais frequência em condições quentes, úmidas e ensolaradas, o indivíduo que treina ou compete em ambientes frios também pode ficar vulnerável quando se desidrata ou quando o equipamento de proteção não permite a dissipação do calor pelo mecanismo da • 59 transprraçao. Os processos fisiológicos do corpo continuam a ocorrer apenas enquanto a temperatura corporal se mantém den44 tro da faixa normal. Sua manutenção em um ambiente quente depende da capacidade do corpo de dissipar calor. A temperatura corporal pode ser afetada por cinco fatores, descritos nas seções seguintes.
Produção de calor metabólico O funcionamento metabólico normal resulta na produção e irradiação de calor. Consequentemente, sempre provoca um aumento no
calor do corpo, que depende da intensidade da atividade física. Quanto mais elevada for a taxa do metabolismo, mais calor será produzido.
O corpo pode ganhar ou perder calor por: • • • • •
Producão metabólica de calor • Troca de calor por condução Troca de calor por convecção Troca de calor por irradiação Perda de calor pela evaporação
Troca de calor por condução O contato físico com outros objetos pode resultar tanto em perda quanto em ganho de calor. Um j ogador de futebol americano que compete sobre um piso de grama artificial em uma tarde ensolarada de agosto, nos EUA, vai experimentar aumento da temperatura corporal simplesmente por estar de pé sobre a grama sintética. Troca de calor por convecção A convecção ocorre quando uma massa de ar ou de água movimenta-se em torno do indivíduo. O corpo pode ganhar ou perder calor, dependendo da temperatura do meio circundante. Uma brisa fresca tende a esfriar o corpo, removendo o calor de sua superfície. Contudo, se a temperatura do ar circundante for mais elevada do que a temperatura da pele, haverá aumento do calor corporal. Troca de calor por irradiação O calor que irradia dos raios do sol provoca aumento na temperatura do corpo. Obviamente, os efeitos dessa irradiação são muito maiores quando a pessoa está ao sol do que à sombra. 24 Em um dia nublado, o corpo também emite energia térmica por irradiação; portanto, a irradiação pode resultar tanto em perda quanto em ganho de calor. Durante o exercício, o corpo tenta dissipar o calor produzido pelo metabolismo, dilatando os vasos superficiais venosos e arteriais e, portanto, canalizando o sangue para os capilares superficiais da pele. Perda de calor por evaporação As glândulas sudoríparas da pele permitem que a água seja transportada pela superfície, de onde evapora, levando consigo grandes quantidades de calor. Quando a temperatura e o calor por irradiação no ambiente tornam-se mais altos do que a temperatura do corpo, a perda de calor corporal passa a depender muito mais do processo de evaporação pelo suor. A taxa de transpiração é crítica para que o atleta possa dissipar o calor. Uma pessoa normal pode eliminar pela transpiração cerca de lL(um quarto = O, 95 L) de água por hora durante aproximadamente duas horas. No entanto, certos indivíduos podem perder muito mais - até 21 de água (dois quartos= 0,95 L X 2) por hora. 56 O Foco 3.1: "Variações nas taxas de transpiração" identifica os fatores que afetam o volume de suor. Transpirar não provoca perda de calor. O suor tem de se evaporar para que o calor seja dissipado. Mas o ar precisa conter pouca água para que a evaporação ocorra. A perda de calor pela evaporação fica gravemente prejudicada quando a umidade relativa atinge 65°/o e praticamente é interrompida quando ela chega a 75°/o.
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 3.1 FOCO NA PREVENCAO •
-
Variações nas taxas de transpiração As taxas de transpiração podem variar consideravelmente entre os atletas e são determinadas por uma série de fatores: • Altura e peso do atleta (quanto mais pesado, mais suor) • Grau de aclimatização (o atleta bem aclimatado começa a suar mais cedo e sua mais) • Estado de hidratação (atletas que começam a atividade bem hidratados começam a suar mais cedo) • Condições ambientais • Roupas • Intensidade e duração da atividade • Hereditariedade
Prevenção dos males causados pelo calor O fisioterapeuta esportivo precisa compreender que é possível prevenir os males causados pelo calor desde que se tenha bom senso e cautela. O atleta só é capaz de chegar a um ótimo desempenho se a desidrataPrevenção da hipertermia: ção e a hipertermia forem evitadas pela • Hidratação apropriada • Fluidos à vontade e reposição de ingestão de amplo eletrólitos volume de fluidos • Aclimatização gradual durante o exerácio e • ldentificacão de indivíduos se precauções dita• suscetíveis das pelo senso co• Uniformes apropriados mum forem tomadas • Reg istros de peso para mantê-lo na • Monitoracão do índ ice de ca lor • temperatura normal do corpo. 57 (Veja o Foco 3.2: "Recomendações da NATA para prevenção de doenças provocadas pelo calor".) Os fatores a seguir devem ser considerados no planejamento de programas de treinamento ou competição que devem ocorrer sob clima quente.
Hidratação Os atletas devem sempre começar as atividades bem hidratados. 1 1' 15 É essencial que o atleta esteja consciente da importância de ingerir líquidos suficientes durante todo o período de 24 horas que antecede o exercício, para garantir uma hidratação adequada. O melhor modo de cuidar disso é monitorar a cor da urina. A urina deve ficar amarelo-clara. Se ela estiver completamente clara, pode indicar excesso de hidratação. A urina escura (cor de suco de maçã) indica desidratação. O processo de hidratação deve envolver a ingestão de pequenas quantidades de fluidos a intervalos regulares, durante todo o dia, e não a ingestão de um enorme
93
volume de uma vez só. Recomenda-se que o atleta beba 500 a 600 mL de água ou de alguma bebida esportiva 2 a 3 horas antes do exerácio e outros 200 a 300 mL de água ou de alguma bebida esportiva 10 a 20 minutos antes do , • 58 exeraao .
Desidratação O atleta que não repõe os fluidos provavelmente ficará desidratado. Sempre que o indivíduo está fazendo exercícios físicos, ocorre Desidratação leve é a perda de alguma desidratamenos de 2°/o do peso corporal. ção, pois é difícil compensar a perda de líquidos pelo suor com a ingestão de líquidos. Considera-se que a pessoa está levemente desidratada quando os fluidos perdidos correspondem a menos de 2 ºlo do seu peso corporal normal. 37 Inclusive a desidratação leve pode prejudicar a resposta cardiovascular e termorreguladora e pode reduzir a capacidade de realização do exercício e ter um efeito negativo sobre o desempe- f.icand o d es1.d ratad os, os in . d IVI. , n h o.42' 57 Q uand o estao duos podem exibir algum dos seguintes sintomas e sinais, ou todos eles: sede, boca seca, dor de cabeça, tontura, irritabilidade, letargia, fadiga excessiva e possivelmente cãibras. Obviamente, o atleta desidratado precisa repor fluidos e deve ser transferido para um ambiente fresco. O atleta deve se reidratar com uma bebida esportiva que contenha carboidratos e eletrólitos (em particular sódio e potássio) e só deve retornar à plena atividade quando não tiver mais sinA ingestão de líquidos deve tomas e conseguir compensar a perda. recuperar o peso 23 , corpora1 norma1. E importante observar que a reposição de fluidos não deve exceder a perda. Mais uma vez, para determinar quando alcançam o nível apropriado de hidratação, os indivíduos podem monitorar a cor da urina. Reposição de líquidos e eletrólitos Em climas quentes, é essencial que se reponham continuamente os líquidos perdidos pela evaporação; para isso, os atletas devem tomar grandes quantidades de água ou de outras bebidas durante todo o dia. 30 Em média, o adulto que faz uma atividade física mínima precisa de pelo menos 2, 5 L, ou cerca de 1 O copos, de água por dia. A taxa normal de perda pela transpiração para uma pessoa durante uma hora de exerácio varia de 0,8 a 3 L, com uma média de 1,5 L por hora. Uma vez que a água é tão vital, o corpo saudável administra com cuidado os seus níveis internos de água. 53 Quando o peso corporal cai 1 a 2°/o (0,7-1,3 Kg em um indivíduo com peso de 67 kg), o indivíduo começa a sentir sede. 58 Beber água e outros líquidos, no final, faz os níveis internos de água voltarem ao normal. No entanto, se os sinais de sede forem ignorados, e a água do corpo continuar a diminuir, o resultado será a desidratação. As pessoas desidratadas não conseguem gerar ener-
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William E. Prentice
FOCO 3.2
FOCO NA PREVENCAO •
Recomendações da NATA para prevenção de doenças provocadas pelo calor11 • Deixe de prontidão o atendimento médico apropriado. • Realize um exame pré-participação completo supervisionado por um médico para identificar indivíduos suscetí• veis . • Aclimatize os atletas ao longo de 1O a 14 dias. • Oriente os atletas e os treinadores em relação a prevenção, reconhecimento e tratamento das doenças provocadas pelo calor. • Eduque os atletas para que compensem, com a ingestão de líquidos, as perdas pelo suor e pela urina a fim de manter a hidratação adequada. • Incentive os atletas a dormir 6 a 8 horas por noite em um ambiente fresco.
gia suficiente e sentem-se fracas. É mais provável que ocorra desidratação qu ando o indivíduo está ao ar livre, suando em abundância e envolvido em alguma atividade extenuante. Para prevenir a desidratação, o atleta deve cuidar da plena reposição de líquidos e não pode confiar na sede como sinal de que é hora de tomar água. No momento em que surge a sede, o corpo já está levemente desidratado. Muitas pessoas ignoram a sede ou quando a saciam não bebem uma quantidade suficiente, em especial durante a atividade física. A maioria das pessoas repõe apenas 50°/o da água que perde pela transpiração. 58 Por essa razão, os atletas devem consumir líquidos conscienciosamente antes, durante e depois da prática e da competição. Os atletas precisam ter acesso ilimitado a líquidos. Não há nenhuma razão aceitável para deixar o atleta hipoidratado ou levá-lo a essa condição. 60 Não permitir o
FIGURA 3.1
Os atletas precisam ter acesso il imitado a flu idos, em especial sob clima quente.
• Monitore as condições do ambiente e desenvolva orientações para alterar as sessões práticas com base nelas. • Forneça um suprimento adequado de água ou de bebidas esportivas para manter a hidratação . • Pese os atletas que estão sob alto risco antes e após a prática para confirmar se estão ou não desidratados. • Minimize a quantidade de equipamento e roupas usados em condições quentes e úmidas. • Permita aos atletas praticar em áreas de sombra e use ventiladores se possível. • Mantenha equipamentos de emergência à disposição (p. ex., líquidos, gelo, tanque de imersão, termômetro retal, telefone ou rádio emissor-receptor).
acesso ad libitum a líquidos vai não apenas minar o desempenho do atleta como também predispô-lo a doenças desnecessárias relacionadas ao calor (Fig. 3 .1). Uma série de efeitos adversos fisiológicos e potencialmente patológicos podem ser causados pela hipoidratação, incluindo redução da força muscular e da resistência, diminuição do volume do sangue e do plasma, funcionamento cardíaco alterado, termorregulação prejudicada, redução da função dos rins, diminuição das reservas de glicogênio e perda de eletrólitos. 60 Os atletas que usam creatina ou gel de carboidrato para obter energia devem cuidar do consumo suficiente de líquidos para permanecerem adequadamente hidratados. 79 Tem sido demonstrado que a reposição dos líquidos perdidos com bebidas esportivas de fórmula adequada é mais efetiva do que a ingestão somente Bebidas esportivas são mais , 49 p . esqu1sas d e agua. efetivas do que a água para a mostram que, por reposição de fluidos. causa do sabor da bebida, o atleta fica propenso a tomar mais do que água pura. Além disso, essas bebidas repõem tanto os líquidos quanto os eletrólitos perdidos no suor e fornecem energia na forma de carboidratos para o trabalho muscular. A água é um bom meio de saciar a sede, mas não de reidratar o atleta, pois, na verdade, ela "desliga" a sede antes de o corpo estar completamente hidratado. A água também "desliga" os rins prematuramente, de modo que o indivíduo perde líquidos pela urina com mais rapidez do que quando ele toma uma bebida esportiva. A pequena quantidade de sódio contida nas bebidas esportivas permite que o corpo conserve o líquido consumido em vez de jogá-lo fora pela • unna. Nem todas as bebidas esportivas são a mesma coisa. O modo como são formuladas dita se elas vão funcio-
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 3.3
95
FOCO NA PREVENCAO •
Recomendações para reposição de líquidos* • Os atletas devem começar todas as sessões de exercícios bem hidratados (determinado pela cor amarelo-clara da urina). • Deve ser estabelecido um protocolo de hidratação para reposição de líquidos. • Para garantir uma hidratação adequada, o atleta deve consumir 500 a 600 mL de água ou de uma bebida esportiva 2 a 3 h antes do exercício e 200 a 300 mL 10 a 20 minutos antes do exercício. • As bebidas para reposição de líquidos devem ficar em lugar facilmente acessível durante a atividade e devem ser consumidas a uma taxa mínima de 200 a 300 mL a cada 10 a 20 minutos. • Durante a atividade, o atleta deve consumir o máximo de líquidos tolerável, mas é importante que essa ingestão não exceda a perda. • Recomenda-se uma bebida com sabor e gelada, na temperatura do refrigerador.
nar bem como fonte de reidratação rápida e de energia. O nível ideal de carboidratos é de 14 g/240 mL de água (6°/o de carboidratos) para uma absorção de líquidos mais rápida. 23 As bebidas esportivas ou até os géis de carboidratos com mais de 6°/o de carboidratos, assim como aqueles com uma quantidade pequena demais de carboidratos são absorvidos mais lentamente. Por essa razão, bebidas esportivas com fórmulas bem elaboradas devem ser usadas sem diluição a fim de maximizar a sua taxa de absorção. A maioria dessas bebidas não é gaseificada nem contém conservantes artificiais, portanto garantem satisfação durante o exerácio sem causar inchaço do estômago. Além disso, a maior parte delas contém uma qu antidade mínima de calorias. Ficou claramente estabelecido que as bebidas esportivas são efetivas no incremento da resistência em exer, . d e 1onga d uraçao. - 1 1' 15' 53 'T'J.amb em , f01. sugeri.d o que c1aos elas são efetivas na melhoria do desempenho durante atividades tanto de resistência quanto de alta intensidade e curto prazo, como futebol, basquete e tênis, que duram de 30 minutos a 1 hora. 37 O Foco 3.3: "Recomendações para reposição de líquidos" fornece algumas sugestões de uso das bebidas esportivas.
Aclimatização gradual É fundamental para evitar o estresse térmico. A aclimatização deve envolver não apenas se acostumar com o calor, mas também se tornar aclimatizado ao exercício sob temperaturas altas. 38 Recomenda-se um bom programa de condicionamento pré-sessão, iniciado bem antes da chegada da temporada competitiva e cuidadosamente escalonado em termos de intensidade. 60 A exposição progressiva deve ocorrer ao
• Recomenda-se a adição de quantidades adequadas de carboidratos e eletrólitos na solução de reposição de líquidos para eventos de exercícios que duram mais do que 50 mi. nutos ou sao intensos. • Para exercícios vigorosos, com duração inferior a 1 hora, a adição de carboidratos e eletrólitos realmente incrementa o desempenho físico. • Uma solução de carboidratos a 6°/o parece ser ótima (14 g de carboidratos/porção de 240 mL). Concentrações superiores a 8 °/o retardam o esvaziamento gástrico. • É aceitável o acréscimo de uma modesta quantidade de sódio (0,3-0,7 g/L) para estimular a sede e aumentar a ingestão de líquidos.
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* Baseado nas recomendações da National Athletic Trainer's Association15, American College of Sports Medicine' e Gatorade Sport Science Institute.57
longo de um período de 7 a 10 dias. 60 Durante os primeiros 5 a 6 dias, pode ser alcançada uma aclimatização de 80 °/o com base em um período de prática de 2 horas pela manhã e outro de 2 horas à tarde. Cada período deve ser dividido em 20 minutos de trabalho alternados com 20 minutos de descanso à sombra. Restrições no equipamento podem ajudar o atleta a se aclimatizar gradualmente. O Foco 3.4: "Orientações ditadas pela NCAA Associação Nacional do Esporte Universitário (National College Athletic Association) para aclimatização em práticas de futebol americano na pré-temporada" mostra como a NCAA regulamenta o uso do equipamento no futebol americano na pré-temporada.
Identificação de indivíduos suscetíveis Os atletas com grande massa muscular são, em especial, os mais propensos a doenças causadas pelo calor. 17 A constituição física deve ser levada em conta na hora de determinar a suscetibilidade individual ao estresse térmico. Indivíduos com excesso de peso têm 18°/o mais produção de calor do que outros de peso mais baixo, pois o calor metabólico é produzido proporcionalmente à área da superfície. Foi descoberto que as vítimas de doenças causadas pelo calor tendem a estar com excesso de peso. A taxa de morte por AVC sobe em uma proporção de cerca de 4 :1 à medida que o peso corporal aumenta. As mulheres são aparentemente mais eficientes fisiologicamente no aspecto da regulação da temperatura corporal do que os homens. Embora elas tenham tantas glândulas sudoríparas ativadas pelo calor quanto eles, as mulheres transpiram menos e apresentam uma frequência cardíaca mais elevada quando estão trabalhando sob
96
Wi lliam E. Prentice matização avança. Todas as práticas e os jogos do início da temporada devem ser feitos com uniformes leves, jérseis de mangas curtas e meias. Deve ser incentivado que não se usem roupas ou uniformes escuros. Nunca devem ser usados trajes emborrachados. 60
FOCO 3., FOCO NA PREVENCAO •
Manutenção de registros de peso Devem ser mantidos cuidadosos registros de peso de todos os jogadores. A pesagem deve ser feita antes e depois da prática pelo menos nas duas primeiras semanas de treino ou durante todo o tempo em que persistirem as condições quentes e úmidas. Se houver súbito aumento na temperatura ou umidade durante a temporada, o peso terá de ser registrado de novo durante algum tempo. Perdas superiores a 2°/o do peso corporal indicam que o atleta está gravemente desidratado e deve ser mantido fora da prática até que o peso corporal normal se restabeleça. 72
Orientações ditadas pela NCAA para aclimatização em práticas de futebol americano na pré-temporada 60 Dias 1 a 5 Dias 1 e 2 Dias 3 e 4 Dia 5 Depois do dia 5
Somente uma prática por dia - uso restrito de equipamento Só capacetes Só capacetes e protetores de ombros Todos os protetores Duas práticas diárias dia sim, dia não
calor.49 Embora haja pequenas diferenças, as mesmas medidas de precaução aplicam-se a ambos os gêneros. Outros indivíduos suscetíveis ao estresse térmico incluem os jovens e mais velhos, aqueles com níveis de aptidão física relativamente baixos, os indivíduos com história de doenças causadas pelo calor e qualquer um com 60 condição febril.
Monitoração do índice de calor O fisioterapeuta esportivo precisa recorrer ao senso comum durante a supervisão dos atletas quanto aos aspectos relacionados ao calor em treinos ou competições sob altas temperaturas. Obviamente, quando a combinação de calor, umidade e sol quente estiver presente, será necessário um cuidado extra (Fig. 3.2) . O índice universal de temperatura medida por globo de bulbo úmido (WBGT - universal wet bulb globe temperature) fornece ao fisioterapeuta esportivo recursos objetivos para determinar as precauções necessárias à prática e à competição em climas quentes. 50 O índice incorpora leituras de vários termômetros diferentes. A temperatura de bulbo seco (DBT- dry bulb temperature) é registrada por um termômetro de mercúrio padrão. A
Escolha de uniformes apropriados Os uniformes devem ser escolhidos de acordo com a temperatura e a umidade. As práticas iniciais devem ser realizadas de camisetas de manga curta, calção e meias e, gradualmente, os atletas devem passar às camisetas de jérsei de mangas curtas, calças de pouco peso e meias, à medida que a adi-
Umidade relativa(%)
140º~~_1_ 0~~2_ 0~~3º~~4-º~~5-º~~6-º~~7-º~~8-º~~9-º~___, 100
130
Extremament e quente ÍNDICE DE CALOR
120 (L ~
ffi 110
Muito quente
o
"'C
~
:J
iern Peratura
100
ªParente (ºF)
'tu .... Q)
a. E ~
90 80
Bem morno
90 80
70
FIGURA 3.2
dade relativa.
O índice de calor leva em conta a temperatura ambiente e a um i-
Fisioterapia na Prática Esportiva
temperatura de bulbo úrnido (WBT- wet bulb temperature) usa uma mecha ou um pedaço de gaze úmido enrolado em volta da extremidade de um termômetro que é girado no ar. A temperatura do globo (GT - globe temperature) mede a irradiação do sol e conta com um envoltório preto de metal em tomo da extremidade do termômetro. Assim que são feitas as três medições, a seguinte fórmula é usada para calcular o índice WBGT: WBGT = 0,1XDBT+0,7 X WBT + GT X 0,2
Se forem feitas apenas as medições das temperaturas de bulbo úrnido e de bulbo seco, então o índice WBGT será calculado pela seguinte fórmula modificada: WBGT = 0,3 X DBT + 0,7 X WBT
Por essa fórmula, é possível obter o índice WBGT aceito universalmente (Tab. 3.1), em que se baseiam as recoTABELA 3.1
mendações relativas a atividades ao ar livre. A Tabela 3.2 é uma modificação do índice WBGT, que indica as restrições de atividade para condicionamento físico ao ar livre em clima quente. A DBT e a WBT podem ser medidas facilmente por um psicômetro, o qual consiste em dois termômetros idênticos - o de bulbo úmido e o de bu lbo seco. Quando a roupa está ensopada e os termômetros encontram-se devidamente ventilados, a temperatura de bulbo úrnido fica abaixo da de bulbo seco (temperatura real do ar) por cau sa do resfriamento que se deve à evaporação da água das roupas. Quanto mais seco o ar, maior a quantidade de evaporação e, portanto, mais baixa é a temperatura de bulbo úmido. Em algumas unidades, como na Physio-Dyne, a ventilação é fornecida por um ventilador de sucção (psicômetro de aspiração) (Fig. 3.3 A) ou por termômetros do final de uma cadeia (psicômetro
•
lndice universal WBGT* Trabalho fácil
Trabalho moderado
,
Categoria do calor
WBGTºC
< 26,6
1 2 3 4 5
97
26,6 - 29,3 29,4 - 31 31 - 32 > 32
Trabalho difícil
,
,
Trabalho/ Descanso*
Agua por hora
Trabalho/ Descanso*
Agua por hora
Trabalho/ Descanso*
Agua por hora
Sem limite Sem limite Sem limite Sem limite 50/1 Omin
500 ml 500 ml 750 ml 750 ml 1L
Sem li mite 50/1 Omin 40/20 min 30/30 min 20/40 min
750 ml 750 ml 750 ml 750 ml 1L
40/20 min 30/30 min 30/30 min 20/40 min 10/50 min
750 ml 1L 1L 1L 1L
* Descanso significa atividade física m ínima (sentado ou de pé] e, se possível, deve ser feito à sombr a.
TABELA 3.2
Restrições de atividade para condicionamento físico ao ar livre em clima quente Orientaçãot para pessoal não aclimatado em negrito
WBGT* [ºC)
Cor da bandeiratt
Orientação para pessoal inteiramente aclimatado em itálico
< 25,5º e
Sem bandeira
Esforço extremo pode precipitar doenças causadas pelo calor
Atividade normal 25,5º e - 27, 7º e
Verde
Seja prudente ao planejar exercícios intensos
Atividade normal Dê atenção especial a indivíduos sob risco em ambos os casos 27 Bº e - 30º e '
30º e - 32º e
Amarela
Limite o exercício intenso a 1 h; limite o total dos exercícios ao ar livre a 2,5 h
Seja prudente ao planejar atividades físicas intensas Dê especial atenção a indivíduos sob risco em ambos os casos Fique bem atento; observe sinais e sintomas precoces em ambos os casos Vermelha
Interrompa as sessões de prática ao ar livre e de condicionamento físico ao ar livre
Limite o exercício intenso a 1h; limite o total de exercícios ao ar livre a 4 h Fique bem atento; observe sinas e sintomas precoces o tempo todo >
32.2° e
Preta
Cancele todos os exercícios ao ar livre que exijam esforço físico
Cancele todos os exercícios ao ar livre que envolvam esforço físico Retirado, com mod ificações, de Nunnely SA, Reardon MJ : Prevention of heat illness. ln Pandol f Kb, Burr RE, editor s: Medical aspects of harsh environments: volume/, Washington, OC, 2002, TMM. * WBGT é a temper atura do globo de bul bo úmido. Cálculo da WBGT: 0,7 Tbú + 0,2 T9P +O, 1 onde Tbs é a temperatur a de bu lbo úm ido, T9P é a temper atura de globo preto, Tbs é a temperatur a de bu lbo seco. t Essas orientações pressupõem que os atletas devem usar roupas leves de verão e que todas as atividades devem ter a supervisão constante de um fisioterapeuta esportivo para garantir a detecção precoce de problemas. Quando o equipamento estiver gasto, como acontece no futebol americano, usar as ori entações que estão imed iatamente embaixo . Por exemplo, se a WBGT for 30ºC [amar elo]. use as or ientações do vermel ho. t t Indica a cor da bandeira que deve se r colocada em posição visível no local da prática; é usada par a notificar a todos que usam o espaço sobre as condições e as r estrições aplicáveis.
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Wi lliam E. Prentice
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A
e
B
FIGURA 3.3
A, Physio-Dyne; B, Psicô m etro gi ratóri o; C, Psicô m etro Digital; To -
dos podem se r usados pa ra det erm inar o índice de calor WBGT.
giratório) (Fig. 3.3 B). Os psicômetros mais novos usam sensores digitais (Fig. 3.3 C). O registro da temperatura demora cerca de 90 segundos. Todos esses instrumentos são relativamente baratos e fáceis de usar, embora pareça que o antigo psicômetro de gancho talvez seja o • • 17 mais preaso.
Como reconhecer e administrar doencas • causadas pelo calor em situação de esforço Em 2003, uma declaração consensual sobre doenças causadas pelo calor em situação de esforço foi preparada por uma força-tarefa envolvendo várias associações; a declaração incluiu opiniões de especialistas que representavam 18 organizações profissionais de medicina esportiva. 37 A prática de exercícios em ambientes quentes e úmidos pode levar a várias formas de doenças causadas pelo ca lor, incluindo miliária, síncope de calor, cãibras pelo calor por esforço, exaustão de calor por esforço, AVC por esfor43 ço e hiponatremia por esforço.
Miliária Exantema causado por calor, também chamado de brotoeja, é uma condição benigna associada a erupções vermelhas, acompanhadas de sensações de coceira e formigamento durante a transpiração. Normalmente ocorre quando a pele fica constantemente
úmida, com suor não evaporado. Em geral, o exantema localiza-se nas áreas do corpo que ficam cobertas pela roupa. Enxugar o corpo de modo contínuo com uma toalha pode ajudar a prevenir o desenvolvimento do exantema. 2 2
Síncope de calor Também chamada de colapso de calor, está associada à fadiga física rápida durante um excesso de exposição ao calor. Comumente ocorre quando o atleta fica de pé no calor por longos períodos ou quando ele não está acostumado a se exercitar em climas quentes. É causada por vasodilatação periférica dos vasos superficiais, hipotensão ou acúmulo de sangue nas extremidades, o que resulta em tontura, desfalecimento e náusea. A síncope de calor pode ser aliviada rapidamente, colocando-se o atleta deitado em um ambiente fresco e fazendo a reposição de líquidos.71 Cãibras pelo calor durante esforço As cãibras causadas pelo calor são espasmos musculares extremamente dolorosos que ocorrem mais comumente na panturrilha e no abdome, embora qualquer músculo As cãibras pelo calor ocorrem por possa estar envolvicausa de um desequilíbrio de água do (Ta b. 3 . 3) . A e eletrólitos. ocorrência de cãi-
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 3.3
Distúrbios causados pelo calor Aspectos clínicos e diagnóstico
Distúrbio
Causa
Síncope de ca lor
Fadiga física ráp ida durante excesso de exposição ao ca lor Trabalho pesado sob calor, tra nspiração abun dante, desequilíbrio de água e eletrólitos [sódio]
Acúmulo de sangue nas extremidades, levando a tontura, desfalecimento e , nausea Co ntracões musculares ' e cãibras, geralmente depois do meio -dia ; espasmos nos braços, nas pernas e no abdome
Exaustão pelo calor durante esforco
Tra nspiração prolongada , levando à desidratacão e ' à incapacidade de manter o débito cardíaco adequado
Sede excessiva, boca e língua secas, perda de peso, fadiga , fraqueza , fa lta de coordenacão, ' confusão menta l, vo lume baixo de urin a, leve aumento na temperatu ra do corpo, quantidade elevada de sódio e proteínas no so ro, edema reduzido
AVC* por esforco
Falha súb ita na termorregu lação
Surgimento súbito; anormalidades no SNC, incluindo dor de cabeca, , vertigem e fad iga; pele com acesso de febre; re lativamente menos t ranspiração do que em situacão de exaustão de ' calor; aumento ráp ido da pulsação, podendo chegar a 160-180; aumento da respiração; raramente há aumento da pressão sanguínea; rápido aumento da temperatu ra até 40°C; o at leta sente como se estivesse queimando; diarreia, vôm ito; possíveis danos pe r manentes no cé rebro; colapso circulatório que pode causar morte
Ac limatização adequada e hidratacão , apropria da, consc ientizacão das ' pessoas que cuidam da superação das atividades realizadas sob ca lor, adaptação das ativi dades ao ambiente, avaliacão , dos participantes com hist ória de doencas , causadas pe lo calor em busca de casos de hipertermia maligna
Hiponatrem ia pelo esforco
Distúrbio de líquidos/ eletrólitos, que resulta em baixa co ncentracão de ' sódio no sangue
Dores de cabeça que pioram progressivamente , náusea e vômito, edema nas mãos e pés, letargia ou apatia, baixa quantidade de sódio no sangue, comprometimento do SNC
Hidratacão com bebidas , esportivas, aumento da in gestão de sódio, cuida r para que a ingestão de líqu idos compense as perdas
Cãibras pe lo calor durante esforco '
'
'
'
99
*Acidente Vascu lar Cerebral.
Prevenção
Trata mento
Ac limatização gradual , . ao exerc1c10 em ambiente quente e úmido
Ficar deitado em um ambiente fresco e faze r reposição de líqu idos
Aclimatização adequada do atleta; suprimento de grandes quantidades de fluidos; pequeno aumento da ingestão de cálcio, sódio e potássio Supri mento adequado de líqu idos, descanso adequado e oportunidade de se resfria r
Ingerir grandes quantidades de líqu idos, faze r alongamento leve e massagem com gelo no músculo afetado
Descansar deitado em uma cama em um ambiente fresco, toma r f luidos por meio intravenoso se houver dificuldade para beber; aumentar a ingestão de líquidos para 6 a 8 L/dia; passar uma toalha com água gelada pelo corpo; manter reg istros do peso co r poral e do saldo de líquidos; fornecer alimentos semilíquidos até que a salinacão volte ao nor mal ' Tomar medidas de emergência imediatas pa ra reduzir a temperatura [p. ex., imergir em uma ba nheira de água com gelo ou esfregar o corpo com água gelada e ligar um ventilador sobre o corpo , massagear os membros); levar o in divíduo para o hospital assim que possível
Não tente re idratar o in divíduo, leve -o a um estabelecimento médico, aumente os níveis de sódio e diminua os níve is de líqu idos
100
William E. Prentice
bras pelo calor está relacionada à perda excessiva de água e vários eletrólitos ou íons (sódio, cloreto, potássio, magnésio e cálcio), em especial o sódio, que são elementos essenciais para a contração muscular. A transpiração profusa envolve perdas de grandes quantidades de água e pequenas quantidades de sódio, potássio, magnésio e cálcio, destruindo, portanto, o equilíbrio na concentração desses elemen As cãibras pelo calor envolvem tos no interior do perda excessiva de água e sódio. corpo. Esse desequilíbrio acaba por resultar em dolorosas contrações musculares e cãibras. 40 Quem está mais propenso a ter cãibras de calor é a pessoa que se encontra em condições razoavelmente boas, mas não está aclimatizada. As cãibras pelo calor podem ser prevenidas pela reposição adequada de sódio, cloreto, potássio, magnésio, cálcio e, mais importante, líquidos. 9' 34 A ingestão de tabletes de sal pode ajudar a prevenir cãibras. A simples medida de salgar um pouco mais a comida pode repor o sódio; a banana é especialmente rica em potássio; e o cálcio está presente no leite, no queijo e em outros laticínios. O tratamento imediato para cãibras pelo calor é ingestão de grandes quantidades de líquidos, de preferência bebidas esportivas, alongamento leve e prolongado e massagem com gelo no músculo com espasmos. O atleta que sofre de cãibras pelo calor pode ter dificuldade em voltar à prática ou à competição no restante do dia, pois é provável que ocorra novamente a condição na presença de esforço físico. ,
Exaustão pelo calor durante esforço E uma forma mais moderada de doença causada pelo calor e ocorre em função do estresse térmico e do A exaustão de calor por esforço é exercício físico esta resultado de desidratação. fante. Na exaustão pelo calor durante esforço, o atleta fica desidratado a ponto de ser incapaz de manter o débito cardíaco adequado e, por isso, não pode continuar o exercício intenso. A hipertermia leve é característica da exaustão pelo calor, com temperatura retal inferior a 40°C e nenhum indício de disfunção do sistema nervoso central (SNC) . 37 Obter a temperatura retal com precisão é essencial para que o fisioterapeuta esportivo possa distinguir a exaustão pelo calor do AVC. A medição da temperatura em qualquer outro local do corpo e com qualquer outro A medição da temperatura retal tipo de termômetro é crítica para a distinção entre não fornecerá uma exaustão pelo calor e AVC. leitura suficientemente precisa. Veja no Foco 3.5: "Medição da temperatura retal" a descrição desse procedimento. O atleta que sofre exaustão pelo calor mostra sinais e sintomas de desidratação e/
FOCO 3.5 FOCO NOS CONTATOS IMEDIATOS Medição da temperatura retal Monitorar a temperatura por meio de um termômetro inserido no reto é o modo mais preciso de determinar a temperatura central. A temperatura retal normal é de 37,5°C.
• Balance o termômetro até a coluna descer abaixo da marca 36,lºC. • Passe gel ou lubrificante na ponta do termômetro. • Peça ao atleta que fique deitado de barriga para baixo. • Separe as nádegas e insira o termômetro com cuidado no reto uns 2,5 cm. Nunca force a inserção. Mantenha as nádegas juntas para evitar que o termômetro caia. • Não largue o termômetro. • Deixe o termômetro na posição por três minutos. • Para ler a temperatura, vire o termômetro lentamente até conseguir ver a linha do mercúrio. • Lave o termômetro cuidadosamente com sabão e água quente após cada uso. Guarde-o em lugar seguro.
ou depleção de eletrólitos, incluindo pele pálida, transpiração abundante, cãibras estomacais com náusea, vômito e diarreia, dor de cabeça, cãibras musculares persistentes e tontura com perda da coordenação. I I O atleta com exaustão pelo calor durante esforço tem de ser removido de imediato da atividade e levado a uma área com sombra ou ar-condicionado. O excesso de roupa ou equipamento deve ser removido; o atleta deve ficar deitado, com as pernas elevadas. Os esforços de resfriamento devem continuar até que a temperatura retal baixe para 38,3°C. A Um atleta da luta romana reidratação deve ter início imediato, com água teve um colapso durante o jogo e estava exibindo sinais ou bebidas esportivas, de transpiração abundandesde que o atleta não tete, pele pálida, temperatura nha náusea nem vômito. um pouco elevada (38,8ºC), tontura, hiperventilação e Se o atleta não puder topulsação acelerada. Quando mar líquidos oralmente, questionado pelo fisioteraa reposição intravenosa peuta esportivo, esse atleta deverá ser iniciada por indicou que, naquele mesum médico. O fisioteramo dia, de manhã, tinha peuta esportivo deve motomado uma medicação diurética para facilitar a perda nitorar continuamente de água e conseguir obter o a frequência cardíaca, - sangu1nea , peso desejado. a pressao e a temperatura central. Se ? Que tipo de doença causada pelo calor o atleta exnão for observada meperimentou? O que o fisiotelhoria rápida, será prerapeuta esportivo precisaria ciso transportar o atleta fazer para controlar a situaao posto de atendimento ção de modo adequado? médico. A exaustão pelo
Fisioterapia na Prática Esportiva
calor durante esforço, se não controlada de modo adequado, pode progredir para um AVC pelo esforço. Antes de voltar a jogar, o atleta precisa se reidratar completamente e deve ser liberado por um médico.
AVC por esforço Diferentemente das cãibras de calor e da exaustão pelo calor durante esforço, o AVC por esforço é uma emergên• eia grave, que ameaça a Um time de futebol ameri18 vida (Tab. 3.3). É a forcano do ensino médio está fazendo condicionamento ma mais grave de doença ao ar livre. A temperatura é pelo calor; surge induzida de 26,6ºC e umidade, 85°/o. pelo exercício físico, Os jogadores estão usando acrescido do estresse tércapacete e dando tiros de mico ambiental. Caractecorrida de 900 m. Parece que riza -se por anormalidade um dos jogadores está comeno SNC e potencial dano çando a ficar fatigado e um pouco desorientado. Quanaos tecidos, resultante do do chega aos 300 m do tiro, aumento significativo da ele sofre um colapso. temperatura corporal. A ? Qual deve ser a ação ime- medida que a temperatudiata para tratar esse atleta? ra sobe, o estresse metaO que aconteceu de errado bólico e circulatório excom ele? tremo pode causar danos e grave disfunção fisiológica, que, por sua vez, pode levar à morte. O AVC pode ocorrer de repente e sem aviso. 27 Não se sabe a sua causa específica. Clinicamente, caracteriza -se por um colapso súbito com disfunção do SNC, como consciência alterada, convulsões, confusão, instabilidade emocional, comportamento irritadiço ou diminuição da acuidade mental. A temperatura retal medida é de 40°C ou mais. Além disso, a vítima tem um acesso de febre e fica com a pele quente, transpirando durante 7 5 °/o do tempo, embora em 25°/o dos casos a transpiração seja menor do que na exaustão pelo calor. Outros sintomas incluem edema, respiração acelerada; pulsação rápida e forte; náusea, vômito ou diarreia; dor de cabeça, tontura ou fraqueza; diminuição da pressão sanguínea; e desidratação. A vítima de AVC experimenta um colapso no mecanismo termorregulador devido à temperatura corporal excessivamente alta, e o corpo perde a capacidade de dis. s1par ca1or pe1o suor. 54 O risco de morte por AVC pode ser reduzido de modo significativo se a temperatura corporal da vítima abaixar assim que possível. Quanto mais tempo a temperatura corporal permanecer nos 40°C ou mais, mais elevada será a taxa de mortalidade. Portanto, a chave do controle dessa condição é o resfriamento agressivo e imediato de todo o corpo. 6 7 Leve o atleO AVC é uma emergência que ta a um ambiente ameaça a vida. frio, tire todas as suas roupas e deixe-o imerso em uma banheira de água gelada ( l,614,40C). 2º' 64 Se não for possível colocá-lo imerso em água gelada, jogue água gelada sobre o seu corpo e aba-
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ne com uma toalha. 70 Tente levar a temperatura retal a 38,3°C. Chame o serviço de emergência. É imperativo que a vítima seja levada a um hospital o mais rapidamente possível; no entanto, recomenda-se que ela seja resfriada primeiro antes do transporte, caso seja possível fazer o resfriamento no local sob supervisão médica adequada. Se o serviço de emergência atrasar, talvez seja necessário levar a vítima em qualquer carro disponível. Após um AVC por esforço, o atleta deverá evitar exercícios por, no mínimo, uma semana e depois voltar de modo gradual à prática integral quando já estiver assintomático e for liberado por um médico.
Hipertermia maligna É um distúrbio muscular raro, herdado geneticamente, que causa hipersensibilidade à anestesia e ao exercício extremo em ambientes quentes. 37 Caracteriza-se por um colapso muscular. 4 5 Esse distúrbio faz com que a temperatura muscular aumente muito mais rapidamente do que a central, e os seus sintomas são semelhantes aos do AVC. O atleta reclama de dor muscular após o exerácio, e a temperatura retal permanece elevada por 1 O a 15 minutos após o exercício. Durante esse período, o tecido muscular é destruído, e a geração do colapso muscular pode causar danos aos rins e falha renal aguda. 55 A condição pode ser fatal se não for tratada de imediato. É necessária uma biópsia dos músculos para o diagnóstico. Os atletas com hipertermia maligna devem ser excluídos de competições em ambientes , 'dos. 4 5 quentes e urm Rabdomiólise por esforço agudo É uma síndrome caracterizada por destruição catabólica súbita e degeneração do músculo esquelético, acompanhadas de vazamento da mioglobina (proteína muscular) e de enzimas musculares para o sistema vascular. 6 Pode ocorrer em indivíduos saudáveis, durante exercício intenso, em condições ambientais extremamente quentes e úmidas. Pode resultar no surgimento gradual de fraqueza muscular, edema e dor e na presença de urina escura e disfunção renal; em casos graves, o indivíduo experimenta colapso súbito, falha renal e morte. A rabdomiólise tem sido associada a indivíduos com característica de célula falciforme. Quando há suspeita de rabdomiólise, o atleta deve ser encaminhado ao médico imediatamente.
Hiponatremia por esforço É uma condição que envolve um distúrbio de líquidos/ eletrólitos, que resulta em uma concentração anormalmente baixa de sódio no sangue. 1 1 Com mais frequência, é causada pela ingestão excessiva de líquidos antes, durante e , , . A hiponatremia ocorre quando há apos o exerc1c10, o níveis baixos de sódio no sangue. que leva à diminuição da concentração de sódio. 69 Também pode ocorrer em função da insuficiência de sódio na dieta ou nos líquidos ingeridos ao longo de um período de exercícios prolongado. 52 Quan-
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do um indivíduo com elevada taxa de transpiração e significativa perda de sódio continua a ingerir grandes quantidades de fluidos ao longo de um período de várias horas de exercício (como em uma maratona ou um tria tlo), esse atleta fica particularmente vulnerável ao desenvolvimento de hiponatremia. Essa condição pode ser evitada completamente, cuidando-se para que a ingestão de líquidos durante o exerácio não exceda a perda e que a ingestão de sódio seja adequada. 52 Os sinais e sintomas da hiponatremia por esforço são dor de cabeça progressiva; naúsea e vômito; edema das mãos e dos pés; letargia, apatia ou agitação; e baixo nível de sódio no sangue(< 130 mmol/L). Consequentemente, uma concentração muito baixa de sódio pode comprometer o SNC, gerando uma situação que ameaça a vida. 3 8 Se o fisioterapeuta esportivo suspeitar de hiponatremia por esforço e não for possível determinar os níveis de sódio no sangue no local, as medidas de reidratação do atleta devem ser adiadas, e o atleta deve ser transportado de imediato até um posto médico. 19 No posto, podem ser necessários sódio, certos diuréticos ou soluções intravenosas. Um médico deve liberar o atleta antes que seja permitida a sua volta ao jogo.
lndicacões clínicas e tratamento • O Foco 3.6: "Medidas relativas ao ambiente durante prática de esportes, em particular o futebol americano" lista os sintomas clínicos O técnico de um time de futede várias condições de hibol americano do ensino mépertermia e as respectivas dio do sul da Louisiana está indicações de tratamento. preocupado com a probabiEmbora esse quadro chalidade de que vários de seus me atenção em especial jogadores venham a sofrer de alguma doença causada para alguns procedimen pelo calor durante a prática tos do futebol americano, do esporte na pré-temporada, em geral as precauções nas duas primeiras semanas aplicam-se a todos os esde agosto. A escola acabou portes. Devido ao equipade cont rat ar um fisiotera. , . mento específico usado peuta esportivo, e o tecn1co procurou-o para perguntar pelos jogadores, o futebol o que pode ser feito a fim de americano exige consideminimizar o risco de doenças ração especial. Muitos de relacionados ao calor. seus uniformes são arma? Que recomendações ou dilhas térmicas, intensifiestratégias de intervenção cando o problema do calor o fisioterapeuta esportivo do ambiente, condição pode implementar a fim de que não se apresenta com ajudar os atletas a evitar as o uso de uniformes mais doenças causadas pelo calor? leves.
Orientações para atletas que têm intenção de perder peso Os atletas da luta romana e outros, que intencionalmente se desidratam a fim de atingir o peso necessário, ficam sujeitos a doenças causadas pelo calor e podem, de fato,
criar uma situação que coloca a vida em risco. A perda de peso para atingir um valor limite predeterminado não deve ser provocada por desidratação. O processo precisa ser gradual, ao longo de um período de várias semanas ou até meses, e deve resultar da redução na porcentagem de gordura corporal em relação à massa corporal magra. A NCAA e muitas federações esportivas estaduais do ensino médio estabeleceram orientações para a perda de peso e ditaram normas sobre como e quando um atleta da luta romana pode pesar oficialmente. 60
HIPOTERMIA O clima frio é parte acessória de muitos esportes ao ar livre em que a própria atividade, por si só, não exige rou pas pesadas e de proteção; consequentemente, o clima torna-se fator pertinente na suscetibilidade a lesões. 51 Na maioria dos casos, a própria atividade permite ao atleta aumentar a taxa metabólica a um nível suficiente para que o funcionamento físico seja normal e haja dissipação do calor resultante e transpiração pelos mecanismos fisiológicos comuns. 13 Pode ser que o atleta não consiga se aquecer de modo suficiente ou sinta frio por causa da inatividade relativa em períodos variados do tempo to tal demandado pelo esporte, tanto durante a competição quanto no treinamento; em consequência disso, o atleta fica mais propenso a lesões. 14 As baixas temperaturas, sozinhas, podem causar alguns problemas, mas, quando elas são acentuadas pelo vento, o fator frio torna-se crítico (Fig. 3.4). 12 Por exemplo, um corredor que segue a um ritmo de 1Omph contra um vento de 5 mph cria um fator frio equivalente a 15 mph de vento contrário. Um terceiro fator, a umidade ou roupas encharcadas em contato com a água aumenta ainda mais o risco de hipotermia. Quando , a temperatura esta As baixas temperaturas, em 1 OºC, o ar fica acentuadas pelo vento e pela relativamente conumidade, podem representar fortável, mas a água sérios problemas para os atletas. nessa mesma temperatura é intolerável. A combinação de frio, vento e umidade cria um ambiente que predispõe facilmente o atleta à hipotermia. Sessenta e cinco por cento do calor produzido pelo corpo é perdido por irradiação. Essa perda ocorre com mais frequência a partir de áreas vasculares quentes da cabeça e do pescoço, que podem responder por até 50°/o do total da perda de calor. 59 Vinte por cento da perda de calor acontece por evaporação; desse total, dois terços são perdidos pela pele e um terço pelo trato respiratório. 73 À medida que a fadiga muscular do atleta se acumula, durante a atividade física extenuante em clima frio, a taxa do exerácio começa a cair e pode alcançar um nível em que a perda de calor corporal para o meio ambiente excede a produção de calor metabólica, resultando em diminuição definitiva da capacidade de resposta neuromuscular e em exaustão. 13 Uma queda relativamente pequena na tem-
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 3.6
103
FOCO NA PREVENCAO •
Medidas relativas ao ambiente durante a prática de esportes, em particular o futebol americano I. Aviso geral A. A maior parte das reações adversas ao calor e à umidade do ambiente ocorre durante os primeiros dias de treinamento. B. É necessário aclimatizar inteiramente o atleta ao calor para que ele possa competir com êxito em ambientes quentes e úmidos. C. A ocorrência de lesões pelo calor indica uma má supervisão do programa esportivo. II. Os atletas mais suscetíveis a lesões pelo calor são A. Indivíduos que não estão acostumados a trabalhar sob calor. B. Indivíduos com excesso de peso, em particular atacantes (futebol americano) de grande massa corporal. C. Atletas entusiastas, que competem constantemente no limite de suas capacidades. D. Atletas doentes, que estão com infecção, febre ou distúrbio gastrintestinal. E. Atletas que estão tomando injeções de imunização e desenvolvem elevações de temperatura subsequentemente. III. Prevenção de lesão pelo calor A. Levantar a história médica completa e providenciar um exame físico. 1. Incluir uma história de doenças causadas pelo calor prévias ou de desfalecimento por causa do calor. 2. Incluir um levantamento sobre transpiração e defeitos vasculares periféricos. B. Avaliar a condição física geral e o tipo e duração das atividades de treinamento do mês anterior. 1. Duração do trabalho sob calor. 2. Atividades de treinamento gerais. C. Medir a temperatura e a umidade nos locais de prática ou jogo (índice WBGT). 1. Fazer medições antes e durante as sessões de treinamento ou competição. 2. Ajustar o nível da atividade às condições ambientais. a. Diminuir a atividade se estiver quente e úmido. b. Eliminar roupas desnecessárias se estiver quente e úmido. D. Aclimatizar os atletas ao calor de modo gradual. 1. A aclimatização exige trabalho sob calor. a. Usar o tipo e a variedade recomendados de sessões em clima quente no treinamento pré-temporada. b. Fornecer um programa de treinamento gradual para os primeiros 7 a 10 dias e para dias com clima extraordinariamente quente e úmido. 2. Fornecer intervalos de descanso e reposição de fluidos adequados durante o período de aclimatização. E. Monitorar a perda de peso corporal durante a atividade sob calor. 1. Os líquidos corporais devem ser repostos à medida que são perdidos. a. Permitir líquidos adicionais à vontade. b. Fornecer sal durante as refeições no período de treinamento (não deve ser usado sal puro). c. Pesar os atletas todos os dias antes e depois do treinamento ou da competição. ( 1) Tratar os atletas que perderem peso excessivo no dia. (2) Tratar os atletas bem condicionados que continuam a perder peso dias seguidos. F. Monitorar as roupas e uniformes. 1. Fornecer roupas leves e claras, largas no pescoço, na cintura e nas mangas; usar calção e camiseta no início do treinamento. 2. Evitar proteções e bandagens em excesso. 3. Evitar o uso de meias longas, mangas compridas, jérseis duplos e demais excessos nas vestimentas. 4. Evitar o uso de roupas ou trajes emborrachados. 5. Fornecer roupas limpas diariamente - todos os itens. G. Providenciar períodos de descanso para dissipar o calor corporal excessivo. 1. Providenciar para que os atletas descansem em área fresca e de sombra, com boa ventilação. 2. Evitar paredes de tijolos e bancos quentes. 3. Instruir os atletas a afrouxar ou remover jérseis ou outros artigos do vestuário. 4. Fornecer líquidos durante o período de descanso. 5. Remover capacetes ou outros equipamentos da cabeça. IV. Sinais de problema: pare a atividade! Dor de cabeça Perturbação visual Náusea Fadiga Lentidão mental Fraqueza Incoerência Instabilidade
Colapso Inconsciência Vômito Diarreia
Cãibras Tonturas Rigidez Palidez
Acesso de febre Desmaio Pulsação fraca ou rápida Aparência cianótica
Calafrios
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William E. Prentice
Calmo
..e:
e. E o
-
e
~
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
40 35 30 25 20
15
10
13 9 6 4 3 1
7 3
1 - 4 - 7 - 9 - 11 - 12 - 14 - 15 - 16 - 17 -18 -19
36 34 32 30 29 28 28 27 26 26 25 25
31 27 25 24 23 22 21 20 19 19 18 17
25 21 19 17 16 15 14 13 12 12 11 10
19 15 13 11 9 8 7 6 5 4 4 3
o -
1 2 3 3 4
o - 2 - 4 -5 - 7 -8 - 9 - 10 - 11 - 11
Tempo decorrido até a ulceração de frio:
FIGURA 3.4
Temperatura (ºF) 5 o - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 -5 - 10 - 13 - 15 - 17 - 19 - 21 - 22 - 23 -24 -25 -26
- 11 - 16 - 19 -22 -24 -26 - 27 - 29 - 30 -31 -32 - 33
D 30 min
- 16 22 - 26 -29 -31 -33 -34 - 36 - 37 - 38 - 39 - 40
- 22 - 28 - 32 -35 - 37 - 39 - 41 - 43 - 44 - 45 - 46 - 48
D
- 28 - 35 -39 - 42 - 44 - 46 - 48 - 50 - 51 - 52 - 54 - 55
10 min
-
34 41 45 48 51 53 55 57 58 60 61 62
-
40 47 51 55 58 60 62 64 65 67 68 69
-
46 53 58 61 64 67 69 71 72 74 75 76
-
52 59 64 68 71 73 76 78 79 81 82 84
-
57 66 71 74 78 80 82 84 86 88 89 91
-
63 72 77 81 84 87 89 91 93 95 97 98
0 5min
Tempe raturas ba ixas podem trazer sérios problemas ao atleta, mas o vento gelado pode ser um fa tor crítico.
peratura corporal central pode induzir tremores de frio a ponto de afetar a coordenação neuromuscular do atleta. Os tremores cessam quando a temperatura do corpo cai para menos de 29,4 a 32,2°C. A morte é iminente quando a temperatura está entre 25 e 29°C.
Prevencão • As roupas especiais dos competidores têm de ser fabrica das de acordo com o clima. 35 As funções desse tipo de rou pa são fornecer um microclima sernitropical para o corpo e evitar os tremores de frio. Vários tecidos disponíveis no mercado são à prova d'água e de vento, Vista-se com camadas de roupa que podem ser acrescentadas ou mas permitem a pasremovidas. sagem do calor e a evaporação do suor. As roupas não devem restringir o movimento, devem ser o mais leve possível, e o seu material deve permitir a livre passagem do suor e do calor corporal que, de outro modo, ficaria acumulado na pele ou no próprio traje e se transformaria em fator de produção de tremores quando a atividade cessasse. O indivíduo deve vestir rotineiramente camadas finas de roupa, que possam ser facilmente acrescentadas ou removidas à medida que a temperatura cai ou sobe.61 O ajuste contínuo dessas camadas reduz a transpiração e a probabilidade de que as roupas fiquem úrnidas ou molhadas. Mais uma vez, a umidade ou as roupas encharcadas desempenham um papel crítico no desenvolvimento da hipotermia. Para prevenir os tremores de frio, os atletas devem usar trajes quentes, agasalhos, antes de se exercitar, durante as interrupções da atividade ou nos períodos de descanso e depois de terminado o exercício. Um gorro também deve ser usado para limitar a perda de calor da cabeça. A atividade em clima frio, úmido e com vento apresenta alguns problemas, pois esse tipo de condição climática reduz o valor do isolamento providenciado pela roupa; consequentemente, pode ser que o indivíduo não consiga alcançar níveis de energia que se equiparem
às subsequentes perdas de calor corporal. Os corredores que desejam continuar o trabalho ao ar livre no frio devem usar uma roupa leve, mas com isolamento; se o fato de respirar o ar frio causar mal-estar, eles podem optar por óculos de esquiadores e máscaras de esquiadores ou então cobrir a boca e o nariz com um pedaço de pano.4 Roupas inadequadas, aquecimento inapropriado e um nível elevado de tremores de frio fo rmam uma tríade que pode levar a lesões musculoesqueléticas, inflamações pelo frio, ulcerações pelo frio ou distúrbios respiratórios menores associados a temperaturas baixas dos tecidos. Para o trabalho ou esportes em temperaturas abaixo de OºC, é aconselhável acrescentar uma camada de roupa protetora para cada 5 mph de vento. 61 Como acontece no ambiente quente, os atletas que se exercitam em ambientes frios precisam repor fluidos. A desidratação provoca redução do volume sanguíneo, o que significa menos líquidos disponíveis para aquecer os . teci'dos. 59' 60 o s a tletas que tremam e competem em ambientes frios devem ser pesados antes e depois da prática, em especial nas primeiras duas semanas da temporada. 35 Graves excessos de exposição ao frio ocorrem com menos frequência do que a hipertermia em climas quentes; no entanto, esse ainda é um dos principais riscos dos esportes de inverno, da corrida de longa distância em climas 35 frios e da natação em águas geladas.
Lesões comuns no frio O resfriamento local do corpo pode resultar em danos aos tecidos que variam desde superficiais a profundos. A exposição ao frio úmido pode causar queimadura. No entanto, a exposição a temperaturas secas bem abaiLesões de frio no esporte: xo do ponto de congelamento costuma • Queimadura pelo frio • Ulceração pelo frio produzir um tipo de ulceração de frio profunda, próprio dessas condições.74
Fisioterapia na Prática Esportiva
Temperaturas abaixo de zero podem fazer com que se formem cristais de gelo entre ou dentro das células, que podem chegar a destruí-las. Os capilares locais podem sofrer lesões, formar coágulos sanguíneos, e o sangue pode ser desviado para fora do local da lesão a fim de garantir a 74 sobrevivência do tecido não afetado.
Queimadura pelo frio Afeta as orelhas, o nariz, as bochechas, o peito e os dedos das mãos e dos pés. Ocorre comumente quando há vento forte, frio intenso ou ambos. Inicialmente, a pele parece muito firme, com áreas geladas e sem dor, que podem produzir escamações ou bolhas no prazo de 24 a 72 horas. As áreas afetadas podem ser tratadas logo no início com pressão firme e contínua da mão (sem esfregar), direcionamento de ar quente sobre o local ou, se a lesão for nas pontas dos dedos, colocando-os sob as axilas. Ulceração pelo frio As ulcerações pelo frio de primeiro grau (frieiras) resultam de exposição constante e prolongada ao frio por muitas horas. No momento, há vermelhidão da pele, edema, formigamento e dor nos dedos dos pés e das mãos. Essa resposta adversa é causada por problemas na circulação periférica e pode ser prevenida evitando-se mais exposição ao frio. A ulceração de frio superficial envolve apenas a pele e o tecido subcutâneo. A pele parece pálida, dura, fria e com aspecto de cera. Se a área lesionada for apalpada, vai produzir uma sensação de dureza, mas as estruturas do tecido mais profundo subjacente vão ceder. Ao ser reaquecida, pela imersão da área em água quente (38-43°C), no início a ulceração superficial vai ficar dormente, depois vai doer como uma ferroada e queimar. Não esfregue a área afetada. Mais tarde, essa área pode produzir bolhas e ficar dolorida por várias semanas (Fig. 3.5 A). 4 1 A ulceração de frio profunda é uma lesão grave e indica que há tecidos congelados. Essa emergência médica
A
FIGURA 3.5
105
exige hospitalização imediata. Assim como acontece com a queimadura e a ulceração superficial, o tecido inicialmente fica gelado, duro, pálido ou branco e dormente. Exige reaquecimento rápido, incluindo bebidas quentes, pacotes quentes ou bolsas de água quente com temperatura de 38 a 43°C. 4 1 Durante o reaquecimento, o tecido apresenta manchas vermelhas, edema e dor extrema. Mais tarde a lesão pode gangrenar, causando perda do tecido (Fig. 3.5 B).
ALTITUDE A maioria dos eventos esportivos não é realizada em altitudes extremas. A região da Cidade do México, por exemplo, que está a 2.230 m acima do A maior parte dos eventos nível do mar, é conesportivos não acontece em siderada de altitude grandes altitudes. moderada, mas, já nesse nível ocorre 7 66 a 8°/o de queda no consumo máximo de oxigênio. Essa perda no consumo representa 4 a 8°/o de deterioração no desempenho do atleta em eventos de longa duração, dependendo da duração do esforço e da resistência do vento. 47 Com frequência, o corpo do atleta compensa essa diminuição no consumo máximo de oxigênio com uma taquicardia correspondente. 65 Quando o corpo de repente perde o seu suprimento habitual de oxigênio, pode ocorrer hiperventilação. Muitas dessas respostas resultam do fato de o atleta ter menos glóbulos vermelhos do que o necessário para captar de modo adequado o oxigênio disponível no ar. 36
Adaptação à altitude Um fator importante na adaptação à altitude é o problema da deficiência de oxigênio. Com a redução na pressão barométrica, a pressão parcial do oxigênio no
B
A, Ulceração de frio supe rfici al no dedão; B, Ulceração de fr io profund a na ponta dos dedos.
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ar inspirado também diminui. Nessas circunstâncias, os glóbulos vermelhos que estão circulando no sangue tornam-se menos saturados, privando o tecido do oxigênio necessário. 47 A adaptação do indivíduo à altitude elevada depende da sua experiência no local: se ele é nativo, residente ou visitante. Os nativos de áreas com grande altitude (p. ex., Andes e Nepal) têm maior capacidade pulmonar, mais alvéolos, mais capilares que transportam o sangue ao tecido e nível mais elevado de glóbulos vermelhos. No entanto, o residente ou o indivíduo que fica em uma região de elevada altitude por meses ou anos faz uma adaptação parcial. A etapa mais avançada da adaptação inclui conservação da glicose, maior número de mitocôndrias (fonte de energia na célula) e aumento da formação de hemoglobina. Para o visitante ou a pessoa que está na etapa inicial da adaptação à altitude elevada, uma série de respostas representa uma luta fisiológica. As respostas incluem aumento da respiração, da atividade cardíaca, da hemoglobina no sangue circulante, da alcalinidade do sangue e da mioglobina, assim como mudanças na distribuição do fluxo sanguíneo e na atividade enzimática celular. A desidratação também pode estar relacionada ao mal-estar da montanha. 1 Há muitas dúvidas sobre quando o atleta deve ir para a área de elevada altitude a fim de treinar e competir. 12 Alguns especialistas acreditam que levar o atleta 2 a 3 semanas antes da competição permite o melhor peUma esportista do atletismo vai viajar da Flórida para o ríodo de ajuste, enquanto Colorado a fim de competir outros acreditam que, tanem um encontro de atleto para as reações psicolótismo com duração de uma gicas quanto para as fisiosemana. Ela está preocupada lógicas, três dias antes da porque vai competir a uma competição é tempo basaltitude mais elevada do que / do a habitual na Flórida, onde tante. 6s Esse curto peno treina, e quer garantir que de ajuste permite a recuterá condições de se adaptar peração do equilíbrio ácià diferença de altitude. do -base no sangue, mas ,, ' . • o que o f is1oterapeuta não dá tempo ao atleta de esportivo pode recomendar alcançar um ajuste signifipara maximizar a capacidade cativo no volume sanguíde competir a uma altitude neo nem no débito carelevada? / . 47 díaco maxrmo.
Doenças causadas pela altitude Os fisioterapeutas esportivos devem saber que alguns de seus atletas podem ficar doentes quando submetidos de repente a elevadas altitudes. 28 Essas doenças incluem mal da montanha agudo, edema pulmonar de altitude (RAPE - high altitude pulmonary edema), edema cerebral de altitude (HACE - high altitude cerebral edema) e uma reação adversa à característica de célula falciforme.
Mal da montanha agudo Um em cada três indivíduos que muda de uma altitude baixa para uma moderada, de
2.100 para 2.400 m, experimenta sintomas leves a mode rados de mal da montanha agudo. 7 Os sintomas incluem dor de cabeça, náusea, vômito, distúrbios do sono e disp neia, que podem durar até três dias. 28 Esses sintomas têm sido atribuídos ao rompimento de tecido no cérebro, que afeta o equihôrio do sódio e do potássio. Esse desequilíbrio pode causar excesso de retenção de líquidos no interior das células e subsequente ocorrência de pressão 28 anormal.
Edema pulmonar de altitude (HAPE) Em altitudes de 2.700 a 3.000 m, pode ocorrer edema pulmonar de altitude. Tipicamente, nessa altitude, os pulmões acumulam uma pequena quantidade de líquidos nas paredes dos alvéolos. 47 Na maioria dos indivíduos, esse líquido é absorvido em alguns poucos dias, mas, em outros, continua a ser coletado e forma um edema pulmonar. Os sintomas dessa condição são dispneia, tosse, dor de cabeça, fraqueza e inconsciência. 47 O melhor tratamento consiste em levar o atleta para uma área de baixa altitu de assim que possível e fornecer-lhe oxigênio. A condição rapidamente cessa assim que o atleta chega à região . b aixa. . 66 mais Edema cerebral de altitude (HACE) Comumente em conjunto com o RAPE, é uma condição com risco à vida e pode levar ao coma ou à morte. Ocorre em cerca de 1 °/o das pessoas que se ajustam a altitudes acima de 2.700 m. O HACE provavelmente é resultado do aumento de um edema cerebral causado pelo aumento do fluxo de sangue no cérebro, em função da elevação da permeabilidade do endotélio cerebral quando exposto à hipoxia. O aumento do fluxo sanguíneo para o cérebro resulta em elevação da pressão intracraniana, que é o responsável por muitas das manifestações clínicas do HACE. Os sintomas consistem em forte dor de cabeça, que pode preceder uma disfunção mental (alucinações, comportamento bizarro e coma) e anormalidades neurológicas (perda da coordenação, paralisia e sinais cerebelares). Descer a áreas mais baixas pode salvar as pessoas afetadas pelo HACE. 36 Reação à característica de célula falciforme Cerca de 8 a 10°/o dos afro-americanos (aproximadamente 2 milhões de pessoas) têm característica de célula falcif orme. Na maioria, essa condição é benigna e está relacionada a uma anormalidade na estrutura dos glóbulos vermelhos e do seu conteúdo de hemoglobina. 26 Quando moléculas anormais de hemoglobina tornam -se desoxigenadas em resultado do exercício em área de elevada altitude, as células tendem a se aglomerar. Esse processo causa uma forma falciforme anormal no glóbulo vermelho, que pode ser facilmente destruído. Essa condição pode provocar alargamento do baço, que sabidamente se rompe em altitudes elevadas (veja o Cap. 26). 47
Fisioterapia na Prática Esportiva
EXCESSO DE EXPOSICAO AO SOL •
Atletas, juntamente com treinadores, fisioterapeutas esportivos e outros profissionais da equipe de apoio, com frequência passam muito tempo ao ar livre, sob a luz direta do sol. Em geral, a precaução de aplicar cremes protetores para proteger esses indivíduos do excesso de exposição aos raios ultravioletas é totalmente ignorada.
Efeitos sobre a pele a longo prazo A longo prazo, os mais graves efeitos da exposição à luz ultravioleta são o envelhecimento precoce da pele e o câncer de pele. 26 Indivíduos pouco pigmentados são mais suscetíveis a esses males. O envelhecimento precoce Uma esportista do atletisda pele é caracterizado mo está competindo em um evento ao ar livre que pelo aspecto seco e quedura o dia inteiro. Bastante bradiço da pele e pela dipreocupada com a exposiminuição de sua elasticidação ao sol, aplicou uma boa de. O câncer de pele é o quantidade de protetor solar tumor maligno mais cocom FPS 30 logo de manhã mum entre os seres humacedo. O dia está ensolarado e quente, e ela está transnos e tem sido associado, pirando em abundância. em termos epidemiológiA atleta acha que o protecos e clínicos, à exposição tor solar pode ter saído por à radiação ultravioleta. causa do suor e pede mais Embora haja suspeitas de creme ao fisioterapeuta esdanos ao DNA, não se sabe portivo. Ele lhe passa um ao certo a causa do câncer protetor com fator 15, e ela reclama que essa proteção de pele. Os principais tipos não é suficiente. são o carcinoma celular ,, . basal, o carcinoma celular • o que o f'is1oterapeuta esportivo deve dizer à atleescamoso e o melanoma ta para lhe garantir que ela maligno. Felizmente, a estará bem protegida com o porcentagem de cura exceprotetor que ele lhe oferede 9 5 °/o quando detectado ceu? precocemente e tratado.
Protetor solar O protetor solar aplicado à pele pode prevenir muitos dos efeitos danosos da radiação ultravioleta. A eficácia do protetor em absorver a radiação FPS Fator de proteção que provoca queimadura solar é solar expressa pelo fator de proteção solar (FPS). Um FPS igual a 6 indica que o atleta pode ficar exposto à luz ultravioleta seis vezes mais do que sem o protetor antes de a pele começar a ficar vermelha. Valores mais altos propiciam períodos mais longos de proteção. No entanto, atletas que têm história pessoal ou familiar de câncer de pele podem sofrer dano significativo à pele inclusive quando usam um protetor solar com FPS 15. Por isso, esses indivíduos devem passar protetores com FPS 30. O protetor solar deve ser usado com regularidade por atletas, treinadores e fisioterapeutas esportivos que passam
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algum tempo ao ar livre, em especial quando eles têm pele e cabelo claros, olhos azuis ou pele que queima com facilidade.24 As pessoas de pele escura também devem usar protetor solar para prevenir danos causados pelo sol. 26 A exposição ao sol provoca envelhecimento precoce da pele (rugas, sardas, vasos sanguíneos proeminentes, pele áspera), induz à formação de tumores pré-cancerígenos e aumenta o risco de desenvolvimento de cânceres de pele basal e escamoso. Uma vez que 60 a 80°/o da exposição ao sol com frequência ocorre até os 20 anos de idade, todos com mais de 6 meses de idade devem usar protetor solar. Os protetores são necessários principalmente durante o período de verão, mas devem ser usados o ano inteiro. Eles são essenciais das 1O às 16 h e devem ser aplicados 15 a 30 minutos antes da exposição ao sol. Embora roupas e chapéus forneçam certa proteção contra o sol, eles não substituem os cremes (uma camiseta branca comum fornece proteção de apenas 5 FPS). A luz do sol refletida pela água, areia e neve pode aumentar efetivamente a exposição solar e o risco de queimaduras.
PROTECAO CONTRA RAIOS •
Pesquisas indicam que os raios são a segunda causa de morte por fenômenos climáticos, sendo responsável por 11 O mortes por ano nos EUA. 48' 77 Em resultado do risco associado a tempestades com descargas elétricas a que estão sujeitos os atletas e a sua equipe, a NATA publicou uma declaração com orientações para os fisioterapeutas 75 esportivos. Todas as instituições devem desenvolver um plano de ação emergencial a ser implementado no caso de uma tempestade com raios. Esse plano deve incluir uma cadeia de comando para determinar quem vai monitorar tanto previsões do tempo quanto mudanças climáticas de natureza ameaçadora e quem vai tomar as decisões relativas à saída do time de campo ou ao seu re76 torno com base em critérios preestabelecidos. Se ouviu um trovão ou viu um relâmpago, então você corre risco iminente e deve procurar abrigo seguro em um local Um time de lacrosse está fechado imediatamente. O treinando em um campo remoto, sem construções ambiente fechado é recomendado como o abrigo próximas. O clima começa a ficar ruim, o céu escurece, mais seguro. No entanto, e o vento sopra mais forte. se não houver um lugar Faltam 20 minutos para o desses disponível, o carro final da sessão de treino, e , . . é uma alternativa relatio tecn1co quer terminar a sessão antes de começar a vamente segura. Se não chover. De repente, vê-se houver nenhum dos dois, o brilho de um relâmpago as medidas a seguir são ree o estouro imediato de um comendadas. Evite ficar de trovao. pé perto de árvores fron ., e orno o fºis1oterapeuta · • dosas, mastros de bandeira esportivo deve administrar ou postes de iluminação. essa situação tão perigosa? Escolha uma área que não
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FOCO 3.7 Protecão contra raios •
FOCO NA PREVENCAO •
75
A relação a seguir inclui orientações básicas que devem ser seguidas durante tempestades com descargas elétricas. • Nas situações em que pode haver trovão ou relâmpago, se você sentir os cabelos em pé e a pele formigar, agache imediatamente e fique de cócoras - joelhos dobrados, mãos e braços enlaçando as pernas e cabeça baixa. Não deite com o corpo estendido. • Se puder ver ou ouvir o trovão e/ou o relâmpago e se o intervalo entre eles (jlash-to-bang) chegar a 30 s, interrompa a atividade e busque um abrigo coberto imediatamente. O interior de uma construção é recomendado como o abrigo mais protegido. No entanto, se não houver nenhum edifício por perto, o carro é uma alternativa relativamente
seja alta. Como última alternativa, procure uma vala, barranco ou vale. Às vezes, o único aviso natural antes da descarga elétrica o atingir é a sensação de que os cabelos estão em pé e a pele está formigando. Nesse momento, você corre o risco iminente de ser atingido por um raio e deve ficar de cócoras imediatamente e abraçar os joelhos, mantendo apenas os pés em contato com o chão. Não deite com o corpo estendido. Se um raio atingir uma área próxima, o fato de estar deitado estendido vai aumentar a área de superfície do seu corpo exposta à corrente que 77 percorre o chão. Evite águas paradas (piscinas), chuveiros, telefones e objetos de metal de qualquer tipo (guarda-chuvas, arquibancadas metálicas). As tempestades mais perigosas não mandam avisos nem sinais: não são vistos nem ouvidos relâmpagos ou trovões. Os raios sempre são acompanhados de trovões, embora 20 a 40°/o dos trovões não sejam ouvidos por causa de perturbações atmosféricas. As tempestades mais perigosas O método de contar não mandam avisos nem sinais. o intervalo entre os dois flash-to-bang dá uma estimativa da distância que estamos do local onde o raio caiu. 75 Assim que vir o relâmpago, conte o número de segundos até ouvir o trovão e divida o valor por 5 para calcular o número de mi60 lhas de distância até o raio. Flash-to-bang intervalo Quando o resultado do cálculo é entre o trovão e o igual ou inferior a 30, então há relâmpago Número de risco, e as condições devem ser segundos que decorre do momento em que monitoradas com cuidado. Asse vê o relâmpago até sim que a contagem atinge 30, o estourar do trovão todos devem deixar o campo e . cob erto. 60 dividido por 5 para procurar um a b rigo determinar a que Tanto a NATA quanto o Nadistância o raio caiu. tional Severe Storms Service re-
segura. Se nenhuma dessas opções estiver disponível, você deve evitar ficar de pé debaixo de árvores frondosas e postes telefônicos. Se a única alternativa for uma árvore, escolha alguma pequena, em uma área de vegetação que não seja elevada. Como última alternativa, procure um barranco ou vale. Em qualquer um dos locais ao ar livre, fique de cócoras, como mencionado no início. • Durante todo o tempo, evite águas paradas e objetos de metal (p. ex., arquibancadas metálicas, chapas ou travas metálicas de calçados, guarda-chuvas). • Espere 30 minutos após o último som do trovão ou estouro de relâmpago para retomar ao jogo.
comendam que, para retomar o jogo, deve-se esperar 30 minutos após ter ouvido o som do trovão ou ter visto o relâmpago pela última vez. 75 Esse tempo é suficiente para permitir a passagem da tempestade e ficar fora da área de risco de raios. A noção, perigosa e errônea, de que é possível ver o relâmpago chegando e ainda ter tempo para agir antes de o raio cair pode ser fatal. Na realidade, o relâmpago que enxergamos é o reflexo nas nuvens do brilho do raio que já bateu no chão e não o seu trajeto de cima para baixo. Quando o relâmpago aparece no céu, o • •, • 77 raio Jª caiu. O Foco 3.7: "Proteção contra raios" apresenta orientações que devem ser seguidas durante uma tempestade • com raios.
Detetores de raios O detetor de raios é um instrumento de mão, com um sistema eletrônico que detecta a presença e indica adistância de atividades de raios/tempestades em um raio de 60 km de distância (Fig. 3.6) . Ele permite saber o nível de atividade da tempestade e determina para que lado está se movendo - na direção do observador, na direção contrária ou paralelamente. Quando esse instrumento detecta a queda de um raio, emite um sinal audível e acende um indicador, permitindo que se veja a distância do raio que caiu por último e mais próximo. Se o indicador acender, marcando a faixa de 3 a 8, geralmente se considera que há uma condição ambiental perigosa, e toda atividade deve ser transferida no mesmo instante para um ambiente fechado. Os detetores de raios custam menos de 200 dólares e, portanto, são uma alternativa mais barata do que contratar um serviço de meteorologia para fornecer informações sobre condições climáticas potencialmente perigosas por meio de um pager.
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Detetor de raios portátil de mão [cortesia da Novalyns Corp., Grass Va lley, CA].
POLUICAO DO AR •
A poluição do ar é um problema significativo em todos os lugares, mas, em particular, nas áreas urbanas com grandes indústrias e tráfego pesado de autoA poluição do ar é um problema móveis. Uma vez grave em áreas urbanas com que passam longos grandes indústrias e tráfego períodos ao ar livre pesado de automóveis. durante treinamentos e competições, os atletas podem ficar mais sujeitos aos efeitos da poluição do ar do que indivíduos sedentários, que permanecem em ambientes fechados. 4 Há dois tipos de poluição: o nevoeiro fotoquímico e a fumaça. O nevoeiro fotoquímico consiste em dióxido de nitrogênio e ar estagnado, sobre o qual atua a luz solar para produzir ozônio.4 A fumaça é produzida pela combinação de monóxido de carbono, dióxido de enxofre e partículas que emanam da combustão de combustíveis fósseis, como o carvão.
postos de gasolina, lavanderias e operações de remoção de gordura. O ozônio se encontra no seu nível máximo quando as temperaturas elevadas e o aumento da quantidade de luz solar no verão combinam-se com condições atmosféricas estagnadas. Quando os indivíduos realizam tarefas físicas que exigem um esforço mínimo, o aumento do ozônio no ar na verdade não costuma reduzir a capacidade funcional em um trabalho normal. No entanto, quando eles aumentam o trabalho (p. ex., durante o exercício), a capacidade de trabalho fica reduzida. O atleta pode experimentar falta de fôlego, tosse, aperto no peito, dor durante respirações profundas, náusea, irritação nos olhos, fadiga, irritação pulmonar e menor resistência a infecções pulmonares. Ao longo do tempo, os indivíduos podem perder, em certa medida, a sensibilidade ao ozônio. Os asmáticos correm maior risco quando os níveis de ozon10 aumentam. A
•
Dióxido de nitrogênio O dióxido de nitrogênio é produzido em processos de combustão, como em automóveis, usinas de energia, aquecedores domésticos e fogões a gás. Trata-se de um gás marrom-claro, componente do nevoeiro urbano. Desempenha papel importante nas reações atmosféricas que geram ozônio e chuva ácida. 2 O dióxido de nitrogênio pode irritar os pulmões e baixar a resistência a infecções respiratórias, como gripe, e pode causar aumento da incidência de doença respiratória aguda em crianças. 63
Dióxido de enxofre O dióxido de enxofre (S0 2 ) é um gás incolor, componente da queima de carvão ou petróleo. Como poluidor do ar, aumenta a resistência ao movimento do ar para dentro e para fora dos pulmões, diminui a capacidade dos pulmões de se livrar de matérias estranhas, causa falta de fôlego, tosse, fadiga e aumento da suscetibilidade a doenças pulmonares. Provoca efeito adverso sobretudo em asmáticos e em outros indivíduos sensíveis. A respiração pelo nariz abranda os efeitos do dióxido de enxofre porque a mucosa nasal age como um depurador ,, 31 esse gas. d
Monóxido de carbono O monóxido de carbono (CO) é um gás incolor e inodoro. Em geral, esse gás reduz a capacidade da hemoglobina de transportar oxigen10 e restringe a liberaO monóxido de carbono (CO) reduz ção de oxigênio aos a capacidade da hemoglobina de tecidos. Além de intransportar e liberar oxigênio no terferir no desempecorpo. nho durante o exercício, o monóxido de carbono afeta várias atividades psicomotoras, compor31 tamentais e relacionadas à atenção. •
Ozônio O ozônio é formado pela ação da luz solar sobre as substâncias compostas de carbono, conhecidas como hidrocarbonetos, que atuam em conjunto com o dióxido de nitrogênio. 31 É o principal componente da poluição do ar chamada de fumaça. Os hidrocarbonetos são emitidos por veículos automotores, instalações de armazenamento de óleo e substâncias químicas e fontes industriais, como
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TABELA 3.4
Guia da qualidade do ar com base no ozônio* ,
Qualidade do ar
Boa
lndice da qualidade do ar
O- 50
Moderada
51 - 1DO
Insalubre para . grupos sens1' ve1s Insalubre
101 - 150
Muito insalubre !alertai
201 - 300
151 - 200
Proteja a sua saúde
Não se espera nenhum impacto sobre a saúde quando a qualidade do ar está nessa faixa. Raramente, pessoas sensíveis devem considerar a limitação do esforço prolongado ao ar livre. Crianças e adultos ativos e pessoas com doenças respiratórias, como asma, devem limitar o esforço prolongado ao ar livre. Crianças e adultos ativos e pessoas com doenças respiratórias, como asma, devem evitar o esforço prolongado ao ar livre; todos os restantes, em especial crianças, devem limitar o esforço prolongado ao ar livre. Crianças e adultos ativos e pessoas com doenças respiratórias, como asma, devem evitar qualquer esforço ao ar livre; todos os restantes, em especial crianças, devem limitar o esforço ao ar livre.
*Retirado, com modificações, de United States Environmental Protection Agency, Air and Radiation, EPA-456/F-99-002. Washington, OC, 20460, 1999.
Partículas em suspensão As partículas em suspensão são um tipo de poluição do ar que consiste em sólidos na atmosfera, como sujeiras, poeira do solo, pólen, mofo, cinzas, fuligem e aerossóis. Descobriu-se que elas representam um grave risco à saúde. A poluição de partículas origina-se de várias fontes, como chaminés de fábricas, descargas de carros, queima de madeira, mineração, construção e agricultura. Partículas minúsculas, com menos de 2,5 micrômetros de diâmetro, são facilmente inaladas e chegam aos pulmões, onde podem ser absorvidas pela corrente sanguínea ou permanecer ali fixadas por longos períodos de tempo. 2 A exposição à poluição do ar com partículas pode disparar ataques de asma e causar respiração ofegante, tosse e irritação respiratória em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), incluindo enfizema e bronquite.63
Prevencão • Para evitar os problemas gerados pela poluição do ar, o atleta precisa interromper ou diminuir significativamente a atividade física durante períodos com elevado nível de polu ição. Se for realizada, a atividade deve acontecer em horários de menor tráfego e quando a temperatura ambiente está mais baixa. Os níveis de ozônio sobem durante o amanhecer, atingem o pico ao meio-dia e ficam mais reduzidos após o final da tarde. Deve-se evitar correr em estradas com concentração de au tomóveis e emissão de monóxido de carbono. 31 A Tabela 3.4 fornece orientações para atividades de acordo com o índice da qualidade do ar baseado no ozônio.
DISRITMIA CIRCADIANA (JET LAG) A potência dos jatos torna possível viajar por milhares de quilômetros em algumas poucas horas. Os atletas e as equipes esportivas são rapidamente transportados de um
extremo a outro do país e para terras estrangeiras. Para alguns atletas, essa viagem indu z a um estresse fisiológico espeáfico e resulta em uma síndrome chamada disritmia circadiana, que reflete a dessincronização entre o relógio biofísico e o biológico do atleta. 29 O termo circadiano (do latim circa dies, "cerca de um dia") implica em um período de tempo de aproximadamente 24 horas. O corpo mantém muitos mecanismos áclicos (ritmos circadianos) que seguem um padrão (p. ex., o aumento e a queda da temperatura do corpo ou a variação na corrente e no fluxo da secreção de esteroides corticais, que produz outros efeitos, também cíclicos, sobre o sistema metabólico). Os mecanismos do corpo adaptam-se a mudanças de horário em graus variados. Alguns ajustam-se imediatamente (p. ex., o metabolismo das proteínas), enquanto outros levam tempo (p. ex., a elevação e queda da temperatura corporal, que leva cerca de 8 dias para se ajustar) . Outros mecanismos corporais, como os hormônios adrenais, que regulam o metabolismo e outras funções corporais, podem Uma equipe de tênis unilevar ainda mais tempo versitária da Costa Oeste ate tres semanas - para se dos EUA precisa viajar para ajustar. Até a proficiência a Costa Leste para um jogo intelectual, ou a habilidaprogramado. O treinador já viajou bastante e sabe que a de de pensar com clareza, viagem do oeste para o leste é áclica. parece ser mais difícil do que O termo jet lag refea rota inversa. O jogo é imre-se aos efeitos físicos portante, e o treinador pede e mentais causados pela conselhos ao fisioterapeuviagem rápida, cruzando ta esportivo para ajudar os atletas a minimizar os efeitos áreas com diferentes fudo jet lag. sos horários. 62 Resulta em . descontinuidade nos rit- ,, • o que o f'is1oterapeuta esportivo pode recomendar mos circadianos e no ciclo para ajudar os atletas a se sono-vigília. À medida que ajustarem ao fuso horário no a duração da viagem autempo mais curto possível? menta, cruzando vários fu/
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Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 3.8
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FOCO NA PREVENCAO .
Como minimizar os efeitos do jet lag • Comece a viagem bem descansado. • Faça um pré-ajuste dos ritmos circadianos, levantando-se e deitando-se uma hora mais tarde para cada hora de fuso horário atravessada na direção oeste e uma hora mais cedo ao viajar em direção ao leste. • Ao viajar para o oeste, faça refeições leves pela manhã e pesadas mais no final do dia. Na direção contrária, faça uma refeição pesada mais cedo. 5 • Faça uma plena ingestão de líquidos para evitar a desidratação que ocorre por causa do ar seco, da elevada altitude e da baixa umidade dentro do avião. • Consuma cafeína no café, no chá ou no refrigerante quando estiver viajando para o oeste. Evite a cafeína ao
sos horários, os efeitos da fadiga do jet lag tornam-se mais profundos. Tem sido demonstrado que a descontinuidade dos ritmos circadianos cau sa fadiga, dor de cabeça, problemas no sistema digestório e alterações na pressão san guínea, na freq u ência cardíaca, na liberação hormonal, 78 nas secreções endócrinas e nos hábitos intestinais. Qualquer uma dessas mudanças pode ter efeito negativo sobre o desempenho atlético e pode predispor o atleta a - 25, 82 1esoes. Indivíduos mais jovens ajustam-se mais rapidamente a m u danças no fuso horário do que pessoas mais velhas, embora as diferenças não sejam grandes. O estresse induzido pela viagem de avião ocorre apenas quando se voa para leste ou oeste a grandes velocidades. Viajar para o norte ou para o sul não tem efeito sobre o corpo, a não ser que se cru zem vários fusos horários em u ma progressão ocidental ou oriental. Ocorre uma adaptação 30 a 50°/o mais rápida em indivíduos qu e voam na direção oeste, em comparação com a direção leste. 35 Na verdade, tem sido demonstrado que voar do oeste para o leste diminui o desempenho. 80 As mudanças de fu so horário, a iluminação e o ambiente mostram-se de algum modo desnorteadoras para os mecanismos fisiológicos h umanos, em particular quando a pessoa atravessa cinco ou mais fusos horários, como ocorre em algumas viagens internacionais. 35 Algumas pessoas são mais suscetíveis à síndrome do que outras, mas os sintomas podem desorganizar o sistema a ponto de interferir na capacidade do atleta de ter o desempenho máximo em um evento competitivo. 39 Em alguns casos, o atleta fica doente por um período cu rto de tempo, com dor de cabeça forte, visão turva, tontura, insônia ou fadiga extrema. Os efeitos negativos do jet lag podem ser reduzidos, observando-se as orientações relacionadas no Foco 3.8: "Como minimizar os efeitos do jet lag".
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viajar para o leste. 5 (A cafeína é um diurético apenas leve e não causa um aumento maior na produção de urina do , 3) que a agua. Faça o exercício ou treino mais tarde se for viajar para o oeste ou mais cedo se for na direção contrária. Acerte o relógio de acordo com o novo fuso horário assim que embarcar no avião. Se for viajar para o oeste, ao chegar, tome a maior quantidade de sol possível. Ao chegar, adote de imediato o horário local para planejar o treinamento, as refeições e o sono. Esqueça os horários do local de onde veio. Evite ingerir álcool antes, durante e depois da viagem.
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GRAMA SINTETICA A grama sintética foi usada pela primeira vez no Houston Astrodome em 1966 e comercializada com o nome de AstroTurf. Dizia-se que a superfície artificial era mais durável, oferecia maior consistência, exigia menos manutenção, era mais "jogável" sob clima inclemente e oferecia características que melhoravam o desempenho, como maior velocidade e resiliência. A partir do final da década de 1960, uma série de empresas fabricava superfícies sintéticas que consistiam em variações da AstroTurf. Atualmente, essas superfícies contam com uma opção relativamente nova, a "grama com enchimento de alta resiliência", cujos fabricantes afirmam ser mais similar à grama natural e consideravelmente mais barata do que os outros tipos. 14 Essa grama é feita de fios de polietileno e polipropileno colocados em uma base de areia, de pedrinhas de borracha ou de ambas combinadas. O con sumidor pode escolher entre uma série de produtos de gramas artificiais, incluindo AstroTurf, Nexturf, FieldTurf, AstroPlay, Omniturf, EasyTurf, SynthetiTurf, Soft-Step 200, SprlnTurf e Avery SportsTurf. 68 Encontram -se em discussão as vantagens e desvantagens das superfícies sintéO diretor esportivo de uma ticas em comparação com universidade precisa tomar • 68 e as naturais. om re1açao uma decisão a respeito da a lesões, os dados encon substituição da grama natu trados na literatura não ral de um campo por uma são conclusivos a ponto de nova superfície de jogo sintéindicar que a probabilidatica. Ele pede ao fisioterapeu de de lesões seja maior na ta esportivo que lhe forneça dados sobre incidência delesuperfície sintética do que sões nos dois tipos de campo. na natural. 2 1' 32' 46' 62 Empi• ricamente, a maioria dos ,, • o que o fºis1oterapeuta esportivo pode lhe dizer? atletas, técnicos e fisioterapeutas esportivos concorda
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que há maior risco de lesões no campo sintético do que na grama, e a maioria desses indivíduos prefere a prática e o jogo na superfície natural. Recentemente, tem ocorrido uma tendência em muitas universidades, faculdades e instalações profissionais de remover as superfícies sintéticas e substituí-las por grama natural. Agora há novos tipos de grama, híbridos, que são mais duradouros. Argumenta-se que as superfícies sintéticas perdem a sua capacidade de absorção de choque à medida que envelhecem. 3 4 Foi demonstrado que, no treinamento, há maior probabilidade de ocorrência de lesão quando todos os treinos acontecem sobre a grama artificial. 14 Dizem que nas superfícies artificiais há possibilidade de
desenvolver maiores velocidades; por isso, as lesões que envolvem colisão podem ser mais graves em função da maior força do impacto. 32 Um calçado que não "grude" na superfície artificial, mas, ainda assim, forneça uma pisada sólida reduziria significativamente a probabilidade de lesão. 34 Duas lesões que parecem ocorrer com maior frequência em atletas que competem sobre pisos artificiais são as abrasões e o dedo-de-turfa (hiperextensão do dedão do pé). A incidência de abrasões pode ser reduzida bastante pelo uso de protetores nos cotovelos e joelhos. Há menor probabilidade de ocorrer o dedo-de-turfa quando o calçado possui sola firme e sólida.
RESUMO • O estresse ambiental pode afetar de modo adverso o desempenho do atleta e causar sérios problemas de saúde. • A hipertermia é uma das principais preocupações no esporte. Em épocas de temperaturas elevadas e umidade, os atletas devem ter sempre muito cuidado. A chave para prevenir as doenças provocadas pelo calor são a reidratação, a aclimatização e o bom senso. Perder 2 ºlo ou mais do peso corporal em função da perda de líquido pode indicar um problema de saúde. • O clima frio exige que os atletas usem trajes adequados e aqueçam -se de modo apropriado antes de fazer atividades esportivas. O fator dos tremores causados pelo vento precisa ser sempre considerado na hora da atividade. Assim como no ambiente quente, em condições frias, os atletas precisam ingerir a quantidade adequada de líquidos. A exposição ao frio intenso pode provocar condições como queimadura, inflamação e ulceração pelo frio. • O atleta que vai mudar de uma região de baixa altitude para outra de alta por um curto período de tempo pode ter problemas de desempenho e experimentar alguns problemas de saúde. Não há um consenso entre os pesquisadores sobre quanto tempo é necessário para a ocorrência da adaptação nem sobre quando o atleta deve ser transferido para a região mais alta. Muitos fisioterapeutas esportivos acreditam que três dias no local de altitude elevada são suficientes para a ocorrência da adaptação. Outros acreditam que é
preciso um período de tempo muito mais longo. O atleta que experimenta uma doença grave em função da presença em determinada altitude tem de ser transferido de volta para uma altitude mais baixa assim que possível. • A poluição do ar pode ser um fator de redução do desempenho e causar doenças. Os maiores níveis de ozônio podem causar problemas respiratórios, náusea, irritação nos olhos e fadiga. O dióxido de enxofre, gás incolor, também pode causar reações físicas em alguns atletas e pode ser um problema sério para asmáticos. O monóxido de carbono, gás incolor e inodoro, reduz a capacidade da hemoglobina de usar o oxigênio e, consequentemente, afeta o desempenho de modo adverso. • A viagem através de vários fusos horários pode desencadear um sério estresse fisiológico no atleta. Esse estresse é chamado de disritmia circadiana ou jet lag. A descontinuidade no ritmo biológico pode afetar o desempenho de modo adverso e gerar problemas de saúde. O fisioterapeuta esportivo precisa estar atento para poder ajudar o atleta a se aclimatizar à mudança de fuso horário. • Não há dados conclusivos sobre uma maior incidên eia de lesões em superfícies artificiais do que em pisos naturais, embora a maioria dos técnicos, atletas e fisioterapeutas esportivos pareçam preferir a prática e o jogo sobre a grama natural. As duas lesões observadas com maior frequência na grama artificial são as abrasões e o dedo-de-turfa.
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WEBSITES Um site sobre tecnologias de tratamento da hipoterrnia: www.hipotherrnia-ca.com Arnerican Lung Association: www.lungusa.org O site da American Lung Associaton trata da poluição do ar e dos seus efeitos nos pulmões.
National Lightning Safety Institute (NLSI): www.lightningsafety.com O National Lightning Safety Institute fornece consultoria, treinamento e supervisão especializada relacionadas à mitigação de danos causados por raios. OA Guide to Hypothermia & Cold Weather Injuries: www.princeton.edu/ -oa/ safety /hypocold.shtml OnHealth: Heat Illness (Heat Exhaustion, Heatstroke, Heat Cramps): http://my.webmd.com/medical_information/ condition_centers/ default.htm A exposição prolongada ou intensa a temperaturas quentes pode causar doenças relacionadas ao calor, como exaustão e cãibras pelo calor e AVC (também conhecido como AVC causado pelo sol).
FEMA: Extreme Heat Fact Sheet: www.fema.gov/library/viewrecord.do?id= 3042 Esforçar-se demais em um dia quente, ficar tempo demais ao sol ou ficar tempo demais em lugares superaquecidos pode causar problemas de saúde. Gatorade Sport Science Institute: www.gssiweb.com Esse site fornece recomendações atualizadas sobre reposição de líquidos e prevenção de doenças provocadas pelo calor. International Society for Mountain Medicine Altitude Sickness Tutorial: www.ismmed.org/np_altitude_tutorial.htm National Athletic Trainers' Association: www.nata.org Esse site contém declarações oficiais detalhadas sobre doenças causadas pelo calor, reposição de líquidos e proteção contra raios.
Sports Turf Managers Association: www.stma.org
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
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3.1
3.2
3.3
3.4
O atleta de luta romana está sofrendo de exaustão pelo calor, que resulta de reposição inadequada de líquidos ou desidratação. Se estiver consciente, ele deve ser forçado a tomar grandes quantidades de água. Sem dúvida, o método mais rápido de reposição de líquidos é a aplicaç.ã o IV (fluidos administrados por meio intravenoso por um médico). É desejável, mas não obrigatória, a transferência do atleta para um ambiente mais frio. O atleta deve receber informações sobre os perigos de usar medicação diurética. O fisioterapeuta esportivo pode suspeitar que o atleta está tendo um AVC. O atendimento inclui verificar os sinais vitais do atleta (vias respiratórias, respiração, circulação) e colocar em prática o plano de emergência. Remover o capacete do atleta e o excesso de roupas, conforme apropriado. Deve-se prioridade ao ato de resfriar o indivíduo o mais rapidamente possível, imergindo-o em uma banheira de água gelada. Monitorar continuamente os sinais vitais até chegar a equipe de emergência. A temperatura central do atleta deve estar em tomo de 37,7ºC para que então ele possa ser removido da banheira. Se não houver uma banheira com água gelada disponível, usar compressas geladas ou aspergir água gelada. Transportar o atleta para a sombra ou para um ambiente mais frio, se possível. O fisioterapeuta esportivo deve explicar ao treinador que as doenças relacionadas ao calor, na maior parte das vezes, podem ser prevenidas. Os atletas devem começar a prática pré-temporada pelo menos parcialmente aclimatizados ao trabalho em ambientes quentes e úmidos e, durante a primeira semana do treino, devem completar a aclimatização. Os índices de umidade e temperatura devem ser monitorados, e a prática deve ser modificada de acordo com as condições. Os uniformes do treino devem maximizar a evaporação e minimizar a absorção de calor no maior nível possível. Devem ser mantidos registros de peso para identificar os indivíduos que estão ficando desidratados. E, mais importante, os atletas precisam se manter hidratados, tomando constantemente grandes qu antidades de água tanto durante as sessões de prática quanto entre elas. A recomendação mais segura é fazer com que a atleta viaje para Colorado 2 ou 3 semanas antes do evento. Se isso não for possível,
3.5
3.6
3.7
3.8
ela deve chegar a Colorado pelo menos 3 dias antes do primeiro evento. O fator de proteção solar (FPS) indica a eficácia do creme protetor em absorver a irradiação que induz queimaduras. Um FPS de 15 indica que o atleta pode ficar exposto à luz ultravioleta 15 vezes mais do que sem o protetor antes de a pele começar a ficar vermelha. Portanto, a atleta tem de compreender que um FPS acima de 15 não implica em maior grau de proteção. Ela pode simplesmente aplicar o protetor solar com FPS 15 com frequência duas vezes maior do que seria necessário com um de FPS 30. Assim que vê um relâmpago, o fisioterapeuta esportivo deve finalizar de imediato a prática e levar os atletas para um local coberto. Se não houver edifícios disponíveis, carros são uma alternativa relativamente segura. Os atletas devem evitar ficar de pé sob árvores frondosas ou perto de postes telefônicos. Como última alternativa, os atletas devem ficar de cócoras em uma vala ou barranco. Se possível, eles devem evitar águas paradas ou objetos de metal em torno do campo. O mais importante é que os atletas devem iniciar a viagem bem descansados. Na véspera da viagem, devem se deitar e se levantar 3 h mais cedo do que o normal. Devem acertar os relógios de acordo com o novo fuso assim que embarcarem. Durante a viagem, devem tomar bastante líquido para prevenir a desidratação, mas devem evitar a cafeína. A refeição mais pesada deve ser feita bem cedo. Ao chegar, os atletas devem adotar logo o horário local para treinamento, alimentação e sono e devem tomar a maior quantidade possível de luz solar. As sessões de treinamento devem acontecer bem cedo. O fisioterapeuta esportivo deve informar ao diretor esportivo que a tendência tem sido trocar os pisos sintéticos pelos naturais. Dados de pesquisas coletados ao longo de vários anos não indicam claramente se há diferenças na incidência de lesões em campos de grama natural e de grama sintética. No entanto, parece que a maioria dos atletas, técnicos e fisioterapeutas esportivos prefere a grama natural. Deve ser destacado também que as superfícies sintéticas mais recentes se parecem mais com a grama natural e talvez seja bom examiná-las.
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William E. Prentice
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Como a temperatura e a umidade causam doenças? Que passos devem ser tomados para prevenir as doenças causadas pelo calor? Descreva os sintomas e os sinais das doenças causadas pelo calor mais comuns. Como se perde calor do corpo a ponto de produzir hipotermia? O que o atleta deve fazer para prevenir a perda de calor? Identifique a base fisiológica da suscetibilidade do corpo a distúrbios causados pelo frio? Descreva os sintomas e sinais dos principais distúrbios causados pelo frio em atletas? Como os atletas devem se proteger dos efeitos da radiação ultravioleta do sol? Que precauções podem ser tomadas para minimizar a possibilidade de lesão durante uma tempestade com raios?
10.
11. 12.
13. 14.
Que tipo de preocupação deve ter o fisioterapeuta esportivo quando os atletas vão praticar um esporte de longa duração em local de altitude elevada? Quais doenças causadas pela altitude podem ser esperadas entre atletas e como elas podem ser administradas? Que efeitos adversos sobre o atleta podem ter altas concentrações atmosféricas de ozônio, dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre, monóxido de carbono e partículas em suspensão? Como eles devem lidar com isso? Como os efeitos adversos da disritmia circadiana podem ser evitados ou abrandados? Quais são as duas lesões mais comuns entre atletas que competem sobre grama artificial?
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Equipamento de Proteção •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Ajustar o equipamento de proteção adequadamente (p. ex., capacetes de futebol americano, protetores de ombro e calçados de corrida). • Distinguir aspectos positivos e negativos de cada componente de proteção. • Comparar vantagens e desvantagens dos protetores de pés e tornozelos feitos sob medida comprados em lojas.
•
Sumário Padrões de segurança do equipamento e das instalações esportivas 11 7 Questões jurídicas relacionadas ao uso do equipamento de proteção 117 Restauração e recertificação do equipamento 117 Uso de equipamento comprado em lojas versus feito sob medida 118 Proteção da cabeça 119 Proteção da face 12 3 Proteção do pescoço 127 Proteção do tronco e do tórax 127 Equipamento de proteção dos membros inferiores 131 Proteção do cotovelo, do punho e da mão 138 Fabricação de acessórios para suporte e proteção 139 Resumo 143
• Avaliar o grau de proteção de vários materiais usados na fabricação de órteses e protetores esportivos. • Relacionar os passos da elaboração de uma almofada de proteção de espuma e de uma armação termomoldável.
•
Palavras-chave pronadores
supinadores
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Fisioterapia na Prática Esportiva
ma das principais responsabilidades do fisioterapeuta esportivo é buscar minimizar a probabilidade de incidência ou reincidência de lesões. Uma série de fatores isolados ou conjuntos pode contribuir para a incidência de lesões. Com certeza, a escolha, o ajuste e a manutenção do equipamento esportivo são fundamentais não apenas para a prevenção de lesões, mas também para a reabilitação pós-lesão. Não importa onde o fisioterapeuta esportivo trabalha - em escolas, universidades, clubes profissionais, clínicas, hospitais, estabelecimentos empresariais ou industriais -, em qualquer local é essencial que ele tenha conhecimentos sobre os tipos de equipamentos de proteção disponíveis para determinada atividade e saiba como o equipamento pode ser bem ajustado e conservado para reduzir a possibilida45 de de lesões. A proteção é particularmente importante em esportes de colisão direta, como o futebol americano, o hóquei e o lacrasse, mas também pode ser essencial em esportes de contato direto, como o basquetebol e o futebol. Escolher e adquirir o equipamento esportivo de proteção significa assumir o compromisso de proteger a saúde e o bem-estar do atleta. No período de reabilitação pós-lesão do atleta, o fisioterapeuta esportivo deve se manter informado sobre os tipos de equipamento de reabilitação para proteção disponíveis e a maneira como podem ser usados para facilitar o processo de recuperação.
PADROES DE SEGURANCA DO
. EQUIPAMENTO E DAS INSTALACOES ESPORTIVAS
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Há muita preocupação com os padrões do equipamento esportivo de proteção, em particular com a durabilidade do material. Essas questões incluem a determinação dos padrões, a fabricação de equipamento em grandes quantidades, os métodos usados para testar o O equipamento velho, gasto ou equipamento e as mal ajustado nunca deve ser condições de seu repassado a jogadores mais novos uso. Também são e menos experientes porque isso necessários padrões aumenta os riscos de lesão. para manutenção, conserto e reposição. Com extrema frequência, o equipamento velho, gasto e desajustado passa da equipe principal para os jogadores mais novos e, em geral, menos experientes, aumentando o risco de lesões. 46 É muito importante que o responsável pela aquisição do equipamento esportivo preocupe-se menos com a cor, a aparência e o estilo e mais com o grau de proteção a lesões fornecido pelo componente.50 Nos Estados Unidos, muitas organizações nacionais têm tratado dessas questões. Engenharia, química, biomecânica, anatomia, fisiologia, física, ciência da computação e outras disciplinas relacionadas têm sido
aplicadas na solução de problemas inerentes à padronização da segurança do equipamento e das instalações esportivas. O Foco 4. 1: "Órgãos de controle de equipamento" relaciona instituições que cuidam da regulamentação do equipamento esportivo de proteção.
, QUESTOES JURIDICAS RELACIONADAS AO USO DO EQUIPAMENTO DE PROTECAO •
Assim como em outros aspectos da participação esportiva, tem aumentado o número de litígios relacionados ao uso do equipamento de proteção. Tanto fabricantes quanto aqueles que compram o equipamento precisam prever todos os usos possíveis, corretos e incorretos, e devem alertar o usuário sobre quaisquer riscos inerentes a esses usos. Quando acontece uma lesão porque o indivíduo estava usando um componente do equipamento considerado defeituoso ou inadequado ao propósito pretendido, o fabricante é considerado imputável. Quando parte do equipamento é modificada de algum modo (p. ex., remoção de almofadas do interior do capacete de futebol americano) pelo atleta, pelo técnico ou pelo fisioterapeuta esportivo, o fabricante deixa de ser imputável, e o responsável pela modificação do equipamento assume a imputabilidade. Para o fisioterapeuta esportivo, a melhor forma de evitar o litígio é seguir precisamente as instruções do fabricante quanto a uso e manutenção do equipamento de proteção. Quando o fisioterapeuta esportivo modifica parte do equipamento e o indivíduo que o utiliza sofre uma lesão, o mais provável é que o processo judicial envolva tanto o fisioterapeuta individualmente quanto a instituição ou empresa que o contratou. Isso se torna um caso de delito, em que a pessoa lesionada precisa provar que o fisioterapeuta esportivo foi negligente ao decidir alterar uma parte do equipamento e que essa negligência resultou em lesão. O fisioterapeuta esportivo será então legalmente responsabilizado por essa ação (veja o Foco 4 .2: "Orientações para seleção, aquisição e ajuste de componentes de proteção e equipamento esportivo a fim de ajudar a minimizar a imputabilidade").
RESTAURACAO E RECERTIFICACAO •
DO EQUIPAMENTO
•
Nos Estados Unidos, o National Operating Committee on Standards for Athletic Equipment (NOCSAE) é uma organização que estabelece padrões de teste voluntário para reduzir lesões na cabeça, estabelecendo condições mínimas de segurança para capacetes/máscaras faciais de futebol americano; capacetes para o jogador que se encontra na área do batting no beisebol!softball; e capacetes/máscaras faciais do lacrosse.27 Esses padrões têm sido adotados por vários órgãos reguladores da área esportiva, como o NCAA e a National Federation of State High School Associations
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FOCO'· 1 FOCO NA PREVENCAO
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Orgãos de controle de equipamento American National Standards Institute 1819 L Street NW Washington, DC 20036 (202) 293-8020 • www.ansi.org American Society for Testing Materials 100 Barr Harbor Drive West Conshohocken, PA 19428-2959 (610) 832-9585 www.astm.org Athletic Equipment Manufacturers Association Dorothy Cutting Comell University Athletic Department P.O. Box 729 Ithaca, NY 1485 1 (607) 255-4115 www.wisc.edu/ ath/ a ema Hockey Equipment Certification Council 18103 Trans Canada Highway Kirkland, QC H9J324 Canadá (514) 697-9900 www.hecc.net National Athletic Trainer's Association 2952 Stemmons freeway Dallas, TX 75247-6196 (214) 637-6282 www.nata.org
National Association of Intercollegiate Athletics 6120 S. Yale Avenue Suite 1450 Tulsa, OK 74136 (918) 494-8828 • www.na1a.org National Federation of State High School Athletic Associations P.O. Box 690 Indianápolis, IN 46200 (317) 972-6900 www.nfhs.org National Operating Committee on Standards for Athletic Equipment P.O. Box 12290 Overland, KS 66282-2290 www.nocsae.org Sporting Goods Manufacturers Association 200 Castlewood Drive North Palm Beach, FL 33418 (561) 842-4100 http://[emailprotected] U.S. Consumer Product Safety Commission 4330 East-West Highway Bethesda, MD 20814-4408 ( 30 1) 504-0990 www.cpsc.gov
National Collegiate Athletic Association 700 W. Washington Street P.O. Box 6222 Indianápolis, IN 46206-6222 www.ncaa.org
(NFSHSA) . Fatores como o tipo de capacete e a quantidade e intensidade do uso determinam a condição de cada cap acete ao longo de determinado período de temp o. O padrão de capacete do NOCSAE não é um selo de garantia, mas simplesmente a declaração de que o modelo avaliado atendeu às exigências dos testes de desempenho quando foi fabricado ou restaurado. O NOCSAE recomenda que o consumidor inscreva-se em um programa de restauração e recertificação periódica de capacetes. Por causa das diferenças na quantidade e intensidade do uso de cada capacete, o consumidor deve ser prudente em relação à frequência com que alguns deles devem passar por restauração e recertificação. Os capacetes submetidos regularmente a esses processos podem atender às exigências-padrão por várias temp oradas, dep endendo do modelo e do uso. O Foco 4.3: "Orientações para aquisição e restauração de capacetes" fornece informações a esse respeito.
USO DE EQUIPAMENTO COMPRADO EM LOJAS VERSUS FEITO SOB MEDIDA O equipam ento comprado em lojas é produzido e em balado pelo fabricante e, quando retirado da embalagem , pode ser usado imediatamente, sem modificação. Exemplos desse tipo de equipamento são as luvas de neoprene, as palmilhas de sorbotano para calçados e os imobilizadores de tornozelo p ara
O futuro fisioterapeuta esportivo tem de adquirir conhecimentos básicos sobre equipamento esportivo de proteção. ~ • • Q ue competenc1as re1atiA
'
vas a equipamento esportivo de proteção esse aluno deve ter?
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO '·2 FOCO NA PREVENCAO • Orientações para seleção, aquisição e ajuste de componentes de proteção e equipamento esportivo a fim de minimizar a imputabilidade • Compre equipamentos esportivos de fabricantes com boa reputação. • Compre o equipamento mais seguro de acordo com o que os recursos permitirem. • Cuide para que todo o equipamento seja montado corretamente. • Confirme se a pessoa que está montando o equipamento tem competência para fazê-lo e se ela está seguindo as instruções do fabricante. • Faça a manutenção do equipamento adequadamente, seguindo as instruções do fabricante. • Use o equipamento apenas para o fim ao qual ele se destina. • Se o atleta estiver usando algum tipo de componente de imobilização (p. ex., gesso, imobilizador), verifique se isso não viola as regras do esporte em questão. • Alerte os indivíduos que usam o equipamento sobre os possíveis riscos envolvidos nesse uso. • Tome muito cuidado no momento de fazer ou adaptar qualquer parte do equipamento. • Não use equipamento com defeito. • Inspecione rotineiramente o equipamento em busca de defeitos; separe e não use nenhum equipamento com defeito.
proteger essa região. O equ ipamento feito sob medida é fabricado de acordo com as características individuais do atleta. O uso de produtos comprados em lojas pode trazer problemas de tamanho e ajuste. Já as peças encomendadas podem ser medidas com precisão para atender às necessidades de proteção e suporte espeáficas do indivíduo. Em geral, o equipamento feito sob medida é mais caro do que o comprado em lojas. Esse aumento no custo pode ser atribuído ao tempo gasto pelo fisioterapeuta esportivo, ortesista ou ortotécnico para avaliar, fabricar, adequar e ajustar o equipamento personalizado.
PROTECAO DA CABECA •
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Esportes de colisão direta, como o futebol americano e o hóquei, exigem equipamento de proteção especial, em particular para a cabeça. No futebol americano, há mais chances de contato corporal do que no hóquei, mas os jogadores de hóquei geralmente se movimentam mais rapidamente e, portanto, criam forças de impacto maiores. Além do contato de cabeça direto, o hóquei possui elementos adicionais que podem causar lesão, como os bastões em movimentos de balanceio e os discos de borracha galvanizada, que atingem alta velocidade. Outros esportes em que se usam projéteis
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FOCO '·3 FOCO NA PREVENCAO • Orientações para aquisição e restauração de capacetes • Adquira apenas capacetes aprovados pelo NOCSAE. • Adquira capacetes de acordo com o nível de habilidade. Por exemplo, não compre capacetes de iniciantes para equipes de futebol americano universitárias. • Atribua um número de código para cada capacete adquirido e anote a data da compra. • Ajuste os capacetes de acordo com as recomendações do fabricante. • Durante a temporada, confirme de novo se os capacetes estão ajustados corretamente. • Releia as informações sobre garantia e siga as instruções do fabricante sobre lavagem/restauração/recertificação. • Substitua ou conserte os capacetes quebrados ou danificados antes de colocá-los novamente em uso. • Faça um registro escrito, indicando o uso pelo jogador, as inspeções, a restauração, a recertificação e o descarte de cada capacete. • Limpe os capacetes de acordo com as recomendações do fabricante, seguindo um cronograma regular durante e no final da temporada, antes de guardá-los no período fora de temporada. • Recertifique/restaure todos os capacetes de futebol americano de acordo com a garantia do fabricante. • Recertifique/restaure os capacetes a cada 2 anos, usando os serviços de um representante certificado pelo NOCSAE caso não haja garantia ou após o final dela.
em alta velocidade são o beisebol, com a sua bola rebatida e o bastão do rebatedor, o hóquei de campo, o lacrasse e o atletismo, com os arremessos de dardo, disco e peso, que também podem produzir graves lesões na cabeça. 15
Capacetes de futebol americano O NOCSAE desenvolveu padrões de certificação para capacetes de futebol americano. Para ser aprovado, o capacete tem de proteger contra forças de concussão que p ossam lesionar o cérebro. As colisões que cau- ge- Os capacetes de futebol americano sam concussoes precisam ser certificados pelo ralmente acontecem NOCSAE. com algum outro jogador ou na grama. 36 As escolas devem fornecer equipamento de qu alidade ao atleta, especialmente cap acetes de futebol americano. Todos os capacetes precisam ter Os capacetes de futebol americano a certificação do têm de suportar golpes repetidos NOCSAE. No ende grande magnitude e velocidade tanto, nem todo cabaixa. pacet e certificado é
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A
FIGURA 4.1
e
B
A e B, Capacetes de futebo l ame r ica no acolchoa dos, preenc hid os co m ar e líquido ; C, Bo mb a de ar para
capacetes.
necessariamente seguro. Os atletas, assim como os seus pais, têm de ser oficialmente informados dos riscos inerentes a qualquer esporte e, em especial, ao futebol • americano. Para deixar bem claro o tipo de risco, O NOCSAE determinou que seja afixado em todos os capacetes o seguinte aviso: ALERTA: Não golpeie nenhum oponente com nenhuma parte desse capacete ou máscara facial. Isso viola o regulamento do futebol americano e pode fazer com que você sofra graves lesões no cérebro ou no pescoço, incluindo paralisia ou morte. Lesões graves no cérebro ou no pescoço também podem ocorrer acident almente durante o jogo de fu t ebol americano . NENHUM CAPACETE É CAPAZ DE PREVENIR TODAS AS LESÕES. USE ESSE CAPACETE POR SUA CONTA E RISCO .
O capacete de cada joCalouros universitários que gador deve ter esse alerta integram a equipe de futebol visível ou um similar na americano estão recebendo parte externa, para garantir os seus equipamentos. Esses que o jogador foi alertado atletas e os seus pais sabem muito pouco a respeito do sobre os riscos envolvidos potencial do equipamento no jogo de futebol americapara prevenir lesões. O fino. A etiqueta com o aviso sioterapeut a esportivo foi deve ser pregada em todos incumbido de reduzir a imos capacetes pelo fabricanputabilidade jurídica, for21 , te e pelo restaurador. E necendo informações aos jogadores e a seus pais em importante pedir a cada jorelação aos limites de protegador que leia esse aviso, e ção do equipamento. depois ele deve ser lido em ~ . • Q ue passos o f'is1oterapeuvoz alta pelo responsável ta esportivo deve seguir? pelo equipamento. Em seguida, o atleta deve assinar uma declaração afirmando ter entendido o aviso. Há grande variedade de capacetes de futebol americano disponível no mercado (Fig. 4.1), embora o número de empresas que os fabricam tenha diminuído significativamente ao longo dos anos. Essa diminuição no número dos produtores de capacetes pode ser atribuída principalmente a uma série de processos e casos de im putabilidade, que forçaram muitas empresas a fecharem as portas.
O capacete leve Revolution da Riddal marca a primeira m u dança estrutural significativa no desenho do capacete de futebol americano em aproximadamente 25 anos (Fig. 4.2 A). 4 1 A armação de proteção estende-se até a mandiôula a fim de proteger a lateral da cabeça e o maxilar, assim como melhorar o ajuste frontal para trás e a estabilidade. A distância entre a armação do capacete e a cabeça foi aumentada. O acolchoado infla-se para fornecer um ajuste personalizado, de acordo com a forma do rosto de cada jogador. O sistema de proteção da face foi elaborado de modo a isolar os pontos de ligação do protetor com a armação, reduzindo, portanto, as sacudidelas sofridas pelo jarring em caso de impactos de baixo nível no protetor da face. Outro capacete de futebol americano novo, desenvolvido pela Xenith, vem revestido com 18 absorventes de
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FIGURA 4.2
Novos desen hos de capacetes . A, Capacet e Revolut ion; B, Capacete da Xenith.
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FIGURA4.3
Como fazer o ajuste adequado do capacete de futebol americano: A, Verifique o encaixe das almofadas ; B, Ocapacete deve cobrir a base do crânio; C, Dois dedos de largura acima dos olhos; D, Encaixes das orelhas alinhados; E, Três dedos de largura a partir da máscara facial; F, G, H, O capacete não deve "dançar" na cabeça; 1, Verifique as correias do queixo.
choque termoplásticos com fluxo de ar, inseridos em uma cobertura flexível. Afirma-se que o desenho do capacete adapta -se à força do impacto e dissipa a energia, diminuindo a aceleração da cabeça e prevenindo as sacudidelas que causam concussões (Fig. 4.2 B).
Como ajustar o capacete de futebol americano Ao ajustar o capacete de futebol americano, sempre molhe o cabelo do jogador para simular as condições de jogo; isso facilita o ajuste (Fig. 4 .3). Para fazer um ajuste adequado, siga rigorosamente as instruções do fabricante (veja o Foco 4.4: "Como fazer o ajuste adequado do capacete de futebol americano"). É preciso verificar o capacete rotineiramente para garantir um bom ajuste nos primeiros dias em que ele começa a ficar gasto. Para confirmar se ele está bem encaixado, insira um cartão de crédito entre a cabeça e o forro. O ajuste está bom quando há resistência à passagem do cartão de crédito na ida e na volta. Se a equipe vai viajar para um local com diferentes altitude e pressão do ar, u se capacetes com bolsão de ar; o ajuste do capacete tem de ser verificado com frequência.
As correias do queixo também são importantes na manutenção de uma relação adequada entre a cabeça e o capacete. Atualmente são usados três tipos básicos de correias para o queixo: de dois fechos, de quatro fechos e de seis fechos. Muitos técnicos preferem a de quatro fechos, porque ela impede que o capacete deslize para a frente e para trás. A correia de queixo deve estar sempre travada para não O fisioterapeuta esportivo abrir quando o capacete está explicando a um time de for atingido por uma força futebol americano quais são externa violenta. as limitações do capacete. As almofadas mandi~ • Por que o capacete de fubulares também são essenciais para impedir que tebol americano tem uma etiqueta com um aviso? o capacete balance lateralmente e para que possa se encaixar bem nos ossos da face do jogador. A certificação do capacete quanto à sua capacidade de suportar forças durante o jogo
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FOCO'·'
FOCO NA PREVENCAO •
Como fazer o ajuste adequado do capacete de futebol americano Em geral, o capacete deve atender aos seguintes padrões de ajuste: 1. Ele deve se ajustar perfeitamente em tomo de todas as partes da cabeça do jogador (frente, laterais e topo), e não deve haver espaços entre as almofadas e a cabeça ou a face (Fig. 4.3 A). 2. Ele deve cobrir a base do crânio. As almofadas localizadas na nuca devem se encaixar perfeitamente, sem causar desconforto. (Fig. 4.3 B). 3. Ele não deve cair para a frente, sobre os olhos. Deve ser ajustado 1,91 cm (uns dois dedos) acima das sobrancelhas do jogador (Fig. 4.3 C).
não terá qualquer validade se ele não for mantido e ajustado adequadamente.
Capacetes de hóquei sobre o gelo Assim como no futebol americano, os capacetes de hóquei sobre o gelo têm sido aprimorados e padronizados. 35 Os golpes contra a cabeça nesse esporte, em Até capacetes de alta qualidade - com o comparaçao perdem a sua utilidade se não futebol americano, forem ajustados e mantidos costumam ser singuadequadamente. lares e não múltiplos. O capacete de umjogodor de hóquei sobre o gelo tem de suportar não apenas impactos de alta velocidade (p. ex., uma batida do bastão ou do disco, que produz baixa magnitude e alta velocidade), mas também forças de magnitude e velocidade altas produzidas pelo choque com as placas do campo ou em quedas no gelo. 56 Em qualquer caso, o capacete do jogador de hóquei, assim como no futebol americano, precisa ser capaz de dispersar o impacto ao longo de uma grande área de superfície por meio de uma armação exterior firme e, ao mesmo tempo, tem de desacelerar as forças que agem sobre a cabeça por meio de um revestimento que absorva a ener-
4. Os encaixes das orelhas devem ficar alinhados (Fig. 4.3 D). 5. A máscara facial deve ser fixada com segurança ao capacete, permitindo um campo de visão completo, e deve ser posicionada a três dedos do nariz (Fig. 4.3 E). 6. O capacete não deve se mover quando for aplicada pressão das mãos (Fig. 4.3 FIG). 7. Ele não deve refluir em reação a um impacto (Fig. 4.3 H). 8. As correias do queixo devem manter a mesma distância em relação ao centro do capacete. Devem impedir que o capacete se movimente para cima, para baixo ou para as laterais (Fig. 4.3 I).
gia adequadamente. Para jogadores de hóquei, é essencial o uso de capacetes protetores com o selo de aprovação da Canadian Standards Association (CSA) (Fig. 4.4) ou do Hockey Equipment Certifica tion Council Os capacetes do hóquei sobre o (HECC). O Foco 4.5: gelo devem suportar os impactos "Como fazer o ajuste de alta velocidade de bastões adequado do capacee discos e as forças de baixa te de hóquei sobre o velocidade de quedas ou batidas gelo" fornece algunas placas do campo. mas dicas.
Capacetes de batting do beisebol/softball Assim como no hóquei sobre o gelo, o capacete de batting do beisebol/softball tem de suportar impactos de alta 35 velocidade. Diferentemente do futebol americano e do hóquei sobre o gelo, o beisebol e o softball não dispõem de abundância de dados sobre esses capacetes. Foi sugerido, no entanto, que eles pouco atuam para dissipar adequadamente a energia da bola durante o impacto (Fig. 4.5). Uma possível solução seria adicionar um acolchoado externo ou melhorar a suspensão do capacete. O uso de um capacete com aba de ouvido pode fornecer alguma proteção adicional ao rebatedor. Todos os corredores e os rebatedores têm de usar capacetes de beisebol ou softball com o selo da NOCSAE, que é similar ao aviso dos capacetes de futebol americano.
Capacetes de ciclismo
FIGURA 4.4
Capacetes de hóque i sob re o ge lo.
Diferentemente dos outros capacetes mencionados, os de ciclismo destinam-se a proteger a cabeça na hora de um impacto. No futebol americano, hóquei sobre o gelo e beisebol, os capacetes são mais duráveis e podem resistir a vários impactos. Muitos estados dos EUA exigem o uso de capacetes pelos ciclistas, em especial os adolescentes (Fig. 4.6). O Foco 4.6: "Orientações para ajuste do capacete de ciclismo" relaciona alguns procedimentos de ajuste.
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO '·5 FOCO NA PREVENCAO •
123
FOCO '·6 FOCO NA PREVENCAO •
Como fazer o ajuste adequado do capacete de hóquei sobre o gelo
Orientações para ajuste do capacete de ciclismo
• O capacete deve se encaixar confortavelmente na testa, no topo, na parte de trás e nas laterais da cabeça. • O capacete não deve deslizar nem oscilar na cabeça - isso reduz a proteção e o conforto e também pode distrair o jogador durante o jogo. • A correia de queixo deve ser ajustada de modo a encostar suavemente no queixo com a boca fechada. • O capacete deve se encaixar inteiramente na cabeça, sobre as sobrancelhas, sem balançar para frente ou para trás. • Se o capacete estiver largo ou não for apertado adequadamente, ele perderá as suas qualidades de proteção. • A parte de baixo da armação da máscara facial deve encostar suavemente no queixo, quando ajustada de modo adequado.
• O capacete deve ficar no nível da cabeça. • Se não estiver nivelado, ajuste-o usando as almofadas extras de borracha no seu interior para fornecer um ponto de contato em torno de toda a cabeça. • Ao usar o modelo "tamanho único" com um anel de ajuste, faça os acertos necessários, apertando o anel caso haja necessidade. • Ajuste as correias de trás (da nuca), depois as da frente, formando um Y, em que elas se encontram justamente debaixo da orelha (pode ser necessário puxar as correias no alto do capacete para fazer que os dois lados fiquem iguais). • Em seguida, ajuste a correia do queixo, de modo que ela se encaixe com conforto. • Depois, ajuste o estabilizador de trás, se houver. • Balance a cabeça de um lado para o outro com força. • Puxe o capacete na ponta da frente e na de trás. Se ele mudar de nível mais do que 2,5 cm, aperte as correias de modo a nivelar o capacete e deixá -lo firme, mas confortável na cabeça.
A •
j
frente da face (Fig. 4. 7). A máscara facial precisa ter u ma barra central qu e vai de cim a até embaixo. O capacete destina-se a absorver impactos repetidos de projéteis duros em alta velocidade. Há grande variedade de tamanho de capacetes, geralmente medidos em polegadas. Os capacetes de lacrosse u sam um sistema de fivelas de quatro pontos, tanto para garantir a sua fixação no lugar qu anto para permitir m elhor ajuste. Os capacetes de goleiros incluem ainda um protetor de garganta. 16
Apetrechos de proteção da cabeça
B
e
FIGURA 4.5
Há co ntrové rs ias so bre o grau de proteção dos ca pacetes de rebatedor do beisebo l co ntra impactos de alta ve locidade, A; Capacete do rebatedor, B, Máscara e ca pacete do receptor; C, Escudo e másca ra fac ial do rebatedo r.
Capacetes de lacrasse Os capacetes são equipam entos obrigatórios para todos os jogadores de lacrosse do sexo masculino. O lacrosse feminino exige apenas um escudo ocular protetor. Os capacetes do lacrosse são feitos de um plástico duro, com uma armação de tela de arame, ou máscara facial, para proteger a
Várias empresas têm comercializado apetrechos de proteção da cabeça para jogadores de futebol a fim de reduzir concussões e outras lesões nessa área ocorridas em resultado de cabeçadas na bola. 11 Esses apetrechos são, essencialmente, uma faixa com uma parte de espuma na frente, com cerca de 1 lh a 2 polegadas de largura. Até o momento, não h á estudos qu e demonstrem a sua eficácia em reduzir a incidência de concussões ou outras lesões na cabeça. 53 É m uito mais provável que o jogador de futebol tenha u ma concussão ao bater a cabeça em outro jogador, na trave ou no chão do que ao cabecear a bola. 60
PROTECAO DA FACE •
Os acessórios que fornecem proteção à face são classificados em cin co categorias: escudos para a face inteira, proteção para a garganta, protetores para boca, orelha e olhos.
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William E. Prentice
B
A
FIGURA 4.6
Capacete de cicl ismo.
e
FIGURA 4.7 A - Capacete de lacrasse m ascul ino; B, Aco lchoado interno; C, Ca pacete de golei ro com proteto r de ga rga nta.
Escudos para a face inteira Os escudos para a face são usados em uma série de esportes a fim proteger contra objetos lançados no ar ou empurrados durante uma colisão com outro jogador (Fig. 4.8). Desde a adoção dos escudos para a face e dos protetores bucais no futebol americano, a incidência de lesões faciais (p. ex., lacerações, fraturas do nariz, lesões nos olhos) vem diminuindo drasticamente. No entanto, o número de concussões e, em certo grau, de lesões no pescoço aumentaram, porque a cabeça é usada com mais frequência para fazer o contato inicial. O receptor do beisebol, o goleiro do hóquei e o jogador de lacrosse devem se proteger de modo adequado contra lesões faciais, em particular lacerações e fraturas (Fig. 4.9). Diversas máscaras e barras faciais encontram-se disponíveis, dependendo da posição do jogador e do grau de pro23 teção necessário. No futebol americano, nenhum escudo facial pode ter menos de duas barras. A montagem apropriada da máscara e das barras faciais é imperativa para uma segurança máxima. Todos os encaixes devem ser feitos de modo que os pontos de fixação da barra fiquem embutidos no capacete. Deve haver um espaço de 7,62 cm entre o topo do escudo protetor da face e a extremidade inferior do
capacete. Nenhum capacete deve ser perfurado mais de uma vez de cada lado, e essa perfuração deve ser feita por um restaurador autorizado pelo fabriProtecão da face • cante. A fixação de uma barra ou da • Escudos faciais • Acessórios para proteção da máscara facial que garganta não foi fabricada es• Protetores buca is pecificamente para o • Protetores para orelhas capacete em questão • Acessórios pa ra proteção dos olhos pode invalidar a garantia do fabricante. Tem sido demonstrado que as máscaras faciais do hóquei sobre o gelo reduzem a incidência de lesões faciais. No ensino médio, exige-se o uso de máscaras faciais não só pelo goleiro, mas por todos os jogadores. Os capacetes devem ser equipados com escudos de tela de arame comerciais recobertos de plástico que atendam aos padrões estabelecidos pelo Hockey Equipment Certification
A
e FIGURA 4.9
FIGURA 4.8
Esportes co mo a esg rima exigem a proteção integ ral da face.
D
A, Másca ra facial de futebol am ericano ; B, Máscara facial de rece ptor de be isebol; C, Másca ra facial de hóque i sobre o ge lo; D, Másca ra fac ial de lacrasse.
Fisioterapia na Prática Esportiva
Council (HECC) e pela American Society for Testing Materials (ASTM) .27 As aberturas no escudo devem serpequenas o suficiente para evitar a penetração do bastão do hóquei. Escudos de plástico, como os protetores de face de policarbonato, têm sido aprovados pelo HECC, ASTM e CSA Committee on Hockey Protective Equipment. O regulamento também exige que os goleiros usem protetores de garganta manufaturados além dos protetores faciais. O regulamento da National Federation of High School Associations (NFHSA) é similar ao da NCAA, que exige o uso de escudos de proteção facial pelos jogadores.
Proteção para a garganta (laringotraqueal) A lesão laringotraqueal, embora relativamente incomum, pode ser fatal. 3 6 Os receptores do beisebol, os goleiros do lacrasse e os goleiros do hóquei sobre o gelo correm maior risco. Nesses esportes, a proteção da garganta deve ser obrigatória. Os protetores podem ser fabricados como continuação do capacete ou separados, para fixação posterior (Fig. 4.10).
Protetores bucais A maioria dos traumas dentários pode ser prevenida pelo uso de um protetor bucal intraoral feito sob medida e bem ajustado (Fig. 4.11). 34' 37 Além de proteger os dentes, o protetor bucal intraor al absorve o Quando bem ajustado, o protetor choque dos golpes bucal protege os dentes, absorve no queixo e ajuda a os golpes no queixo e pode . . prevenir uma poss1prevenir concussoes. vel concussão cere-
-
/
3
bral. Os protetores bucais também minimizam lacerações nos lábios e bochechas e fraturas na mandibula. O protetor bucal deve ficar bem ajustado e confortável para permitir ao atleta uma respiração irrestrita e apropriada, sem prejudicar a velocidade durante a competição. Se ficar solto na boca, o protetor logo será lançado no chão ou 3 deixado no armário do vestiário, sem uso. As vias aéreas do atleta não devem ficar obstruídas de nenhum modo. A melhor colocação consiste em manter o protetor bucal firme no maxilar superior e projetá-lo para trás apenas até o último molar, permitindo a fala. Para fornecer proteção máxima, o protetor deve ser feito de um material flexível, mas resistente, e deve se encaixar bem nos dentes e no maxilar superior. 33 Nunca se deve permitir o corte dos protetores, deixando apenas a cobertura dos dentes da frente. Isso invalida a garantia do fabricante contra lesões nos Tradicionalmente, o time de dentes; além disso, o pro- hóquei sobre o gelo tem sido o responsável pela aquisição tetor cortado pode se desde seus protetores bucais. No locar e levar a uma obstruentanto, nos últimos tem ção das vias aéreas. pos, vários jogadores quei Os três tipos de pro- xam-se dos protetores e não tetores bucais geralmente querem usá-los. O fisioterausados no esporte são o peuta esportivo gostaria de adquirir os acessórios necesmanufaturado comum, o sários para confeccionar pro manufaturado por imertetores bucais sob medida. são em água fervente e o · moldado sob medida, feito ., • e orno o f'is1oterapeuta esde acordo com um mol- portivo pode justificar essa solicitação ao departamento de da arcada dentária do de esportes? 44, 63 a tle t a.
Acoplado ao protetor de garganta
A
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B
Embutido no protetor de garganta
FIGURA 4.1 O O pro tetor de garganta pode se r aco plado : A, à másca ra facial do receptor no beisebol e no softball; e, B, à
máscara do goleiro no lacrasse e no hóquei sobre o gelo.
A
FIGURA 4.11
B
Protetores bucais. A, Feito a pa rtir de um mo lde individua l; B, moldável pelo calor.
126
William E. Prentice e arranham mais facilmente. 29 Outra possível vantagem das lentes de vidro temperado para o esporte é que elas podem mudar de cor quando expostas aos raios ultravio letas, voltando depois ao estado natural quando afastadas da luz solar. Essas lentes são chamadas de fotocromáticas.
A
B
Protecão das orelhas. A, Protetor de ore, lhas de atleta de luta romana; B, Protetor de orelhas de jogador de polo aq uático . FIGURA 4.12
Muitas escolas de ensino médio e universidades exigem o uso dos protetores bucais durante todas as participações esportivas. O regulamento do futebol americano da NCAA, por exemplo, determina que todos os jogadores usem um protetor bucal adequadamente fabricado. A equipe é punida com um time-out (falta) caso algum de seus jogadores não esteja usando o protetor bucal. 26 Para ajudar na fiscalização, exige-se que os protetores bucais tenham uma cor bem visível.
Protetores para orelhas Com exceção da luta romana, do polo aquático e do boxe, a maioria dos esportes de contato não tem a prática de usar protetores de orelha. No entanto, todos esses esportes podem causar lesões nas orelhas a ponto de gerar uma deformidade permanente. Para evitar esse problema, os protetores devem ser usados rotineiramente (Fig. 4.12).
Acessórios para proteção dos olhos A National Society to Prevent Blindness estima que a mais elevada porcentagem de lesões nos olhos são as relacionadas a esportes ou jogos. A maioria das lesões acontece por trauma fechado. Os acessórios para proteção devem ser espec1'f'icos do esporte.28
Óculos Para indivíduos que usam lentes corretivas, os óculos podem ser tanto uma bênção quanto um estorvo. Eles podem deslizar por causa do suor, entortar por causa de golpes, embaçar por causa da transpiração, atrapalhar a visão periférica e dificultar o uso de acessórios de proteção. Porém, ainda com todas essas desvantagens, óculos bem confeccionados e ajustados podem fornecer proteção adequada e suportar os rigores do esporte. Os atletas devem usar lentes de policarbonato, praticamente inquebráveis. 58 Elas são o tipo mais moderno disponível e também o mais seguro. O atleta que usa lentes oculares deve cuidar para que sejam de vidro temperado, evitando fragmentos pontiagudos em caso de impacto. A lente temperada estilhaça em partes sem pontas finas, que poderiam perfurar os olhos. O custo desse processo é relativamente baixo. As únicas desvantagens são que os óculos ficam mais pesados do que os normais
Lentes de contato Quem consegue usar lentes de contato sem nenhum desconforto pode evitar muitos inconvenientes dos óculos. A maior vantagem das lentes de contato é, provavelmente, o fato de "se tornarem parte dos olhos" e se movimentaremjunto com eles. As lentes de contato são principalmente de dois tipos: para a córnea, que cobre exatamente a íris dos olhos, e para a esclera, que cobre toda a frente dos olhos, incluindo a parte branca. A visão periférica assim como o astigmatismo e a ondulação da córnea melhoram com o uso de lentes de contato. Diferentemente dos óculos, as lentes normalmente não embaçam em função de mu danças de temperatura. E elas podem ser coloridas para reduzir o brilho. Lentes amarelas, por exemplo, podem ser usadas contra o brilho do gelo, e as azuis, contra o da neve. Algumas outras desvantagens do uso de lentes são a possibilidade de irritação da córnea, causada por poeira acumulada sob a lente, e o risco de deslocamento da lente durante esportes de contato. Além disso, apenas alguns indivíduos conseguem usar lentes de contato sem des conforto; outros não podem usá-las por causa de idiossincrasias oculares. Atualmente os atletas preferem lentes macias, hidrofi1icas, do que as duras. O tempo de ajuste de lentes macias é menor, em comparação com as duras; elas podem ser recolocadas mais facilmente e são mais adaptáveis ao ambiente esportivo. Além de lentes descartáveis, estão disponíveis outras que podem ser usadas por longos períodos. Nos últimos anos, o custo das lentes de contato caiu significativamente. O surgimento de dois procedimentos cirúrgicos para os olhos, a ceratectomia (RK - kerotectomy) e a ceratomileu se in situ por laser (LASIK - laser insitu keratomileusis), tem reduzido potencialmente a necessidade do uso de óculos ou lentes de contato para correção da visão. Embora relativamente caro, o procedimento LASIK tem se mostrado uma técnica segura e efetiva na correção da visão defeituosa. Protetores para olhos e óculos Ê essencial que os atletas tomem precauções especiais para proteger os olhos, em especial em esportes com A proteção ocular deve ser usada projéteis e implepor todos os atletas que praticam esportes com projéteis em alta mentas que se movelocidade. vimentam em alta velocidade, como o handebol e o raquetebol (Fig. 4. 13). 2 9 Além de esportes mais óbvios, como o hóquei sobre o gelo, o lacrosse e o beisebol, aqueles que incluem raquetes também podem causar sérias lesões nos olhos. Os atletas que não usam óculos devem optar por protetores para os olhos fechados, que protegem a cavidade orbital. Os que normal-
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y •
A
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E
B
D
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FIGURA 4.13
A e B, Os atletas praticantes de esportes que envolvem projéteis pequenos e rápidos devem usar protetode policarbonato para capacete de futebol america no ; D, Escudo para máscara facial res oculares fechados; C, Escudo , , de hóquei sobre o gelo; E, Oculos de hóquei de campo; F, Oculos de lacrasse.
mente usam óculos com lentes de plástico ou de vidro temperado, em certo grau, já estão protegidos contra lesões oculares causadas por implementos ou projéteis; no entanto, maior segurança é fornecida por estruturas de policarbonato que envolvem os óculos do atleta e ajustam-se a eles. A proteção que elas fornecem é excelente, mas há prejuízo à totalidade da visão em alguns planos. Os escudos oculares de policarbonato podem ser acoplados a máscaras faciais de futebol americano, a capacetes de hóquei e a capacetes de beisebol e softball.
PROTECAO DO PESCOCO •
•
Especialistas em lesões cervicais consideram que a principal contribuição dos coletes cervicais, tanto os manufa turados em grande quantidade quanto aqueles feitos sob medida, é o fato de lembrarem ao atleta que ele deve ser cauteloso e nem tanto o fornecimento de uma restrição definitiva (veja a Fig. 4.17 C).
A
FIGURA 4.14
B
, PROTECAO DO TRONCO E DO TORAX •
A proteção do tronco e do tórax é essencial em muitos esportes de contato e de colisão. Esportes como futebol americano, hóquei sobre o gelo, beisebol e lacrasse usam proteção corporal extensiva. As áreas mais expostas a forças de impacto devem ser adequadamente cobertas com algum tipo de material que ofereça proteção contra compressão do tecido mole. Causam particular preocupação a genitália externa e as protuberâncias ósseas expostas que não possuem suficiente tecido mole para proteção, como ombros, costelas e coluna (Fig. 4.14). Conforme discutido anteriormente, o problema que surge em relação ao uso de equipamento de proteção é que, embora sirva como armadura contra lesões para o atleta que o está usando, pode também servir de arma contra os oponentes. Os padrões devem ser rigorosos na determinação de qual equipamento é absolutamente necessário para a proteção do corpo e, ao mesmo tempo, não é, por si só, uma fonte de trauma.
e
Protetores de peito e tórax. A, Protetor de peito para o receptor de beisebol; B, Protetor de peito para o goleiro do lacrasse; C, Protetor para o peito e almofadas de ombro para o hóquei sobre o gelo.
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William E. Prentice
A
B
FIGURA 4.15
As almofadas de ombro prot egem ta nto o ombro qua nto o tórax. A, Al mofadas sem canti léver; B, Almofadas com ca ntiléver.
O ajuste e a manutenção apropriada do equipamento . . sao essenc1a1s.
Almofadas de proteção para ombro para futebol americano Encontram-se disponíveis dois tipos principais de almofadas de proteção para ombro: com cantiléver e sem cantiléver (Fig. 4.15) . Cantiléver é uma estrutura que se estende da parte da frente do ombro até as costas e faz com que as almofadas de proteção fiquem arqueadas
sobre o ombro, dispersando a pressão sobre as próprias almofadas e não sobre essa parte do corpo. O jogador que usa muito os ombros para as táticas de bloqueio e de derrubada do adversário precisa usar um tipo mais volumoso, com cantiléver, enquanto o quarterback, oreceptor ou o jogador jovem podem preferir as almofadas de proteção sem cantiléver, que não restringem o movimento dos ombros tanto quanto as outras. Ao longo dos anos, os painéis anterior e posterior da almofada de ombro têm sido estendidos, juntamente com o cantiléver. O Foco 4.7: "Regras de ajuste de almofadas de proteção para ombro de futebol americano" resume as orientações de ajuste (Fig. 4.16). Alguns fisioterapeutas esportivos usam u ma combinação de almofadas de proteção para ombro de futebol americano e de hóquei sobre o gelo para prevenir lesões na parte superior do braço e nos ombros. Colocam um par suplementar de almofadas de proteção para ombro sob as almofadas de futebol americano (Fig. 4.17 A). A cobertura do deltoide da almofada de hóquei sobre o gelo liga -se ao corpo principal da almofada por um laço ajustável. A extremidade distal da cobertura do deltoide é mantida no lugar por uma tira de Velcro. A almofada de proteção do peito é ajustável, para garantir ajuste ade quado a atletas de todos os tamanhos. As almofadas de proteção para ombro de futebol americano são colocadas sobre as de hóqu ei. O fisioterapeuta esportivo deve observar se o ajuste está adequado. Podem ser necessárias almofadas mais largas. Um colar para proteção do pescoço pode ser acoplado às almofadas de proteção para ombro e tem se mostrado efetivo na minimização do mo vimento do pescoço (Fig. 4 .17 C). 20
Cobertura do ombro
Placa de peito --f.- -
Correia
Cantiléver - -r -- A dragona cobre o deltoide
FIGURA 4.16
+--""J
Aj uste das al mofadas de om bro.
A mão desliza sob o cantiléver
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FOCO'·'
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Regras de ajuste de almofadas de proteção para ombro de futebol americano • A largura do ombro é medida para se determinar o tama nho adequado da almofada. • A almofada de proteção para ombro interna deve cobrir a ponta do ombro em linha direta com o seu aspecto lateral. • As dragonas e as capas devem cobrir o músculo deltoide, permitindo os movimentos necessários à posição do atleta. • A abertura para o pescoço deve permitir ao atleta erguer o braço acima da cabeça, mas não deve deixar a almofada de proteção movimentar-se para a frente ou para trás.
A
• Se for usada uma almofada de proteção para ombro com clavícula dividida, o canal para a parte superior do ombro deverá ficar na posição apropriada. • As correias sob o braço devem prender com firmeza as almofadas no lugar, mas sem pressionar o tecido mole. Devem ser acrescentados um colar e almofadas suspensas para fornecer mais proteção. • Após o ajuste, cuide para que as almofadas não se deslo quem na hora em que o atleta for vestir o jérsei.
e
B
FIGURA 4.17 A e B, Uma espuma sob med ida é colocada na face inferior da almofada de ombro pa ra fo rnecer proteção adicio nal à articulação acro mioclavicu lar ou à clavícula; C, Um co lar de cowboy pode ser fixado à almofada de proteção
para ombro.
Sutiã esportivo Os fabricantes têm feito enormes esforços para desenvolver um sutiã esportivo de suporte para mulheres que participam dos vários tipos de atividade esportiva. No passado, a principal preocupação era a proteção dos seios contra forças externas que pudessem causar hematomas. Atualmente a maioria dos sutiãs esportivos é concebida com o objetivo de minimizar os movimentos verticais e horizontais dos seios que ocorrem durante corridas ou saltos. 43 Para ser efetivo, o sutiã deve sustentar os seios junto ao peito e prevenir o estiramento dos ligamentos de Cooper, que faz com que os seios caiam prematuramente (Fig. 4.18). As partes de metal (fechos, presilhas, suporte de metal) provocam atrito e abrasão na pele e devem Para ser efetivo, o sutiã deve sustentar os seios junto ao peito. ser evitadas. As alças devem ter pelo menos 2,5 cm de largura para propiciar conforto. Sutiãs sem sustentação não fornecem o acolchoamento necessário, e costuras sobre o mamilo intensificam o atrito do sutiã nessa região, o que pode causar irritação. 10 Atualmente há vários tipos de sutiãs esportivos dis. pomve1s: /
Ligamentos de sustentação de Cooper
Mamilo
Est irame nto dos ligamentos de Coope r causa queda prematura . FIGURA 4.18
1. Para mulheres com seios pequenos, não há tanta necessidade de compressão ou de sustentação. Por isso um sutiã leve, menos elástico é suficiente (Fig. 4.19 A). 2. O sutiã compressivo inteiriço talvez seja o mais comum e o mais recomendado para mulheres com seios
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,
A
B
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D
FIGURA 4. 19 Sutiã esportivo . A, Sutiã intei riço leve; B, Sut iã comp ressivo; C, Sutiã com suporte e arame; D, Sutiã espo r tivo protetor com boj o [cortes ia da Turtle ShellsTMJ.
de tamanho médio. A sua característica compressiva funciona como bandagens elásticas largas, prendendo os seios junto à parede do peito (Fig. 4.19 B) . 3. O sutiã com suporte é muito mais resistente, mantém os seios firmemente elevados e possui material elástico e arame interno. Costuma ter faixas largas sob os seios, com alças elásticas nas costas. Destina-se a mulheres com seios grandes (Fig. 4.19 C). Em esportes de contato, caso haja necessidade, pode ser colocado um acolchoado adicional no bojo, (Fig. 4.19 D). As mulheres que competem no hóquei sobre o gelo podem usar acessórios de plástico para proteger o peito; eles são fixados nas almofadas de proteção para ombro para proteger o tecido dos seios de contusões.
Protecão do tórax e das costelas • Vários fabricantes fornecem equipamentos para proteção do tórax. Muitos dos protetores de tórax e dos cintos para as costelas podem ser modificados, substituindo-se as almofadas por acessórios protetores de plástico termomoldável feitos sob medida. 3 6 Muitas almofadas leves têm sido desenvolvidas para proteger o atleta contra forças externas. Um colete para proteger de lesões nas costelas incorpora uma almofada composta de cilindros de ar inflado interconectados, que protegem contra forças externas violentas (Fig. 4.20). O mesmo princípio tem sido usado no desenvolvimento de outras almofadas protetoras.
Proteção para os glúteos e os quadris Almofadas de proteção para a região dos quadris e dos glúteos com frequência são necessárias em esportes de colisão e de alta velocidade, como o hóquei e o futebol americano. Outros atletas que precisam de proteção nessa
FIGURA 4. 20
Cint os pa ra proteção das cost elas.
região são os atletas do boxe amador, esqui sobre a neve, equitação e esqui sobre a água. As almofadas de proteção comerciais mais populares são as de tipo cinta, em que acolchoados leves para o quadril e para o cóccix são inseridos em bolsos na cinta (Fig. 4.21 ).
Proteção para a virilha e a genitália Esportes que envolvem projéteis de alta velocidade (p. ex., hóquei, lacrasse e beisebol) exigem proteção de bojo
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\. • o que o fi' s1oterapeuta esticas definidas para ajudar portivo deve dizer ao atleta a evitar a transmissão de a respeito da transmissão do HIV nesse tipo de contato? patógenos de transmissão , 49 E . sanguinea. ssas organizações também iniciaram programas para ajudar a educar os atletas filiados. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA é outro recurso útil ao fisioterapeuta esportivo que busca informações e orientações para assistência médica relacionada a controle de doen ças, prevenção de epidemias e normas e regulamentos oficiais. Todas as instituições devem assumir a responsabilidade de instruir os seus atletas a respeito da transmissão de patógenos pelo sangue. 42 No caso de alunos do ensino médio, é preciso empreender esforços para instruir também os pais. 6 Atletas profissionais, universitários e estudantes do ensino médio precisam ter consciência de que o maior risco de contrair o HBV ou HIV está em suas atividades fora do campo, que podem incluir práticas sexuais inseguras e compartilhamento de seringas, em particular no uso de esteroides. 27 Os atletas, talvez mais do que outros indivíduos da população, pensam que são imunes, e que infecções sempre vão atingir ou-
tras pessoas. O fisioterapeuta esportivo também deve assumir a responsabilidade de instruir os atletas, fornecendo-lhes informações sobre políticas de controle da . exposiçao. Cada instituição deve implementar políticas e procedimentos referentes aos patógenos de transmissão sanguínea. 39 Uma pesquisa recente das instituições do NCAA revelou que um grande número de fisioterapeutas esportivos e de outros fornecedores de serviços de saúde para faculdades e universidades apresentaram déficits significativos no cumprimento das orientações gerais determinadas pela OSHA. Precauções universais nos ambientes de medicina esportiva ou em outros locais de atendimento médico protegem tanto o atleta quanto o profissional da área de saúde. 30
O vírus da imunodeficiência humana e a participação esportiva Não há resposta definitiva quando a pergunta é se portadores assintomáticos do HIV devem participar de esporUma paciente fez sexo sem tes. 47 o contato com l'iquidos corporais deve ser proteção com um homem, evitado, e o participante no seu segundo encontro. Ela sabe que deve fazer o deve evitar envolvimento exame de HIV, mas está tão , . . em exercicios exaustivos, preocupada e constrangida que possam levar ao auque tem evitado isso. Por mento da suscetibilidade fim, ela procura o fisiotera . f ecçoes. - 47 peuta esportivo e confidena in cia-lhe esses temores. Nos EUA, a lei de . 1 991 sobre os cidadãos ,, • o que o f'IS1oterapeuta escom deficiências diz que portivo deve lhe dizer sobre o exame de HIV? atletas infectados pelo HIV não podem ser discriminados e só podem ser excluídos da atividade com base em uma decisão médica. 32 A exclusão tem de se fundamentar em indícios médicos objetivos e deve levar em consideração a extensão do risco de infecção de outras pessoas, o potencial dano ao atleta e as medidas que podem ser tomadas para re20 . . duzir esse nsco. Exame para detectar o vírus da imunodeficiência humana O exame de HIV não deve ser usado como ferramenta de avaliação, para determinar se o atleta pode . . d o esporte. lo' 39 Nos EUA, o exame ob ngatono . , . particrpar de mv pode não ser permitido por causa de razões jurídicas, relacionadas às leis sobre cidadãos com deficiências e sobre planos de saúde (respectivamente, Americans with Disabilities Act e Health Insurance Portability and Accountability Act - IDPAA). 39 Em termos de importância, o exame obrigatório deve ser secundário em relação ao fornecimento de informações para prevenção da trans28 missão do HIV. Nem o NCAA, nem o Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam exame de mv obrigatório para atletas.39 Indivíduos que se envolvem em atividades de alto risco devem ser encorajados a fazer, voluntariamente, um exame de IDV. 41 O exame de sangue analisa o soro,
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usando um ensaio de imunoadsorção ligado a enzimas (Elisa - enzyme-linked immunosorbent assay) ou um imunoensaio enzimático (EIA - enzyme immunoassay). Esses exames detectam anticorpos às proteínas do HIV. Resultados positivos no EIA ou no Elisa devem ser repetidos para excluir o falso positivo. Se houver um segundo positivo, será preciso fazer o exame Western-blot, que é um teste mais sensível. 8 Anticorpos detectáveis podem surgir no período de três meses a um ano após a exposição. Portanto, o exame deve ser feito no prazo de seis semanas, três 44 meses e um ano. Também se encontram disponíveis kits domésticos, com os quais um indivíduo pode coletar uma amostra na privacidade de sua casa e depois enviáNo Brasil, informações adicionais sobre HIV e aids podem ser obtidas -la ao laboratório pelo telefone: 0800162550. para análise. Atualmente, no mercado estadunidense, há mais de uma dezena de kits de teste de HIV doméstico disponíveis. Apenas o sistema Home Access teve a aprovação da FDA e pode ser comercializado legalmente nos Estados Unidos. Esse sistema aprovado usa um processo simples de picada no dedo para coleta do sangue em casa, o que resulta em manchas de sangue seco em um papel especial. As manchas de sangue seco são enviadas pelo correio a um laboratório com um número de identificação pessoal (PIN - personal identification number) sigiloso. A amostra é analisada por médicos treinados, em um laboratório certificado, usando os mesmos procedimentos das amostras levadas a um consultório médico. Para saber o resultado, o remetente telefona gratuitamente para um número predeterminado e informa o seu PIN; o aconselhamento pós-exame é fornecido por telefone quando os resultados são solicitados. 4 Muitos estados americanos têm aprovado leis que protegem o sigilo da pessoa infectada pelo HIV. O fisioterapeuta esportivo deve estar familiarizado com a lei estadual e precisa se esforçar para salvaguardar o sigilo e o anonimato do exame de HIV dos atletas.
PRECAUCOES UNIVERSAIS NO •
AMBIENTE ESPORTIVO Nos EUA, em 1991, a Occupational Safety and Health administration (OSHA) estabeleceu padrões para o comportamento dos empregadores em OSHA Occupational relação à exposição a patógenos Safety and Health de transmissão sanguínea no loAdm inistration (Nos 36 cal de trabalho. EUA, órgão responsável As orientações instituídas pela saúde e segurança pela OSHA foram elaboradas no trabalho!. para proteger os profissionais da área de saúde e os pacientes contra patógenos de transmissão sanguínea. 34 A OSHA determina que os programas de treinamento para lidar com patógenos de transmissão sanguínea sejam repetidos todos os anos, a fim de fornecer informações bem atualizadas. É essencial que
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cada programa crie A partir desse ponto, sempre que e coloque em prátiapresentarmos uma discussão ca um plano de consobre lesões ou técnicas de trole da exposição a atendimento que exigem patógenos de transprecauções universais, haverá ao 35 missão sanguínea. lado o ícone de Risco Biológico. A NATA estabeleceu orientações específicas para fisioterapeutas esportivos. 24' 33 Esse plano deve incluir aconselhamento, instruções, exames voluntários e controle dos líquidos corporais. 39 As precauções universais devem ser tomadas por qualquer pessoa que entre em contato com sangue ou outros líquidos corporais (veja a Tab. 11.3) .4' 48 A seguir, apresentamos considerações espeáficas da arena esportiva.
Preparação do atleta Antes de treinos ou competições, é preciso cobrir to dos os ferimentos e lesões abertas dos atletas com um curativo fixo, que impeça a transmissão de patógenos de uma atleta a outro. 38 O curativo oclusivo reduz o risco de contaminação cruzada. Um exemplo é o curativo hidrocoloide, considerado uma barreira de qualidade superior. Esse tipo de curativo também reduz riscos de reabertura do ferimento, pois mantém o local umedeci38 do e maleável.
Quando há sangramento Nos EUA, conforme determinado pela NCAA e pelo USOC, feridas abertas e outras lesões na pele consideradas um risco de transmissão de doenças devem ser alvo de tratamento agressivo. Os O programa de medicina esatletas com sangramento têm de ser removidos da portiva baseado em um hospital deve incluir um plano atividade esportiva o mais de controle de exposição a rápido possível e só podem patógenos de transmissão , voltar quando considerasangumea. dos seguros pela equipe ~ Q ue precauçoes . 23 • univermédica. Uniformes que sais devem ser seguidas, con contenham sangue devem forme proposto pela OSHA? ser analisados em termos de infeciosidade. Se estiver saturado de sangue, o uniforme terá de ser removido e mudado antes do retorno do atleta à competição. Todo pessoal exposto a ferimentos potencialmente infec23 34 ciosos deve seguir as precauções universais. '
Precauções pessoais Os profissionais da área de saúde que trabalham diretamente com líquidos corporais no campo ou na sala de fisioterapia têm de usar equipamento de proteção adequa do em todas as situações em que há potencial contato
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FOCO 11., FOCO NO CUIDADO IMEDIATO Uso e remocão de luvas • 1. Evite tocar itens pessoais quando estiver usando luvas
2. 3.
4. 5. 6.
contaminadas. Remova a luva de uma das mãos, virando a parte de dentro para fora. Coloque essa luva na outra mão e então retire a outra luva, também virando a sua parte de dentro para fora, de modo que a primeira luva retirada fique dentro da segunda. Ao remover a segunda luva, fique atento para não tocar superfícies sujas com a mão desprotegida. Descarte as luvas usadas, descoloridas, rasgadas ou furadas. Lave as mãos logo após a remoção das luvas.
com patógenos de transmissão sanguínea. Esse equipamento inclui luvas descartáveis que não sejam de látex, jalecos ou aventais impermeáveis, máscaras e peças de proteção do rosto, protetores para os olhos e protetores bucais descartáveis para procedimentos de ressuscitação. 5 O equipamento para lidar com patógenos de transmissão sanguínea deve ser incluído nos kits de emergência leva dos ao campo. 35 Ê preciso usar luvas descartáveis que não sejam de látex sempre que houver contato com qualquer material infeccioso. Recomenda -se o uso Luvas que não sejam de látex de duas luvas em devem ser usadas sempre cada mão quando há que o fisioterapeuta esportivo sangramento intenmanipular sangue ou líquidos corporais. so ou quando são usados instrumentos cortantes. Após o uso, as luvas devem ser removidas sempre com cuidado. Em casos de emergência, podem ser usadas toalhas grossas até ser possível obter luvas 1 (veja o Foco 11.4: "Uso e remoção de luvas") (Fig. 11.4).
Lavar as mãos As mãos e todas as superfícies da pele que entram em contato com sangue ou com outros líquidos corporais de• vem ser lavadas E preciso lavar as mãos com imediatamente com frequência para minimizar a água e sabão ou ou disseminação de doenças. tros agentes germicidas. Ê preciso lavar as mãos no final do tratamento de cada paciente. Se houver risco de espirrar, jorrar ou espargir líquidos corporais, a boca, o nariz e os olhos devem ser protegidos. Aventais ou jalecos impermeáveis devem ser usados para evitar contaminação das roupas. Os kits de primeiros socorros contêm proteção para mãos, face e olhos e protetores bucais para procedimen tos de ressuscitação. Eles devem ter também toalhinhas para limpar superfícies da pele. 3 A sensibilidade ao látex e o uso de luvas de outro material Recomenda-se que os fisioterapeutas esportivos usem luvas de outro material, que não seja látex. 9 Há uma série de fabricantes dessas outras luvas. O látex, extrato vegetal da seringueiDurante um jogo de basquera, é composto de substâncias que podem causar te, um dos jogadores teve sangramento pelo nariz. Hareações alérgicas que vavia sangue visível na quadra, riam da dermatite de conna roupa e na pele do atleta. tato a uma reaçao s1stem1~ Que açoes - necessar1as ,, • sao ca. Reconhecer os sinais e antes da retomada do jogo? sintomas dessas reações pode ajudar a prevenir a ocorrência de uma reação mais grave. Alguns indivíduos estão mais propensos à alergia ao látex em função da exposição repetida a esse material em sua carreira profissional, cirurgias múltiplas, outras alergias ou condições respiratórias. O controle de uma reação aguda envolve a remoção da substância irritante, a limpeza da área afetada, o monitoramento dos sinais vitais para identificar mudanças e a solicitação de assistência médica adicional, de acordo com a necessidade. 9 -
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A
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Disponibilidade de suprimentos e equipamento
FIGURA 11.4 Técnica de remoção de luvas que não sejam de látex.
Para colocar em prática as precauções universais, o programa esportivo tem de prever a disponibilidade de desinfetante de cloro, antis,, . . . sept1cos, rec1p1entes As precauções universais adequado para equiminimizam o risco de exposição e transmissão. pamento e uniformes sujos, bandagens para curativos e um recipiente para descarte de objetos perfurantes, como agulhas, seringas e bisturis. 23 Rótulos com aviso de Risco ou Lixo Biológico devem ser fixados em recipientes destinados a lixos controlados, refrigeradores contendo sangue e outras embalagens usa-
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a • FIGURA 11 .6
FIGURA 11.5
Roupas sujas devem ser descartadas em um saco impermeável, identificado com o selo de Li xo Biológ ico.
das para armazenar ou transportar materiais potencialmente infecciosos (Fig. 11.5). Os rótulos devem ter cor laranja ou vermelha fosforescente. Os sacos ou recipientes vermelhos devem ser usados para descarte de material potencialmente infectado.
Desinfetantes Todas as superfícies contaminadas, como camas hospitalares, macas usada para bandagens, áreas de trabalho e pisos, devem ser limpas imediatamente com uma solução composta de uma parte de desinfetante e 10 partes de água (1 :10) ou com um desinfetante aprovado pela Environmental Protection Agency. 6 Os desinfetantes têm a capacidade de inativar o mv. Roupas contaminadas Toalhas e roupas de cama contaminadas devem ser embaladas e separadas do restante das roupas. As roupas sujas têm de ser transportadas em recipientes ou sacos de cor vermelha ou laranja, feitos de material impermeável, que impede o acúmulo ou o vazamento de líquidos, e etiquetados com o selo de aviso de risco biológico (veja a Fig. 11.5). A roupa contaminada deve ser lavada em água quente (71 ºC) por 20 minutos, usando-se 6 um detergente que deixa o vírus inativo. As roupas lavadas fora da instituição devem ser enviadas a uma lavanderia que segue as normas da OSHA. É preciso usar luvas na hora de embalar e lavar roupas contaminadas.
Objetos perfurantes Os perfurantes referem-se a objetos de corte ou de ponta usados no,. treinamento esportivo, como agulhas, lâminas e bisturis. E preciso extremo cuidado ao manipular e descartar esses objetos para minimizar o risco de cortes ou picadas na pele. Os fisioterapeutas esportivos raramente usam agulhas, m as, entre eles, é comum o
Objetos perf urantes devem ser descartados em um rec ipiente de material res istente a perf urações e de cor verme lha ou Lara nja, ident ificado co m o se lo de Li xo Biológ ico.
uso de bisturis ou lâminas. Sempre que forem utilizadas agulhas, será preciso colocá-las de novo na embalagem, entortá-las ou removê-las da seringa. Os objetos perfurantes podem ser descartados em um recipiente à prova de vazamento e resistente a cortes.6 O recipiente deve ser vermelho ou laranja e deve P-er.furantes: ter a etiqueta de lixo biológico (Fig. 11 .6). • Bisturis Tesouras e pinças não • Lâ minas apresentam tanto ris• Agulhas co de lesão quanto os perfurantes, mas devem ser esterilizadas com um agente desinfetante e armazenadas em local limpo após o uso.
Proteção do fisioterapeuta esportivo As orientações da OSHA relativas a patógenos de transmissão sanguínea têm o objetivo de proteger o técnico, o fisioterapeuta esportivo e outros funcionários. 36 Os técnicos não costumam ter contato com sangue ou outros líquidos de atletas lesionados, por isso o seu risco é consideravelmente reduzido. É responsabilidade da clínica ou da equipe profissional de colégio, universidade ou clube garantir a segurança do fisioterapeuta esportivo, como fornecedor de serviços da área de saúde. Para isso, é preciso instituir e atualizar anu almente as políticas de educação e prevenção relativas à transmissão de patógenos pelo sangue, no contato com atletas. A instituição tem de fornecer tudo o que for necessário para o cumprimento dessas recomendações. O fisioterapeuta esportivo tem a responsabilidade pessoal de colocar em prática essas políticas e orientações e de cuidar da sua aplicação na sala de fisioterapia. Para minimizar ainda mais o risco de exposição no ambiente da fisioterapia, eles não devem comer, beber, aplicar cosméticos ou protetor labial, manipular lentes de contato ou tocar a face antes de lavar as mãos. Produtos alimentícios nunca devem ser armazenados no refrigerador que contém sangue contaminado. 2
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Proteção do atleta contra exposição
Procedimentos pós-exposição
Várias recomendações adicionais podem ajudar ainda mais a proteger o atleta. O USOC defende o uso de protetores bucais em esportes de alto risco. Também se recomenda que todos os atletas tomem um banho logo após o treino ou competição. Devem-se avaliar atletas que podem estar expostos ao mv, HBV ou HCV para decidir sobre a necessidade de imunização contra o HBV.
Após algum relato de exposição incidental, o fisioterapeuta esportivo deve fazer um exame médico sigiloso, que inclui a documentação da rota de exposição, identificação da fonte individual, realização de um exame de sangue, aconselhamento e avaliação da doença relatada. Mais uma vez, nos EUA, as leis relativas à divulgação e ao sigilo dos 36 resultados de exames variam de acordo com o estado.
RESUMO • Os patógenos de transmissão sanguínea são micro -organismos que podem causar doenças e estão presentes no sangue humano e em outros líquidos corporais, incluindo sêmen, secreções vaginais, líquido cerebrospinal, líquido sinovial e qualquer outro líquido contaminado com sangue. Os vírus da hepatite B e C e o HIV são patógenos de transmissão sanguínea. • O vírus é um organismo parasitário submicroscópico que contém DNA ou RNA, mas nunca os dois. Ele depende da célula hospedeira para funcionar e reproduzir. • Há vacina disponível contra o HBV. Atualmente não existe vacina efetiva contra o HCV e o HIV. • O indivíduo infectado com o HIV pode desenvolver aids, que é fatal. • Os riscos de contrair o HBV, HCVou HIV podem ser minimizados. Para isso, é preciso evitar a exposição a sangue e a outros líquidos corporais e praticar sexo seguro.
• O risco de um atleta ser exposto a patógenos de transmissão sanguínea no campo é mínimo. Atividades fora do campo envolvendo comportamentos sexuais de risco representam a maior ameaça de transmissão. • Várias organizações esportivas e médicas dos EUA estabeleceram políticas e procedimentos para lidar com patógenos de transmissão sanguínea entre a população atlética. • A Occupational Safety and Health Administration estabeleceu regras e regulamentos que protegem os funcionários da área de saúde. • Precauções universais têm de ser tomadas para se evitar a exposição a patógenos de transmissão sanguínea. Todos os programas esportivos precisam ter um plano de aconselhamento, educação, exames voluntários e controle da exposição.
WEBSITES IDV /Aids Prevention: http://cdc.gov/hiv Occupational Safety and Health Administration (OSHA): www.osha.gov National Institutes of Health: www.nih.gov
Centers for Disease Control and Prevention: www.cdc.gov Department of Health and Human Services: www.os.dhhs.gov
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DEAPLICACAO CLINICA ,
•
11.1 Durante a competição ou o treino, o atleta deve se preocupar com o possível contato com o sangue de um outro atleta. Deve haver pouca ou nenhuma preocupação com a exposição ao su or ou à saliva. Os riscos de se contrair HIV durante a participação esportiva são mínimos. Certamente, há maior probabilidade de exposição do atleta ao HIV durante contatos sexuais íntimos sem proteção. 11.2 O participante reclamou de sintomas semelhantes aos da gripe, como dor de cabeça, febre, fadiga, fraqueza, náusea e dor abdominal. O exame de sangue revelou a presença de antígenos HBV.
11.3 O maior risco de contrair HIV é por meio de contato sexual íntimo com um parceiro infectado. O fisioterapeu ta esportivo deve explicar ao atleta que é baixo o risco de transmissão do HIV entre atletas. Há um potencial risco hipotético de transmissão entre esportistas em contato próximo, quando o sangue de um entra em contato com o do outro. 11.4 O fisioterapeuta esportivo deve informar à paciente que o melhor é esperar seis semanas antes de fazer o teste. Ele deve encorajá-la insistentemente a fazer o exame e deve explicar-lhe que, se surgir desconforto em fazer o teste em um estabelecimento médico,
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deve ficar fora do jogo até o sangramento ativo estancar e precisa obter autorização médica para voltar. O uniforme tem de ser removido e trocado, caso esteja sujo de sangue. Todo o sangue presente na pele tem de ser removido antes do retomo do jogador à quadra. Além disso, é preciso limpar e desinfetar a própria quadra de basquete. A solução usada para limpar a quadra deve ser composta por uma parte de desinfetante mais 10 partes de água; também pode ser usada uma solução aprovada pela Environmental Protection Agency. Todos os produtos contaminados têm de ser descartados adequadamente, de acordo com os padrões da OSHA.
há a opção do teste doméstico, aprovado pela FDA e com garantia de sigilo. O fisioterapeuta esportivo deve acrescentar que, se o resultado do teste doméstico for positivo, será imprescindível a realização de um outro exame em uma instituição médica. 11.5 As precauções universais devem ser tomadas por qualquer pessoa que entre em contato com sangue ou outros líquidos corporais. Esse plano tem de incluir aconselhamento, educação, exame voluntário e controle de líquidos corporais. 11.6 Para prevenir a possível contaminação por patógenos de transmissão sanguínea, várias precauções têm de ser tomadas. O atleta
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1. 2. 3. 4. 5. 6.
O que o fisioterapeuta esportivo pode fazer para prevenir a disseminação de doenças infecciosas? Como as doenças infecciosas são transmitidas de uma pessoa a outra? Como o sistema imunológico responde a antígenos infecciosos? Defina e identifique patógenos de transmissão sanguínea. Descreva transmissão, sintomas, sinais, prevenção e tratamento do HBVedo HCV. Explique os prós e os contras de permitir que um atleta portador do HBV participe de atividades esportivas .
7. 8. 9. 1O. 11. 12.
Descreva transmissão, sintomas, sinais, prevenção e tratamento do HIV. Como o HIV é transmitido? E por que atualmente ele é fatal? Deve-se permitir que um atleta HBV ou HIV-positivo participe de esportes? Por que ou por que não? Como o atleta pode reduzir o risco de infecção por HIV? Defina as precauções universais da OSHA para prevenir a exposição a patógenos de transmissão sanguínea. Que precauções você, como fisioterapeuta esportivo, tomaria ao tratar um ferimento com sangramento no campo?
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Uso de Modalidades Terapêuticas •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Reconhecer as implicações jurídicas de tratar o paciente com modalidades terapêuticas. • Descrever os usos de vários tipos de modalidades. • Demonstrar corretamente diferentes tipos de tecmcas termoterapeuticas e crioterapeuticas. _,
•
A
•
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A
• Discutir a base fisiológica e os usos terapêuticos das correntes elétricas estimulantes. • Examinar o uso do ultrassom na sala de fisioterapia. • Descrever como a massagem, a tração e a compressão intermitente podem ser usadas como agentes terapeuticos.
•
A
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Sumário
•
Palavras-chave
Considerações jurídicas 31 7
• • isquemia
Classificação das modalidades terapêuticas 317 Modalidades eletromagnéticas 31 7
condução convecçao radiação conversao
Modalidades sonoras 332 Modalidades mecânicas 336 Modalidades que comumente não são usadas por fisioterapeutas esportivos 343 Registro dos tratamentos com modalidades terapêuticas 343 Segurança no uso de modalidades terapêuticas 344 Dados científicos relativos ao uso de modalidades terapêuticas 344 Resumo 345
'
-
resposta de caça . . , . criocinetica ampere
ohms voltagem watts frequência tetania
atenuação efeito piezelétrico área de radiação efetiva proporção de não uniformidade do raio (BNR - beam nonuniformity ratio) meio de ligação effleurage petrissage fricção tapotagem vibração
Fisioterapia na Prática Esportiva
maioria dos fisioterapeutas esportivos incorpora rotineiramente o uso de modalidades terapêuticas em seus programas de reabilitação. 7 Quando usadas de modo adequado, as modalidades terapêuticas podem ser um recurso efetivo, adicional a várias técnicas de cinesioterapia. Os protocolos de reabilitação e as progressões devem ser baseados principalmente nas respostas fisiológicas dos tecidos a lesões e na compreensão do modo como os vários tecidos são cicatrizados. As decisões do fisioterapeuta esportivo a respeito de como e quando usar modalidades terapêuticas devem-se basear no reconhecimento de sinais e sintomas, assim como na consciência dos quadros temporais associados às várias fases do processo de cicatrização. Este capítulo é uma introdução às modalidades terapêuticas que o fisioterapeuta esportivo pode usar: termoterapia, crioterapia, correntes elétricas estimulantes, diatermia de ondas curtas, terapia a laser de baixa potência, ultrassom, fonoforese, tração, compressão intermitente e massagem.
, CONSIDERACOES JURIDICAS •
As modalidades terapêuticas têm de ser usadas com o maior cuidado possível; não devem ser aplicadas indiscrimina damente. As leis específicas O fisioterapeuta esportivo tem que regem o uso de seguir rigorosamente as leis das modalidades teque o proibem de usar certas " . . modalidades terapêuticas. rapeut1cas variam consideravelmente de acordo com o país. Os fisioterapeutas esportivos têm de cumprir as leis que predeterminam especificamente como esses profissionais podem usar certas modalidades terapêuticas. Ao usar qualquer uma dessas modalidades, o fisioterapeuta esportivo deve assimilar por completo suas funções e indicações ou contraindicações do 46 seu uso. O fisioterapeuta esportivo deve evitar abordagens empíricas ao decidir incorporar modalidades terapêuticas ao programa de tratamento. A escolha da modalidade certa deve ser baseada em um diagnóstico clínico preciso da lesão e em uma decisão bem ponderada sobre qual modalidade é capaz de atingir com maior eficácia o tecido-alvo para alcançar resultados espeáficos. Os fabricantes do equipamento usado em modalidades terapêuticas com frequência fornecem protocolos recomendados para o uso do equipamento no tratamento de problemas específicos. O fisioterapeuta esportivo, sem dúvida, deve estar familiarizado com os protocolos de tratamento recomendados. No entanto, nem sempre ele precisa seguir à risca esses protocolos, que são apenas recomendações. As decisões de alterar os protocolos de tratamento recomendados devem ser fundamentadas em teorias sólidas e na experiência prévia. Se usadas do modo adequado, as modalidades podem ser parte integral do programa de 46 tratamento e reabilitação.
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CLASSIFICACAO DAS MODALIDADES A
•
TERAPEUTICAS As modalidades terapêuticas usadas por fisioterapeutas esportivos podem ser classificadas em três grupos: eletromagnetzcas, sonoras e mecanzcas. A crioterapia (frio), a termoterapia (calor), a estimulação por correntes elétricas, a diatermia de ondas curtas e o laser de baixa potência são agentes teraClassificacões das modalidades: " . . • peutlcos que ermtem • Eletromagnéticas ou produzem tipos • Sonoras similares de energia e podem ser classifi- • Mecânicas cados como modalidades eletromagnéticas. A diatermia de micro-ondas, a terapia de luz ultravioleta e a terapia magnética também são consideradas modalidades eletromagnéticas, mas raramente ou nunca são usadas por fisioterapeutas esportivos. As características comuns da energia eletromagnética são: todas as formas de energia eletromagnética viajam a 300 milhões de metros por segundo no vácuo; as formas de onda energética viajam em linha reta; quando a energia eletromagnética entra em contato com o tecido biológico, ela pode ser refletida, refratada, absorvida ou transmitida. No tecido humano, a energia tem de ser absorvida antes que aconteça qualquer efeito fisiológico. 47 O ultrassom produz uma forma de energia classificada como sonora e não como eletromagnética. 47 Consiste em uma onda sonora de alta frequência, usada terapeuticamente para produzir efeitos tanto térmicos quanto não térmicos. Diferentemente da energia eletromagnética, a energia sonora depende de colisões moleculares para transferência energética. Portanto, o ultrassom viaja melhor em tecidos mais densos, na forma de uma onda de vibração que se propaga pelo meio inteiro. A vibração dos tecidos produz calor e mudanças na permeabilidade da membrana celular, o que pode ajudar no processo de cicatrização do tecido. A tração, a compressão intermitente e a massagem são modalidades que alongam, comprimem e manipulam mecanicamente o tecido mole e/ou as estruturas articulares, atendendo a uma série de propósitos terapêuticos. ,,
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A
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MODALIDADES ELETROMAGNETICAS Termoterapia A aplicação de calor para tratar doenças e lesões têm sido usada há séculos. Todos os fisioterapeutas esportivos, que trabalham nos mais diversos ambientes, usam a termoterapia.
Efeitos fisiológicos do calor A resposta do corpo ao calor depende do tipo de energia térmica aplicada, da intensidade dessa energia, da duração da aplicação e da resposta específica do tecido ao calor. Para que ocorra uma
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resposta fisiológica, o calor tem de ser absorvido pelo tecido e disseminado pelo tecido adjacente. Para conseguir uma mudança terapêutica que resulte no funcionamento normal do tecido absorvente, é preciso aplicar a quantidade certa de calor. Pouca quantidade não provoca mudanças; calor em excesso pode danificar o tecido. Os efeitos terapêuticos desejáveis do calor incluem aumento da extensibilidade dos tecidos de colágeno; diminuição da rigidez articular; redução da dor; alívio do espasmo muscular; redução da inflamação, do edema e da exsudação na fase pós-aguda do processo de cicatrização; e intensificação do fluxo sanguíneo. 48 O calor aumenta a extensibilidade do tecido de colágeno, permitindo portanto o aumento da extensibilidade durante o alongamento. A fibrose O calor tem a capacidade de muscular, a cápsula aumentar a extensibilidade do articular, as contra tecido de colágeno. turas e o tecido cica tricial podem ser efetivamente alongados após o aquecimento. 48 Só ocorrerá aumento da extensibilidade se o tratamento de calor for associado a exercícios de alonga mento. Tanto o calor quanto o frio aliviam a dor pela via da teoria do controle das comportas, relacionada à modulação da dor (veja o Cap. 7). O espasmo muscular causado pela isquemia pode ser aliviado pelo calor, que aumenta o fluxo sanguíneo para a área da Isquemia Problemas no lesão. Acredita-se também que o suprimento de sangue calor ajuda no processo de cicatride determinada parte do zação, por meio de uma série de corpo. mecanismos, como aumento da temperatura e do metabolismo, redução da tensão de oxigênio, redução do nível do pH, aumento da permeabilidade capilar e liberação de histamina e bradicinina, que causam vasodilatação. A histamina e a bradicinina são liberadas durante inflamações agudas e crônicas. A energia térmica é transmitida por condução, radiação e conversão. A condução ocorre quando o calor é transferido de um objeto mais Condução Aquecimento quente para outro mais frio. A por meio do contato proporção da troca de calor dedireto com um meio pende da temperatura e do tempo quente. de exposição. As temperaturas da pele são influenciadas pelo tipo do meio de calor ou frio, pela condutividade do tecido, pela quantidade de fluxo sanguíneo na área e pela velocidade com que o calor é dissipado. 32 Para evitar danos ao tecido, a temperatura nunca deve exceder 47°C. A exposição que inclui contato próximo com um meio quente, cuja temperatura é de 45°C, não deve exceder a 30 minutos. Exemplos de modalidades terapêuticas por condução são as bolsas de hydrocollator, banhos de parafina, almofadas Convecção Aquecimento com aquecimento elétrico, bolsas indireto, por um meio de gelo e compressas geladas. A como o ar ou um líquido. convecção refere-se à transferên-
eia de calor pela movimentação de líquidos ou gases. Os fatores que influenciam o aquecimento por convecção são a temperatura, a velocidade do movimento e a condutividade da parte. 48 O melhor exemplo de modalidades que usam a convecção são os jatos quentes e frios. A radiação é o processo pelo qual se transfere energia térmica de um objeto a Radiação Transferência de calor pelo ar, de um outro pelo ar. A diatermia de onobjeto a outro. das curtas baseia -se no processo de radiação para transferência de Conversão Aquecimento energia. A conversão refere-se à por meio de outras geração de calor a partir de uma formas de energia. outra fonte de energia, como som, eletricidade e agentes químicos. A energia mecânica, produzida por ondas de som do ultrassom de alta frequência, transforma-se em energia térmica nas interfaces do tecido (terapia de ultrassom).48 O calor profundo da diatermia de ondas curtas pode ser produzido quando se aplicam à pele correntes elétricas com comprimentos de onda específicos. Agentes químicos, como linimentos e bálsamos, criam a sensação de calor por meio da contrairritação de terminações nervosas sensoriais.48 O calor aplicado superficialmente à pele aumenta, de modo direto, a temperatura subcutânea e dissemina-se, de modo indireto, a tecidos mais profundos. A temperatura muscular aumenta pelo efeito reflexivo sobre a circulação e pela condução. 48 Comparativamente, quando em uma mesma temperatura, o calor úmido provoca maior aumento indireto na temperatura do tecido profundo do que o calor seco. Este último, em comparação com o úmido, pode ser tolerado em temperaturas mais elevadas. Em geral, o calor úmido auxilia no processo de cicatrização sob certas condições locais, fazendo com que as temperaturas do tecido superficial aumentem; no entan to, há pouco aumento da temperatura na circulação articular e muscular. O tecido superficial não é um bom con dutor térmico, e a temperatura sobe rapidamente na superfície da pele, em comparação com os teciUm trabalhador do setor de dos subjacentes. As resconstrução civil teve uma postas fisiológicas ao aqueentorse no cotovelo há cinco dias. Até agora ele tem sido cimento do tecido estão tratado exclusivamente com resumidas na Tabela 12.1.
Bolsas de hydrocollator Equipamento As bolsas de hydrocollator contêm gel de silicato em um saco de algodão, que fica imerso ,. em agua quente termostaticamente controlada, na temperatura de 71, 1ºC a 76, 7°C. A bolsa retém a água e mantém um nível de calor constante por 20 a
crioterapia. O seu cotovelo ainda está sensível e um pouco edemaciado. Ele afirma que detesta as bolsas de gelo e quer saber se poderia mudar para alguma forma de calor, com o qual ficaria muito mais confortável. ~
• No curso do programa de reabilitação de lesões, quando o fisioterapeuta esportivo deve mudar da aplicação de frio para a de calor?
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 12.1
Respostas fisiológicas à termoterapia
Variável
Resposta à terapia
Espasmo muscular Percepção de dor Fluxo sanguíneo Taxa metabólica Elasticidade do colágeno Rigidez articular Permeabilidade capilar Edema
Diminui Diminui Aumenta Aumenta Aumenta Diminui Aumenta Aumenta
. r;
.
Pelo menos seis camadas de toalha ou cobertura especial para bolsa de hydrocollator produzida comercialmente devem ser aplicadas entre a pele e a bolsa de calor úmido. FIGURA 12.1
30 minutos. Ê preciso usar seis camadas de toalha ou uma cobertura especial para bolsa de hydrocollator produzida comercialmente entre a bolsa e a pele (Fig. 12.1).
Indicações A principal contribuição da bolsa de hydrocollator é que o seu uso resulta em relaxamento geral e redução do ciclo dor-espasmo-isquemia-hipoxia-dor. Essa bolsa apresenta limitações em relação aos tecidos mais profundos, inclusive à musculatura, pois comumente essas áreas não ficam bem aquecidas, já que a transferência de calor entre a superfície da pele e os tecidos mais profundos é inibida pela gordura subcutânea, que atua como um isolante térmico, e pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele, o que resfria e insula o calor aplicado externamente. 37
319
Turbilhão Equipamento A terapia com turbilhão é uma combinação de massagem e imersão em água. Geralmente há três tipos de turbilhões: o tanque para as extremidaO banho com jatos combina água des, usado no trataquente e ação massageadora. mento de braços e pernas; o tanque baixo, usado para imersão completa do corpo; e o tanque alto, destinado ao quadril ou às pernas. 60 O turbilhão com jatos é essencialmente um tanque e um motor com turbina, que regula o movimento da água e do ar. A quantidade de movimento (agitação) é controlada pelo volume de ar emitido. Quanto mais ar, mais movimentação da água. 59 O motor com turbina pode subir ou descer em uma coluna tubular. Ele também pode ser girado na coluna e travado em determinado lugar, em um ângulo específico . Indicações O turbilhão fornece tanto condução quanto convecção. A condução é alcançada pelo contato da pele com a temperatura mais elevada da água. À medida que a água é turbilhonada em tomo da superfície da pele, ocorre convecção (Fig. 12.2). Esse recurso ajuda a parte lesionada do corpo, reduzindo o edema, o espasmo muscular e a dor. Por causa da força ascensional da água, o movimento ativo da parte também é sustentado. Aplicação A temperatura da água deve ser ajustada de acordo com a Tabela 12.2. À medida que aumenta o volume da parte do corpo submersa, deve-se diminuir a temperatura da água. Temperaturas superiores a 40°C não devem ser usadas para imersão do corpo inteiro. Alguns fisioterapeutas esportivos preferem realizar tratamentos apenas com água fria, enquanto outros preferem aumentar a temperatura de acordo com a fase do processo de
Aplicação Tirar a bolsa da água e deixá-la secar por alguns segundos. Cobrir a bolsa com seis camadas de toalhas secas ou com uma cobertura especialmente fabricada. Tratar a área por 15 a 20 minutos. À medida que a bolsa esfriar, remover camadas de toalha para dar sequência ao aquecimento. Considerações especiais O paciente não deve deitar-se sobre as bolsas. Faça com que o paciente fique confortável o tempo todo.
FIGURA 12.2
O turbilhão é uma terapia por condução e
conveccão de calor. ,
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TABELA 12.2
Temperaturas do turbilhão para tratamento dos membros
Termos descritivos
Temperatura
Muito frio
> 18,8°C
Frio
12 ' 8 - 18 ' 3°C 18 5 - 26 5°C ' ' 27 - 33 ' 5°C 33,5 - 35,5°C 35,5 - 36,5°C 36 ' 5 - 40°C 40 - 43ºC
Fresco Tépido Neutro Quente Bem quente Muito quente *Não use água acima de 43°C.
cicatrização da lesão. O uso do turbilhão é contraindicado em lesões agudas por causa do potencial para aumentar o edema em função do posicionamento dependente. Condições crônicas normalmente exigem temperaturas mais altas da água. Assim que o tanque estiver cheio de água na temperatura desejada, o paciente poderá ficar confortavelmente posicionado, de modo que a parte do corpo a ser tratada seja facilmente alcançada pela água agitada. Em muitos casos, o jato d'água não deve atingir diretamente a parte do corpo, mas a parede do tanque. Essa posição é particularmente relevante nos estágios iniciais da lesão aguda. Nos casos em que o jato fica concentrado diretamente no local da lesão, a distância entre eles deve ser, no mínimo, de 22 a 28 cm. A duração do tratamento é uma grande questão para o fisioterapeuta esportivo. O tempo máximo de tratamento em casos de lesões agudas não deve ser mais do que 20 minutos.
Considerações especiais Deve-se tomar cuidado sempre que o paciente estiver completamente imerso em um turbilhão, pois há risco de que experimente vertigem. 60 A manutenção adequada do tanque é absolutamente necessária para evitar infecções - em particular para prevenir a disseminação do estafilococos aureus resistente à penicilina (MRSA- methicilin-resistant staphylococcus aureus) (veja o Cap. 26). É preciso esvaziar e desinfetar inteiramente o tanque depois do tratamento de cada paciente. Tanto a parte interna quanto a externa, assim como a turbina, devem ser desinfetadas e secas. A segurança é aspecto importantíssimo no uso do turbilhão. Todas as tomadas elétricas devem ter um circuito terra com interruptor. O paciente nunca deve ligar nem desligar o motor. O ideal é que o botão liga/desliga fique a certa distância da máquina. 60
Banho de parafina Equipamento A parafina é um método popular de aplicação de calor a extremidades distais. O banho de parafina comercial é uma unidade controlada termosta-
ticamente, que mantém a temperatura de 52 a 54ºC. A mistura de parafina consiste em uma proporção de 25 Kg de cera de parafina para um litro de óleo mineral. As ripas existentes no fundo do recipiente protegem o paciente contra queimaduras e coletam a sujeira acumulada. Para o tratamento, também são necessários sacos plásticos, toalhas de papel e toalhas de pano.
Indicações O óleo mineral age diminuindo o ponto de fusão da parafina e, portanto, o calor específico. Consequentemente, tolera-se mais o calor da parafina do que o calor da água na mesma temperatura. Essa terapia é especialmente efetiva no tratamento de lesões crônicas , . em are as mais an A terapia com banho de parafina é gulosas do corpo, particularmente efetiva nos casos como maos, pude lesões em áreas corporais mais angulosas. nhos, cotovelos, calcanhares e pés.
Aplicaçã.o A terapia com banho de parafina pode ser feita de vários modos. A parte do corpo lesionada pode ser imersa e enrolada em um saco plástico ou então imersa várias vezes até formar 8 a 10 camadas. Podem-se passar várias camadas de parafina na parte do corpo a ser tratada ou mergulhar essa parte na parafina. Antes da terapia, limpa-se e seca-se bem a parte do corpo afetada. Depois o paciente faz a imersão dela no banho de parafina, retirando-a rapidamente, mas permitindo que a cera acumulada seque e forme uma cobertura sólida. O processo de imersão e retirada é repetido 6 a 12 vezes até que a cobertura de cera tenha 0,6 a 1,25 cm (1A a lh pol.) de espessura. Se for usada a técnica de imergir e enrolar, a cera acumulada terá tempo de solidificar-se apenas na última retirada; em seguida ela será completamente enrolada em um material plástico, que, por sua vez, será envolvido em uma toalha. A parte do corpo embrulhada desse modo deve ficar em uma posição de repouso por aproximada mente 30 minutos ou até o momento em que não houver mais geração de calor. A cobertura será então removida, e a parafina raspada e colocada de novo no recipiente. Se for escolhida a técnica de mergulhar a parte do corpo na cera, o paciente será instruído a deixar a parte coberta de cera dentro do recipiente por 20 a 30 minutos, imóvel. Depois disso, a parte será retirada do recipiente, e então a parafina terá tempo de se solidificar. A parte pode ser enrolada em toalhas assim que for retirada ou então pode-se raspar a cobertura de parafina, assim que ela endurecer, e colocá-la de volta no recipiente. Quando se remove a parafina, fica ainda um resíduo de óleo na parte do corpo, fornecendo uma excelente superfície para massagens (Fig. 12.3).
Considerações especiais Evite usar a terapia do banho de parafina em partes do corpo com feridas abertas ou com problemas de circulação.
Fisioterapia na Prática Esportiva
FIGURA 12.3 O ba nh o de parafin a é uma form a excelente de calor terapêut ico para ext re mid ades di stais. Após a fo rmação da cobe rtura de parafina, a parte é cobe rta com material plástico. Qu ando não houver mais geração de ca lor, a parafin a será raspada e colocada de novo no recipiente. ,
E essencial que o paciente limpe bem a parte do corpo antes da terapia para evitar a contaminação da mistura. Na maioria dos casos, se essa regra for estritamente seguida, será necessário substituir a mistura apenas a cada • 48 seis meses.
Fluidoterapia A fluidoterapia cria um ambiente terapêutico com calor seco e convecção forçada por uma corrente de ar sustentada.
Equipamento Há unidades de fluidoterapia de vários tamanhos, desde aquelas que tratam extremidades distais até outras destinadas a áreas corporais grandes. A unidade contém partículas finas de celulose, em que o ar quente circula. À medida que o ar circula, as partículas de celulose ficam suspensas, adquirindo propriedades semelhantes às dos líquidos. 41 A fluidoterapia permite ao paciente tolerar temperaturas muito mais altas do que seria possível com o calor da água ou da parafina (Fig. 12.4).
Indicações A fluidoterapia é efetiva n a diminuição da dor, aumentado a amplitude de movimento articular, diminuindo a retração muscular e reduzindo o edema.
Aplicaçã.o A temperatura de tratamento geralmente va ria de 37,8 a 45ºC. A agitação das partículas deve ser controlada de acordo com o conforto do paciente. Podem-se realizar exerácios enquanto o paciente está no ambiente de tratamento. O atleta deve ficar em uma posição confortável. A duração do tratamento é de 15 a 20 minutos.
Crioterapia A aplicação de frio como primeiro-socorro em caso de trauma no sistema musculoesquelético é uma prática
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FIGURA 12.4 As unidades de fl uid oterapia co ntê m partícu las fin as de ce lu lose, pelas qua is circu la ar quen te.
amplamente usada na medicina esportiva. Quando aplicada de modo intermitente após a lesão, juntamente com compressão, elevação e repouso, reduz muitas das condições adversas relativas à fase inflamatória ou reativa da lesão aguda. 25' 3 1' 35 Dependendo da gravidade da lesão, podem ser usados repouso, gelo, compressão e elevação (RICE - rest, ice, compression e elevation) desde o primeiro dia até duas semanas após a lesão.
Efeitos fisiológicos do frio O frio, como agente terapêutico, é um tipo de energia eletromagnética. Na crioterapia, o método mais comum de transferência de frio ao tecido é a condução. O grau de resfriamento do tecido depende do meio de aplicação do frio, da duração da exposição e da condutividade da área a ser resfriada. 38 Na maioria dos casos, quanto mais prolongada for a exposição ao frio, mais profundo o resfriamento. Sob 3,SºC, o músculo pode ter a sua temperatura reduzida bem profundamente - até 4 cm. O resfriamento depende do tipo de tecido. Por exemplo, tecidos com alto teor de água, como o músculo, são excelentes condutores de frio, ao passo que a gordura tem baixa condutividade. Por causa dessa característica da gordura, ela age como um isolante. 38 O tecido previamente resfriado leva mais tempo para voltar à temperatura normal do que o tecido submetido ao aquecimento. Quando se aplica frio à pele por 20 minutos ou menos, sob temperatura de 1 OºC ou menos, ocorre vasoconstrição das arteríolas e vênulas na área. Essa vasoconstrição é causada, em parte, pela ação reflexa dos músculos lisos. 48 Se o frio for aplicado por 20 a 30 minutos, vai ocorrer um período intermitente de vasoCausa dilatação por 4 a 6 minutos. A Resposta de caca • resposta de caça envolve um leve aumento da leve aumento na temperatura e temperatur a durant e o não vasodilatação, como se pensa resfriament o.
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William E. Prentice
com frequência. Supõe-se que esse aumento da temperatura é uma reação contra danos ao tecido resultantes do excesso de exposição ao frio. 31 Quando ocorre a resposta de caça, a temperatura do tecido não retorna aos níveis pré-aplicação. Essa resposta foi observada principalmente em extremidades. O frio, durante esse período, também provoca aumento da viscosidade do sangue.48 A maior parte dos danos causados às células após o trauma é resultado do comprometimento da circulação, que reduz a quantidade de oxigênio fornecida às células na área da lesão. O uso imediato de gelo após a lesão diminui a extensão da lesão isquêmica às células da periferia da lesão primária, reduzindo a sua taxa metabólica. 35 Essa desaceleração resulta em menores danos aos tecidos e, portanto, diminui o tempo de reabilitação. 31 Uma vez que o frio reduz a taxa metabólica e produz vasoconstrição, ocorre menos edema na resposta inflamatória aguda. O frio não reduz o edema já presente na , 31 area. O resfriamento dos tecidos pode diminuir diretamente a defesa muscular, desacelerando o metabolismo na área e, portanto, diminuindo os produtos residuais possivelmente acumulados - esses produtos atuam como irritantes do músculo e causam espasmos. Já que a aplicação local do frio pode diminuir a defesa muscular aguda, o músculo torna-se mais suscetível ao alongamento. Pode ser indicado um alongamento suave do músculo após uma lesão aguda; no entanto, é contraindicado o alongamento de longa duração para contraturas. O uso do frio ou do calor parece não intensificar a redução do comprimento muscular quando em combinação com o alongamento por facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP). 3 O frio tende a causar rigidez do , 48 co1ageno. O frio diminui a excitabilidade das terminações nervosas livres, assim como a excitabilidade dos nervos periféricos. A analgesia é causada pela elevaA extensão do resfriamento ção do limiar do depende da espessura da camada nervo. 38 A resposta adiposa subcutânea. da fibra nervosa ao frio depende principalmente da presença de mielinização e do diâmetro da fibra. Mais sensíveis ao frio, por exemplo, são as fibras gama mielinizadas eferentes dos feixes musculares. 38 Em seguida, mais sensíveis ao frio são os nervos motores 38 alfa. Menos sensíveis ao frio são as fibras de dor não mielinizadas e os nervos simpáticos. 38 Durante a aplicação do frio, o paciente experimenta uma progressão de sensações - frio, queimação, dor e, no final, entorpecimento (FQDE). A Tabela 12.3 indica a resposta externa sequencial à aplicação do frio. Em geral, o frio é mais penetrante do que o calor. Quando o músculo é resfriado além da camada de gordura subcutânea, os efeitos do frio duram mais do que os efeitos do calor, pois a gordura age como um isolante contra o reaquecimento. 48 O principal problema é penetrar a camada adiposa inicialmente, para que ocorra
TABELA 12.3
Resposta da pele ao frio Tempo estimado , • • • apos a 1n1c1açao
Estágio
Resposta
1 2
Sensacão de frio , Queimacão e dor , leve Relativo entorpecimento cutâneo
3
TABELA 12.4
0-3 min 2-7 min 5-12min
Variáveis fisiológicas da crioterapia
Variável
Resposta à terapia
Defesa muscular Percepção da dor Fluxo sanguíneo Taxa metabólica Elasticidade do colágeno Rigidez articular Permeabilidade capilar Edema
Diminui Diminui Diminui por até 10 min Diminui Diminui Aumenta Aumenta Controverso
o resfriamento do músculo. Em indivíduos com menos de 1,25 cm de gordura subcutânea, as temperaturas musculares praticamente não caem após 10 minutos (Tab. 12.4). 38 Outra qualidade singular do resfriamento é a capacidade de diminuir a fadiga muscular e aumentar e manter a contração muscular. Atribui-se essa capacidade à diminuição da taxa metabólica local e da temperatura do tecido.48 Embora sejam incomuns, reações adversas à aplicação terapêutica do frio às vezes podem acontecer e estão descritas no Foco 12.1: "Reações adversas ao frio". Os dois meios mais comuns de aplicação do frio como terapia para o corpo são o gelo ou bolsas de gelo e a imersão em água fria ou gelada. O tipo de bolsa mais efetivo contém gelo úmido e não gelo em um recipiente de plástico ou em uma embalagem química comercial (p. ex., Cryogen).48 O gelo úmido é um líquido refrigerante mais efetivo por causa da extensão da energia interna necessária ao degelo.48 Também tem sido mostrado que o gelo submetido à mudança de fase (p. ex., gelo derretido) é mais efetivo na redução da temperatura intramuscular e da pele. 36 Massagem com gelo Equipamento Congela -se a água em um copo de espu ma ou de papel encerado, formando um cilindro de gelo. Remove-se a espuma na parte inferior, deixando apenas uma camada em cima, de cerca de 2, 5 5 cm. A espuma restante fornece uma base para que o fisioterapeuta esportivo possa segurar o cilindro enquanto faz a massagem. Outro método consiste em encher um copo de água, colocar para congelar e, quando a água estiver quase congelada, inserir um abaixador de língua, que servi-
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 12.1
323
FOCO NA PREVENCAO •
Reacões adversas ao frio • • O resfriamento por uma hora, de - 1 a- 9ºC produz vermelhidão e edema, que duram por 20 horas após a exposição.17 Tem sido revelado que a ulceração produzida pelo frio acontece sob temperaturas abaixo do ponto de congelamento, de- 3 a- 4ºC. 31 • A imersão a 5°C aumenta em 15°/o o volume de líquidos no membro, devido à posição pendente. • A exposição por 90 minutos a uma temperatura de 14 a l 6ºC pode retardar a resolução do edema em até uma semana. 31 • Alguns indivíduos são alérgicos ao frio e reagem com urti, . dor e e d ema art1cu . 1ar. 48 carias, • A colocação de gelo envolvido em uma toalha ou em uma bandagem elástica limita a redução da temperatura, o que 58 pode influenciar a efetividade do tratamento. • O fenômeno de Raynaud é uma condição que causa vasoespamos das artérias digitais com duração de minutos ou
A terapia de frio pode ser iniciada logo após a lesão.
horas, o que pode levar à morte do tecido. Os sinais iniciais do fenômeno de Raynaud são episódios de branqueamento intermitente da pele ou cianose dos dedos dos pés e das mãos, palidez da pele, seguida de vermelhidão, e, por fim, retomo à cor normal. Dor é incomum, mas podem ocorrer entorpecimento, formigamento ou queimação durante e logo após os episódios. • Embora seja relativamente incomum, a aplicação de gelo pode causar paralisia nervosa, que ocorre quando o frio é aplicado a uma parte com nervos motores próximos da superfície da pele, como é o caso do nervo peroneal, na cabeça da fíbula. Comumente, a condição desaparece espontaneamente, sem problemas significativos. Como regra geral, não se, deve aplicar gelo por mais de 20 a 30 minutos de uma so vez.
rá de cabo. Deve ser providenciada uma toalha para absorver , a agua.
Indicações A massagem com gelo é usada comumente sobre os oito tendões, o ventre muscular, as bolsas ou os pontos de gatilho miofasciais. Aplicação A massagem com gelo é um método crioterapêutico realizado em uma área corporal pequena. Ela pode ser feita tanto pelo fisioterapeuta esportivo quanto pelo paciente. Segurando o cilindro de gelo, o fisioterapeuta esportivo esfrega o gelo na pele do paciente, sobrepondo círculos de 10 a 20 cm de área durante 5 a 10 minutos. O paciente deve experimentar sensações de frio, queimação, dor e dormência. Quando se alcança a analgesia, o paciente pode fazer um alongamento ou exerácio (Fig. 12.5). Considerações espedais Em um paciente com circulação normal, raramente ocorrem danos ao tecido por causa da aplicação de gelo. A temperatura do tecido raramente fica abaixo de 15°C. No entanto, em caso de aplicação de massagem com gelo superficialmente, se o indivíduo tiver de apresentar alguma reação adversa, isso costuma acontecer logo no início do tratamento.3 1 O conforto do paciente tem de ser considerado em todos os momentos.
Imersão em gelo ou água gelada Equipamento Dependendo da parte do corpo que ficará imersa, pode ser usada uma grande variedade de recipientes ou bacias. Em alguns casos, pode-se usar um pequeno turbilhão. A água e o gelo picado são misturados para se alcançar a temperatura de 10 a 15°C. Devem ser providenciadas toalhas para a secagem.
FIGURA 12.5 A m assagem com gelo pode levar à analgesia, que pode ser segu ida de um leve alongamento muscu lar.
Indicações Nos casos em que é desejável o resfriamento circundante da parte corporal afetada, prefere-se a imersão em gelo ou água gelada. Aplicação O paciente imerge a parte do corpo na água e passa pelos quatro esUma dançarina tem tendinitágios da resposta ao frio. Esse processo pode levar te no tendão do calcâneo. 10 a 15 minutos. No final ? Que métodos de crioterado ciclo, quando já não pia podem ser usados para controlar a dor e a inflama há mais dor, remove-se a ção presentes nessa condiparte da água, realizandoção? Descreva os benefícios -se padrões de movimentos normais. Quando a dor de cada aplicação. retorna, o paciente faz de novo a imersão da parte afetada. Esse procedimento pode ser repetido três vezes. Tem sido demonstrado
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William E. Prentice
que a imersão em água fria, combinada com a estimulação 6 elétrica, minimiza a formação de edema.
Considerações especiais Uma vez que o frio torna o tecido de colágeno mais rígido, é preciso tomar cuidado ao permitir o retorno do paciente à atividade logo depois de receber o tratamento com aplicação de frio. O excesso de resfriamento pode levar a ulcerações. Deve-se observar também qualquer resposta alérgica ao frio.
Bolsas de gelo Equipamento Há uma série de tipos de bolsa de gelo. As bolsas de gelo úmido têm as melhores propriedades de resfriamento. Pode-se usar uma toalha para enrolar o gelo quebrado ou triturado, colocando-a sobre a parte do corpo a ser tratada. É possível fazer também uma bolsa com pedaços ou cubos de gelo, usando um saco plástico de fechamento hermético. As bolsas ajustam-se facilmente ao contorno da parte corporal. Indicações O paciente experimenta FQDE e depois realiza os padrões de movimento normais (Fig. 12.6). Aplicação Dois tipos de bolsas de frio químico encontram-se disponíveis. Uma é a bolsa de gel, que pode ser recongelada após o uso e é hipoalergênica. Ela é usada com frequência em muitos ambientes de fisioterapia. O outro tipo é uma bolsa de líquido inserida em uma bolsa de cristais. Quando a bolsa interna é rompida, as substâncias químicas misturam-se, provocando uma reação endotérmica. Se entrarem em contato com a pele, essas substâncias poderão causar uma queimadura térmica e um problema de imputabilidade. 31 Deve-se usar um envoltório flexível de plástico ou uma atadura elástica para prender a bolsa no lugar. Considerações especiais A exposição excessiva ao frio tem de ser evitada. No caso de bolsas de gel químico, recomenda-se uma única camada de toalha sobre a pele. Bolsas com pedaços ou cubos de gelo podem ser aplicadas
diretamente sobre a pele. Se houver qualquer indicação de alergia ao frio ou dor anormal, será preciso descontinuar o tratamento.
Sprays de vapor Equipamento O spray gelado mais popular é o fluorometano, uma substância não inflamável e atóxica. Sob pressão em uma embalagem de aerossol, emite um jato fino quando se aperta a bomba de pressão. Indicações A principal vantagem do spray gelado é a capacidade de reduzir a defesa muscular e aumentar a amplitude de movimento. Esse tratamento O spray de fluorometano é usado também é importanna técnica que combina spray gelado e alongamento. te em caso de dor miofascial e pontos de gatilho. 41 Aplicação Quando o spray gelado é usado para aumentar a amplitude de movimento do paciente em uma área em que não há pontos de gatilho, realiza-se o seguinte procedimento: 1. Manter o spray em uma posição, que forme um ângulo de 30 graus com a superfície da pele, mantendo uma distância de 30 a 47 cm.
2. Espalhe o jato em todo o comprimento do músculo, desde a sua inserção proximal até a distal. 3. Cubra a pele com o jato, em um ritmo de aplicação de cerca de 1O cm por segundo; aplique o spray 2 ou 3 vezes, à medida que é feito um alongamento gradual. Ao lidar com pontos de gatilho, primeiro é preciso determinar a presença deles para depois aliviá-los. Um método que o fisioterapeuta esportivo pode usar para determinar um ponto de gatilho ativo consiste em reproduzir o motivo da principal queixa de dor do paciente lesionado, pressionando com firmeza o local por 5 a 1 O segundos. Outra técnica de avaliação é provocar uma reação, submetendo o músculo do paciente a uma tensão moderada, aplicando uma compressão firme e pressionando o dedo, em um movimento rápido e ágil, contra o feixe rígido do músculo. Esse procedimento faz com que o feixe contraia, e o paciente recue automaticamente.38 O método que combina spray gelado e alongamento para tratar pontos de gatilho e dor miofascial (Fig. 12.7) é realizado do seguinte modo: 38 1. Coloque o atleta em uma posição relaxada e com
Bolsas de gelo são outro modo de a plicar a crioterapia. Use envoltórios de plástico para ma nter a bolsa no lugar. FIGURA 12.6
bom apoio. O músculo que contém o ponto de gatilho fica alongado. 2. Diga ao paciente que o jato de vapor é frio. 3. Segure a embalagem spray de fluorometano a uma distância de 30 cm do local da pele que será tratado. 4. Direcione o jato, formando um ângulo agudo em relação à zona de referência da dor.
Fisioterapia na Prática Esportiva
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FOCO 12.2 FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITACAO E NO • RECONDICIONAMENTO
-
Resumo da criocinética
FIGURA 12. 7 Os spr ays ge lados, como os de fluorometano, podem aj udar a reduzir o es pasm o mu scu lar.
5. Pulverize todo o comprimento do músculo, incluindo a zona de referência da dor. 6. Inicie um alongamento firme, dentro do limite de tolerância da dor do paciente. 7. Continue pulverizando a pele, em linhas paralelas com cerca de 0,6 cm de distância entre si, em um ritmo de aproximadamente 10 cm a cada segundo. 8. Cubra a área da pele uma ou duas vezes. 9. Prossiga com o alongamento passivo enquanto aplica o spray. Não force o alongamento; dê tempo ao músculo para relaxar. 10. Depois da primeira sessão de aplicação de spray e alongamento, aqueça o músculo com bolsa quente • ou massagem VIgorosa. 11. Se necessário, faça uma segunda sessão após o 10° passo. 12. Assim que terminar o alongamento, peça ao paciente que movimente a parte de forma leve, mas ativa, em toda a sua extensão. 13. Não sobrecarregue o músculo com exercícios extenuantes logo após o alongamento. 14. Após a sessão de spray e alongamento, ensine ao paciente exercícios de alongamento que podem ser realizados em casa todos os dias.
Criocinética Indicações A criocinética é uma técnica que combina crioterapia, ou aplicação de frio, e exerácios. 3 1 O seu objetivo é entorpecer a parte lesada Criocinética Combina até o ponto da analgesia e depois crioterap ia e exercícios. trabalhar para alcançar uma amplitude de movimento normal, por meio de exercícios progressivos ativos. Equipamento A técnica usa a imersão em gelo, compressas geladas ou massagem com gelo. Aplicação A técnica começa com o entorpecimento da parte do corpo lesionada. Os pacientes relatam uma sensação de dormência a partir de 12 a 20 minutos. Mesmo
31
1. Imersão do tornozelo em água gelada até a parte ficar entorpecida (12 -20 min). 2. Exercícios dentro dos limites da dor (veja a progressão no passo 6) (3 -5 min). 3. Entorpecimento do tornozelo por meio de imersão (3 - 5 min) . 4. Exercícios dentro dos limites da dor (3 -5 min). 5. Repetição dos passos 3 e 4 mais três vezes. 6. Princípios do exercício: a. Todos os exercícios devem ser ativos, ou seja, realizados inteiramente pelo paciente. b. Todos os exercícios devem ser feitos sem dor. c. Todos os exercícios devem ser feitos com suavidade; não devem levar o paciente a mancar, nem contrair demais os músculos, nem se movimentar de modo anormal. d. O exercício tem de ser agressivamente progressivo, ou seja, tem de avançar até níveis mais complexos e difíceis no tempo mais rápido possível (lembre -se: sem dor) .
se não houver percepção de dormência passados 20 minu tos, o fisioterapeuta esportivo deve passar aos exercícios. O entorpecimento costuma durar 3 a 5 minutos; nesse momento, deve-se reaplicar o gelo por mais 3 a 5 minutos até a volta da dormência. Essa sequência deve ser repetida cinco vezes (veja o Foco 12.2: "Resumo da criocinética"). Os exerácios são realizados durante os períodos de entorpecimento. A escolha dos exerácios deve pressupor ausência de dor e intensidade progressiva; o paciente deve se 52 concentrar tanto na flexibilidade quanto na força.
Considerações especiais As mudanças na intensidade do exerácio devem estar condicionadas tanto à natureza do processo de cicatrização quanto a diferenças individuais na percepção da dor. No entanto, a progressão sempre deve ser encorajada dentro do quadro desses fatores limitantes; o objetivo final é que o atleta retome as suas atividades esportivas normais. 3 1
Correntes elétricas estimulantes Propriedades físicas da eletricidade Em geral, a eletricidade é uma forma de energia que gera efeitos magné ticos, químicos, mecânicos e térmicos sobre o tecido. Implica um fluxo de elétrons entre dois pontos. Os elétrons são partículas de matéria com carga elétrica negativa que giram em torno do centro, ou núcleo, do átomo.
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William E. Prentice
A corrente elétrica é uma cadeia de elétrons que passa ao longo de um condutor, como um nervo ou um fio. O volume ou a quantidade de corrente é medido em ampere (A); 1 A= taxa de fluxo de 1 coulomb (C) por segundo. O coloumb é a unidade de carga elétrica; foi definido como a quantidade de uma carga elétrica que pode ser transferida por 1 A por segundo. A resistência da passagem de uma corrente elétrica ao longo de um condutor é medida em ohms (Q), e a força que movimenta a corrente é chaAmperes Medição do mada de voltagem (V). Um volt é volume ou quantidade de a quantidade de força elétrica ne. . energia elétrica. cessana para enviar uma corrente Ohms Medicão da de 1 A por uma resistência de 1 n. ' res istê nc ia. Em termos de eletroterapia, correntes de O a 150 V são consideraVoltagem Força. das de baixa voltagem, e correntes Watts Medicão da ' acima de 150 V, de alta voltagem. potência. A intensidade da corrente varia na proporção direta da voltagem e inversa da resistência. A potência elétrica é medida em watts (amperes x volts). 55 Uma corrente elétrica aplicada ao tecido nervoso, com intensidade e duração suficiente para alcançar o limiar de excitabilidade do tecido resulta em uma despolarização da membrana ou disparo do nervo. Há três tipos principais de fibras nervosas: sensoriais, motoras e de dor. À medida que a intensidade ou duração da corrente aumenta, o limiar de despolarização é alcançado primeiro pelas fibras sensoriais, depois pelas motoras e depois pelas fibras de dor. Portanto, é possível produzir diferentes respostas fisiológicas pelo ajuste dos parâme20 tros do tratamento. ~
Equipamento Os dispositivos eletroterapêuticos geram três tipos de correntes, que, quando introduzidas no tecido biológico, são capazes de produzir As correntes elétricas incluem a mudanças fisiológimonofásica (DC), a bifásica (AC) e cas específicas. Esses a pulsátil. três tipos de corren te são a monofásica (DC), a bifásica (AC) e a pulsátil. 44 Gerou -se grande confusão em relação à terminologia usada para descrever correntes eletroterapêuticas. Todos os geradores elétricos terapêuticos, sejam eles de corrente bifásica, monofásica ou pulsátil, através de eletrodos ligados à pele são estimuladores elétricos transcutâneos. A maioria desses geradores é usada para estimular os nervos periféricos e é corretamente chamada de neuroestimuladores
elétricos transcutâneos (TENS - transcutaneous electrical nerve estimulators) (Fig. 12.8). Eventualmente, usam-se os termos estimulador elétrico neuromuscular (NMES - neuromuscular electrical stimulator) e estimulador muscular elétrico (EME); no entanto, esses termos são apropriados apenas quando a corrente elétrica está sendo usada para estimular o músculo diretamente, como seria o caso com um músculo desnervado, em que os nervos periféricos não estivessem funcionando. Um tipo de estimulador elétri-
FIGURA 12.8 Muitos geradores elétricos terapêuticos são estimuladores nervosos elétricos transcutâneos [TENS] [cortesia da Chat tanooga Med ical].
co transcutâneo que usa intensidades de corrente baixas demais para excitar os nervos periféricos tem sido chamado de neuroestimulador elétrico de microcorrente (MENS microcurrent electrical nerve stimulator), embora atualmente se refiram a ele como estimulador de baixa intensidade (LIS
- low-intensity stimulator). 44 Corrente mono/ásica (DC) A corrente monofásica, tam bém chamada de corrente direta ou galvânica, flui em uma única direção, do polo positivo ao polo negativo. A DC pode ser usada para modulação da dor, contração do músculo ou produção de movimento iônico. Os efeitos fisiológicos espeáficos são determinados pelo modo como os parâmetros de tratamento são configurados na unidade de estimulação. A maioria dos estimuladores elétricos usados atualmente em ambientes de treinamento esportivo são unidades monofásicas, que fornecem correntes de alta voltagem. Corrente bifásica (AC) Com a corrente bifásica, também chamada de corrente alternada, a direção do fluxo da corrente é revertida uma vez durante cada ciclo. A corrente bifásica pode ser usada para modulação da dor ou contração muscular. Corrente pulsátil As correntes pulsáteis costumam conter três ou mais pulsos agrupados. Esses grupos de pulsos são interrompidos por períodos curtos de tempo e repetem-se em intervalos regulares. As correntes pulsáteis são usadas em correntes interferenciais pré-moduladas e em correntes chamadas de russas.
Parâmetros da corrente O formato da onda é a representação gráfica da forma, direção e amplitude de determinada corrente elétrica. As unidades de estimulação elétrica podem gerar vários formatos de onda, dependendo da Formato da onda
Fisioterapia na Prática Esportiva
~-1 /)cru /\
Bifásica (AC) onda senoidal
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Monofásica (DC) onda senoidal
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Bifásica (AC) onda quadrada
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Monofásica (DC) modulação interrompida
I nO nI J O n
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Monofásica (DC) onda quadrada
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Pulsátil onda senoidal
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Pulsátil onda quadrada
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Pulsátil onda triangular
FIGURA 12.9
As ondas podem ter forma to senoidal, quadrado ou triangular em correntes monofásicas [D CJ, bifásicas [AC ) e pulsáte is.
• • • • • • •
capacidade do gerador. As unidades biFormato da onda fásicas, monofásicas Modulacão , e pulsáteis podem Intensida de produzir correntes Duracão , com ondas de forFrequência mato senoidal, quaPolaridade drado ou triangular Configuração do eletrodo (Fig. 12.9) . Modulação A modulação da corrente é a capacidade de a unidade de estimulaç.ã o elétrica mudar a magnitude ou duração do formato de onda. A modulação pode ser contínua, interrompida ou oscilante em correntes bifásicas, monofásicas ou pulsáteis (Fig. 12.10) . Intensidade A intensidade da corrente é a potência da voltagem da unidade de estimulação. Os geradores que produzem potências de até 150 V são de baixa voltagem. Aqueles que produzem até 500 V são de alta voltagem. Os geradores de baixa voltagem são quase sempre monofásicos; os de alta voltagem podem ser bifásicos ou monofásicos. A maioria dos estimuladores elétricos usados em ambientes de fisioterapia esportiva são geradores monofásicos de alta voltagem. Duração Refere-se ao tempo de fluxo da corren te. Também se refere à largura ou duração do pulso. Na maioria dos estimuladores monofásicos de alta voltagem, a duração é predeterminada.
Bifásica (AC) onda quadrada modulação interrompida Pulsátil onda triangular modulação oscilante
oi"d'Jbíl nuºuoJ'JlR U
Monofásica (DC) onda triangular
Monof ásica (DC) modulação contínua Bifásica (AC) onda triangular modulação contínua
1 1
327
Bifásica (AC) onda senoidal modulação oscilante
FIGURA 12.1O A modulação pode ser con tínua, oscilante ou in termiten t e em corren t es monofásicas [ DC] e bifásicas [AC ].
Refere-se ao número de formatos de onda emitidos pela unidade de estimulação elétrica em um segundo. É identificada em pulsos por segundo (pps), ciclos Frequência Med ida por segundo (cps) ou hertz (Hz). em pulsos por segundo [ppsl, ciclos por segundo As frequências variam de 1 a vá- [cpsl e hert z [ Hzl. rios milhares de pps. Polaridade É a direção do fluxo da corrente, em direção ao polo positivo ou negativo. Configuração do eletrodo Na eletroterapia, placas de eletrodos são fixadas diretamente na pele. Os eletrodos têm vários tamanhos. O uso de um eletrodo grande (dispersivo) distante da área de tratamento e a colocação de um eletrodo menor (ativo ) o mais próximo possível do nervo ou do ponto motor do músculo vai produzir o maior efeito no eletrodo pequeno. O eletrodo grande dispersa a corrente sobre a área ampla; o eletrodo pequeno concentra a corrente na área do ponto motor. Os efeitos fisiológicos podem ocorrer em qualquer área entre as duas placas, mas, em geral, costumam ocorrer no eletrodo ativo, porque a densidade da corrente (quantidade de corrente em determinada área) é maior nesse ponto. 17 Muitas unidades de estimulação elétricas mais novas possuem placas de um mesmo tamanho; portanto, os dois eletrodos são considerados ativos. Frequência
Indicações As correntes monofásica, bifásica e pulsátil podem ser usadas para se alcançar um efeito terapêutico espeáfico. 44 Clinicamente, os fisioterapeutas esportivos usam correntes elétricas por vários motivos: para produzir a despolarização dos nervos sensoriais à dor modulada, para produzir a despolarização das fibras nervosas motoras a fim de gerar uma contração muscular, para criar um campo elétrico nos tecidos biológicos e estimular ou alterar o processo de cicatrização no nível celular e para criar um campo elétrico na superfície da pele a fim de transportar íons benéficos ao processo de cicatrização de tecidos-alvo profundos. 20
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Aplicação Modulação da dor As correntes elétricas estimulantes podem reduzir a dor associada a lesões. 20 Os mecanismos neurofisiológicos associados à modulação da dor - incluindo o controle das comportas, o controle da dor no trajeto descendente e o controle da dor por substâncias opiáceas - foram discutidos no Capítulo 7. Controle das comportas A estimulação elétrica dos nervos sensoriais evoca o mecanismo de controle das comportas e diminui a consciência dos estímulos dolorosos. Enquanto a estimulação estiver provocando o disparo dos nervos sensoriais, a comporta da dor deve ficar fechada. Quando o estímulo parar, a comporta será aberta, e a dor retornará ao campo da percepção. Os seguintes parâmetros podem ser usados para controlar a comporta: a intensidade deve ser ajustada para criar uma sensação de formigamento, porém sem causar contração muscular, e a duração e a frequência da pulsação devem ser mantidas no nível mais alto possível, de 17 modo que não ocorra contração do músculo. Controle da dor no trajeto descendente A estimulação elétrica intensa das menores fibras de dor nos pontos de gatilho por curtos períodos de tempo provoca estimulação dos neurônios descendentes, o que acaba afetando a transmissão das informações de dor, fechando a comporta no nível da medula espinal. A intensidade da corrente deve ser muito alta, próxima do nível nocivo; a duração da pulsação deve ser de 1 O milissegundos; a frequência deve ser de 80 pulsos por segundo. 20 Controle da dor por substâncias opiáceas A estimulação elétrica dos nervos sensoriais desencadeia a liberação de encefalinas em locais diversos do sistema nervoso central e a liberação de ~-endorfinas da glândula pituitária para o líquido cerebrospinal. A modulação da dor é causada pela aplicação de uma corrente elétrica a áreas próximas do local da dor ou dos pontos de gatilho tanto no local quanto em pontos distantes da área de dor. Pode-se usar um estimulador pontual, definindo a intensidade da corrente no nível máximo tolerável; a duração da pulsação deve ficar no limite máximo da máquina; a frequência, em 1 a 5 pps. 20 Contração muscular A qualidade de contração do músculo muda de acordo com as alterações nos parâmetros da corrente. À medida que a freA contração muscular pode ser quência de estimuusada para: lação aumenta, o • Bombeamento muscular músculo desenvol• Fortalecimento muscu lar ve mais tensão, por • Retardamento da atrofia causa do seu encur• Reeducacão muscular tamento progressi• vo até alcançar a contração tetânica. 23 A tetania ocorre praticamente em todos os músculos em torno dos 50 pps. Aumentos na intensidade espalham a corrente Tetania Contracão • por uma área maior e ampliam o muscular máxima número de unidades motoras
ativadas por ela. Aumentos na duração da corrente também podem ativar mais unidades motoras. Uma série de ganhos terapêuticos podem ser alcançados pela estimulação elétrica da contração muscular; esses ganhos incluem contrações musculares de bombeamento, fortalecimento muscular, retardamento da atrofia e reeducação muscular. Bombeamento muscular Esse tipo de contração é usado para ajudar a estimular a circulação, bombeando líquidos e sangue pelos canais venosos e linfáticos, até o coração. Recomenda-se uma corrente monofásica de alta voltagem. A intensidade deve ser aumentada para provocar uma contração muscular com frequência de 20 a 40 pps, no modo oscilante, com determinação de alternância ligado/desligado de 5 s cada. A parte do corpo lesionada deve ficar elevada; deve-se encorajar a contração ativa. O tempo de tratamento é de 20 a 30 min. 20 Fortalecimento muscular A estimulação elétrica pode ser usada para facilitar ganhos de força. Recomenda-se uma corrente bifásica de alta frequência. A intensidade deve ser aumentada até uma frequência de 50 a 60 pps para gerar uma contração muscular tetânica, no modo oscilante, com alternância ligado/ desligado de 15 e 50 s respectivamente. O tratamento deve incluir 10 repetições, três vezes por semana. Para melhores resultados, o paciente deve combinar essa contração tetânica induzida eletricamente com a contração ativa máxima contra algu20 ma res1stenaa. Retardamento da atrofia A contração muscular induzida eletricamente pode ser usada para minimizar a atrofia e a perda da função muscular que ocorre tipicamente por causa da imobilização pós-lesão. Recomenda -se uma corrente bifásica de alta frequência. A intensidade deve ser aumentada de 30 para 60 pps, a fim de gerar uma contração tetânica, no modo de corrente interrompida. O atleta deve incorporar a contração isométrica voluntária. O tempo de tratamento deve ser de 15 20 a 20 min. •
A
•
Reeducação muscular A inibição muscular após cirurgia ou lesão pode ser reduzida pela estimulação elétrica do músculo. A intensidade deve ser aumentada até o nível necessário para uma contração confortável de 30 a 50 pps, com corrente interrompida ou oscilante. O atleta deve acompanhar e sentir a contração e tentar iniciar uma contração voluntária. O tempo de tratamento é de 15 a 20 min; repete-se o tratamento várias vezes ao dia. 20 ;
Iontoforese E uma técnica terapêutica que envolve a introdução de íons nos tecidos corporais por A iontoforese usa uma corrente meio de uma correnelétrica para conduzir os íons. te elétrica direta. 55
Equipamento O gerador da iontoforese tem de produzir uma corrente monofásica contínua para garantir a migra-
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329
Gerador 1 Linhas do campo ú-_...T elétrico geradas pela interferência Gerador 2
Gerador 2' ~...._
Linhas do fluxo da corrente
Gerador 1'
FIGURA 12.11
Padrão criado po r correntes interferencia is.
ção unidirecional dos íons, que não pode ser alcançada por uma corrente bifásica. A intensidade da corrente varia de 1 a 5 mA.
Indicações Clinicamente, a iontoforese é usada no tratamento de condições musculoesqueléticas inflamatórias; para efeitos analgésicos, modificação de cicatriz e cura de ferimentos; e no tratamento de edema, depósitos de cálcio e hiper-hidrose. Aplicação Um eletrodo autoaderente preparado, reciclado ou novo, tem de ser fixado na pele. Há três técnicas de aplicação: na primeira, coloca-se placa ativa sobre uma gaze saturada com uma solução contendo íons (posiciona -se a placa o mais próximo possível do tecido envolvido); na segunda, o eletrodo ativo fica suspenso sobre um contêiner com solução de íon, e depois a parte do corpo a ser tratada é imersa nesse contêiner; na terceira, um eletrodo ativo especial com reservatório, em que o tratamento de íons pode ser injetado e armazenado, é colocado o mais próximo possível do tecido envolvido. Em todos os casos, uma grande placa de dispersão é fixada no paciente. O modo como os íons movimentam-se na solução forma a base da iontoforese. fons positivamente carregados são transportados do polo positivo para o tecido, enquanto íons negativamente carregados são transportados sob o polo negativo. O tempo de tratamento varia de 1O a 20 minutos, dependendo da intensidade da corrente ou da densidade da corrente no eletrodo ativo, da duração do fluxo da corrente e da - d e ions / - 55 A d exametasona e a concentraçao na so1uçao. hidrocortisona são dois dos íons mais comumente usados na iontoforese. Considerações especiais É fundamental que o fisioterapeuta esportivo tenha os conhecimentos necessários para fazer a escolha dos íons mais apropriados às condições espeáficas do tratamento. Provavelmente o problema isolado mais comumente associado à iontoforese é a queimadura química, que costuma ocorrer em resultado da
própria corrente direta, e não por causa dos íons usados no tratamento.
Correntes interferenciais Equipamento Correntes interferenciais usam dois geradores elétricos separados, que emitem correntes em duas frequências um pouco diferentes. Os dois pares de eletrodos são dispostos em um padrão quadrado, de modo que ocorra cruzamento das correntes, criando um padrão de interferência no ponto central da estimulação. O padrão de interferência cria uma área mais ampla de estimulação (Fig. 12.11).8
Indicações As correntes interferenciais têm sido usadas para uma série de condições clínicas, incluindo dor, dor articular com edema, neurite, formação retardada de calo ósseo após uma fratura e mobilidade restrita. Aplicação O posicionamento dos eletrodos é importante para o êxito do tratamento. O fisioterapeuta esportivo tem de movimentar os eletrodos pela área até o paciente indicar que a estimulação está centrada na região dolorida. A frequência de estimulação deve ser selecionada com correntes interferenciais similares ao uso de outros estimuladores elétricos: 20 a 25 pps para contração muscular e 50 a 120 pps para controle da dor. Considerações especiais Embora as correntes interferenciais sejam mais complexas em termos de engenharia do que as correntes elétricas estimulantes, os potenciais efeitos terapêuticos são essencialmente os mesmos.
Estimuladores de baixa intensidade Equipamento Os estimuladores de baixa intensidade (LIS - low-intensity stimulators) eram chamados, originalmente, de neuroestimuladores elétricos de microcorrente (MENS - microcurrent electrical nerve stimulators). Os LIS fornecem ao paciente uma corrente subsensorial, com frequências muito baixas (1 pps) e intensidades extremamente baixas (menos de 1 mA).
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William E. Prentice
Indicações Esse tipo de corrente é usado para estimular o processo de cicatrização tanto no tecido mole quanto nos ossos, alterando a atividade elétrica e levando-a a ter efeitos similares ao do campo elétrico normal em células individuais normais. Especificamente, essa corrente tem sido usada para modular a dor e promover a cicatrização de ferimentos, e fraturas sem adesão e de tendões e ligamentos.
Aplicação As correntes elétricas usadas por estimuladores de baixa intensidade não diferem daquelas descritas previamente. O fisioterapeuta esportivo precisa apenas ligar a unidade e aumentar um pouquinho a intensidade. Um grande eletrodo dispersivo mantém a densidade da corrente em um nível baixo o bastante para que não sejam atingidos limiares de despolarização dos nervos sensoriais.
Considerações especiais Hoje a efetividade da terapia com LIS baseia-se principalmente na teoria; há poucas informações de pesquisas científicas para corroborar a ade- do seu uso. 20 quaçao
Diatermia de ondas curtas Efeitos fisiológicos da diatermia A diatermia de ondas curtas emite energia eletromagnética capaz de produzir aumentos de temperatura nos tecidos mais profundos. Os tecidos com conteúdo de água mais elevado (p. ex., os músculos) absorvem seletivamente o calor fornecido pela diatermia de ondas curtas.30 A extensão do aquecimento do músculo depende da espessura da camada adiposa subcutânea. 30 A diatermia de ondas curtas gera uma penetração de calor similar à do ultrassom. Em contraste com esta, a vibração ultrassônica não é absorvida pela gordura e, portanto, não sofre influências por causa da sua espessura. 30 A diatermia de ondas curtas aquece tecidos mais profundos pela introdução de uma corrente elétrica de alta frequência. Ela é, em essência, um transmissor de rádio; a Federal Communications Comrnission (FCC) determinou um comprimento de onda de 7,5 a 22 me uma frequência de 13,56 a 27,12 megaciclos por segundo para propósitos terapeut1cos. 49 A diatermia pode ser usada de dois modos: por meio de um condensador, que utiliza aquecimento de campo eletrostático, eletromagnético ou por indução. 48 No aquecimento de campo eletrostático, o paciente é parte do circuito. O aquecimento é irregular por causa das diferentes resistências dos tecidos ao fluxo de energia e da aplicação da lei de Joule, segundo a qual quanto maior a resistência, mais calor será desenvolvido. No aquecimento de campo eletromagnético, o paciente não faz parte do circuito, mas é aquecido pelo campo eletromagnético.49 A diatermia de ondas curtas pulsátil é uma forma relativamente nova. 40 Ela é criada simplesmente pela interrupção, em intervalos regulares, da potência da diatermia de ondas curtas contínuas. A pulsação reduz a probabilidade de qualquer aumento significativo da temperatura do tecido e diminui a percepção de calor do paciente. Os geradores que fornecem a diatermia de ondas curtas •
A
•
FIGURA 12.12 Un idade de dia term ia de ondas cu r tas: Autotherm [Cortesia da Mettler Electron ics l.
pulsátil usam, geralmente, um eletrodo do tipo cilindro. Acredita-se que a diatermia pulsátil tem valor terapêutico e produz efeitos não térmicos com efeitos térmicos fisiológicos mínimos. Quando esse procedimento é usado com intensidades que geram aumento da temperatura do tecido, seus efeitos não são diferentes daqueles da diatermia / 24 de ondas curtas continuas.
Tratamentos com diatermia de ondas curtas Equipamento Em geral, a unidade de diatermia de ondas curtas consiste no fornecimento de energia a um amplificador energético e a um gerador de frequência. Essa umidade tem um oscilador que produz alta frequência (13,56 ou 27,12 megaciclos) e um amplificador energético que converte a corrente bifásica em monofásica. 32 Além disso, possui um circuito que conecta o paciente automática ou manualmente, como parte do circuito (Fig. 12.12). Os aplicadores do tratamento com diatermia de on das curtas são do tipo condensador ou indutivo.49 Com o condensador, ou aquecimento de campo, o paciente é parte natural do circuito. O aplicador do condensador consiste em eletrodos formados por placas de metal flexível ou rígido, recoberto por um pesado isolamento. Há dois tipos de eletrodos indutivos: a unidade com serpentina ou a unidade com um único cilindro. A serpentina indutiva é um eletrodo de cabo, com comprimento de 2 a 5 m, que se enrola na parte lesionada do paciente. Enquanto a serpentina pode aquecer áreas mais gerais, a unidade de com um único cilindro destina -se ao 30 tratamento de áreas mais específicas. Os tecidos com maior conteúdo de água, como o sangue e o músculo, são os que se aquecem mais facilmente.
Indicações A diatermia é usada para tratar bursite, capsulite, osteoartrite e distensões musculares. A profundidade da técnica indutiva pode ser grande, chegando a 5 cm. A técnica do condensador penetra 2, 5 a 5 cm e a temperatura pode alcançar 41, 7°C.49 Embora a diatermia de ondas curtas seja usada em conjunto com o alonga-
Fisioterapia na Prática Esportiva
331
FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO
FOCO 12.3 RECONDICIONAMENTO
Precaucões ao usar a diatermia de ondas curtas • • É difícil tratar áreas corporais localizadas.
• A dosagem é subjetiva. • É preciso colocar toalhas entre o aplicador e a pele. As toalhas absorvem a transpiração durante o tratamento. • Quando há perda de sensação, não se deve usar a diatermia de ondas curtas. • Quando houver objetos de metal, como implantes, marca-passos, joias, mesa de metal, dispositivos intrauterinas (DIUs), zíper nas roupas ou óculos, não deve ser realizada a diatermia de ondas curtas. • Evite usar esse procedimento quando em caso de paciente hemorrágico, grávida, com feridas abertas ou lentes de contato.
mento, não está claro se o uso desses dois procedimentos aumenta mais a flexibilidade do que a realização apenas do alongamento. 10' 43
Aplicação Se o objetivo for um aquecimento mais superficial, usa-se uma placa condensadora; quando há necessidade de uma terapia profunda, a opção pode ser a serpentina de indução. Colocam-se duas camadas de toalha entre o aplicador e a pele. Quando o paciente estiver o mais confortável possível, deve-se conectá-lo ao circuito oscilatório da unidade. Na maioria dos casos, o tempo de tratamento varia de 20 a 30 min (Tab. 12.5). 32 O Foco 12.3: "Precauções ao usar a diatermia de ondas curtas" apresenta informações importantes sobre essa técnica. Considerações espedais A diatermia de ondas curtas e o ultrassom são consideradas modalidades de aquecimento profundo. Tem sido demonstrado que essa diatermia é tão efetiva quanto um ultrassom de 1 Mhz para o aumento da temperatura do tecido a uma profundidade de 3 cm. Embora o ultrassom seja mais amplamente usado, a diaTABELA 12.5
• Os cabos ou serpentinas de diatermia não podem ter contato entre si nem com nenhum outro metal. • Evite aquecer olhos, testículos, ovários, proeminências ósseas e áreas de crescimento de ossos. • Uma sensação de dor profunda durante o tratamento pode indicar excesso de aquecimento. • Em 2002, a FDA publicou um alerta, advertindo que a diatermia de ondas curtas, tanto no modo com aquecimento quanto no sem aquecimento, pode resultar em lesões graves ao indivíduo com qualquer tipo de dispositivo ou condutor implantado.
termia de ondas curtas é a melhor modalidade em certas situações de tratamento. Quando a área tratada é grande, ela pode ser mais efetiva do que o ultrassom em termos de aquecimento. Se houver qualquer condição em que a pressão do transdutor do ultrassom possa exacerbar a dor, o melhor será usar a diatermia de ondas curtas. Diferentemente do tratamento com ultrassom, a unidade de diatermia com ondas curtas, depois de configurada, não exige monitoramento constante por parte do fisioterapeuta esportivo.
Terapia a laser de baixa potência LASER é o acrônimo de light amplification by stimulated emission of radiation (amplificação da luz por emissão estimulada de radiação) (Fig. 12.13). Equipamento Os lasers de hélio néon (gás HeNe) e gálio arsênio (semicondutor GaAs) são os dois lasers de baixa potência usados atualmente nos Estados Unidos e em outros países para cicatrização de ferimentos, cicatrização 33 do tecido mole e alívio da dor. Os lasers HeNe geram um
Exemplo de dosagem da diatermia de ondas curtas
Dosagem
Efeito
Aplicação
Dose ma is baixa [I]
Logo abaixo do ponto de qualquer se nsação de calor !processo inflama tório agudo] Sensação leve de calor, quase despercebida [processo infla matório subagudo, no curso da cicatrizacão] ' Se nsação de calor moderada, mas agradável [processo inflamatório subagudo, no curso da cicatrizacão] ' Aquecimento vigoroso, que causa uma sensação de ser bem tolerado lcondicões crônicas): não ' se deve exceder o limiar da dor
20-30 min diaria mente por 2 sema nas
Dose baixa [11]
Dose méd ia [Ili )
Dose alta [IV)
20-30 min diariamente por 2 sema nas
20-30 min diaria mente, de 2 a 3 vezes por semana, durante 1 a 4 sema nas 20-30 min, de 2 a 3 vezes por sema na, dura nte 1 a 4 semanas
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William E. Prentice
FIGURA 12.13
Unidade de laser de baixa potência.
raio vermelho característico, com penetração direta de 2 a 5 mm e indireta de 1O a 15 mm. Os lasers de GaAs são invisíveis e têm penetração direta de 1 a 2 cm e indireta de 5 cm.
Indicações As aplicações terapêuticas de laser propostas na medicina física incluem a aceleração da síntese de colágeno, a redução de micro-organismos, o aumento da vascularização e a redução da dor e da inflamação. Os pontos de gatilho também são tratados como condições dolorosas. Aplicação O ideal é que a técnica de aplicação de laser seja feita por um leve contato com a superfície da pele e deve ser perpendicular à superfície-alvo. A dosagem parece ser um fator importante na evocação da resposta desejada, mas ainda não foi determinada uma dosimetria precisa. As doses flutuam pela variação da frequência da pulsação e do tempo de tratamento. O laser é aplicado, criando-se uma grade imaginária sobre a área-alvo. A grade abrange 1 cm2, e o laser é aplicado a cada quadrado por um tempo predeterminado. Considerações especiais Embora não exista registro de qualquer efeito deletério, há certas precauções e contraindicações. As contraindicações incluem a emissão de laser sobre tecidos cancerosos, diretamente nos olhos e durante o primeiro trimestre de gravidez. Em alguns ca sos, a dor pode aumentar no início do tratamento com laser, mas não indica a cessação do tratamento. Uma baixa porcentagem de pacientes experimentou um episódio de síncope durante o tratamento a laser, mas, comumente, . / 24 e 1e desaparece por s1 so.
MODALIDADES SONORAS Terapia com ultrassom O ultrassom pode ser aplicado sobre a pele ou por um meio aquoso.
O ultrassom é uma outra modalidade amplamente usada na fisioterapia esportiva. É uma va-
liosa ferramenta terapêutica na reabilitação de muitas lesões diferentes, pois estimula a reparação de lesões no tecido mole e alivia a dor. 15 É uma modalidade de aquecimento profundo, usada principalmente para elevar a temperatura dos tecidos. É mais uma forma de energia acústica do que eletromagnética. É definida como vibrações sonoras inaudíveis de alta frequência, que podem produzir efeitos térmicos ou não térmicos. 9 O uso do ultrassom como agente terapêutico pode ser extremamente efetivo se o fisioterapeuta esportivo tiver uma boa compreensão dos seus efeitos sobre os tecidos biológicos e dos mecanismos físicos pelos quais esses efeitos - pro duzi'dos. 11 sao O número de movimentos, ou oscilações, por segundo chama-se frequência da onda sonora, e a sua unidade é o hertz (Hz). Mais comumente, 1 Hz é igual a um ciclo por segundo; 1 kHz, a 1.000 ciclos/s; e 1 MHz, a 1 milhão de ciclos/s. 49 O ouvido humano não pode detectar sons acima de 20.000 Hz; portanto, um som inaudível é considerado um ul. Dim inuicão ' trassom. Quando o som espa- Atenuacão na intensidade do lha-se e é absorvido, penetrando som à medida que ele no tecido, a sua energia diminui penetra em tecidos mais (atenuação). A absorção do profundos. som intensifica-se à medida que a frequência aumenta. A penetração no tecido depende da impedância ou das propriedades acústicas do meio, que são proporcionais à densidade do tecido. 15 A reflexão do som ocorre quando os tecidos adjacentes possuem diferentes impedâncias. Quanto maior a impedância, maior a reflexão e maior a quantidade de calor produzida. A maior produção de calor acontece entre o osso e a interface de tecido mole adjacente.
Ultrassom terapêutico Equipamento A principal peça do equipamento de fornecimento de ultrassom terapêutico é o gerador de alta frequência, que fornece corrente elétrica, por meio de um cabo coaxial, a um transdutor contido no aplicador. No transdutor ou no aplicador, há cristais sintéticos, como o titanato de bário ou o titanato zirconato de chumbo, que possuem propriedades de piezeletricidade. Esses cristais ficam em discos de 2 a 4 mm de espessura e 1 a 3 cm de diâme - Efeito piezolétrico . p1ezo . 1etnco / . cau- Cor rente elétrica tro. 11 o e f eito produzida pe la ap li cação sa expansão e contração dos crisde pressão a certos tais, o que produz uma voltagem cristais sintéticos, como de oscilação na mesma frequên- o quartzo. cia da onda de som. 8 Frequência O ultrassom terapêutico tem uma variação de frequência de 0, 75 a 3 MHz. A maioria dos geradores de ultrassom são configurados na faixa de 1 a 3 MHz. Nessa faixa, eles permitem ao fisioterapeuta esportivo maior flexibilidade no tratamento. A energia do ultrassom gerada a 1 MHz é transmitida através dos tecidos mais superficiais e absorvida por tecidos mais
Fisioterapia na Prática Esportiva profundos principalmente na distância de 3 a 5 cm. A frequência de 1 MHz é mais útil para indivíduos com alta porcentagem de gordura corporal cutaneamente e sempre que se deseja produzir efeitos em estruturas · prof un d as. 11 ' 34 A 3 MHz, a energia . e' a b sorvi.da nos mais tecidos mais superficiais, e a profundidade da penetra- varia . d e 1 a 2 cm. 12 çao Raio de ultrassom A porção da superfície do transdutor de ultrassom que produz a onda sonora é chamada de área de radiação efetiva. A , Area de radiação energia é fornecida aos tecidos efetiva Parte do por um raio cilíndrico colimado. transdutor que produz . O raio do ultrassom gerado por 1 energia sonora. MHz é mais divergente do que o Taxa de não gerado por 3 MHz. Nesse raio, a uniformidade do distribuição da energia do ultrasraio (TNU) Grau som não é uniforme. O grau de de variab ilidade da variabilidade da intensidade do intensidade do raio de ultrassom. raio é indicado pela taxa de não uniformidade do raio (TNU beam nonuniformity ratio). Quanto mais baixa a TNU, mais uniforme é a potência da energia. Em uma situação ideal, a TNU seria 1: 1. Intensidade A intensidade do raio de ultrassom é determinada pela quantidade de energia fornecida à cabeça sonora (aplicador). Ela é expressa em número de watts por centímetro quadrado (W/cm2 ). Como modalidade terapêutica usada na medicina esportiva, a intensidade varia de 0,1a3 W/cm2 • Ultrassom pulsátil versus contínuo Praticamente todos os geradores de ultrassom terapêuticos podem emitir ondas de ultrassom contínuas ou pulsáteis. Se for usado um ultrassom , . . contrnuo, a intensiO ultrassom pode ser contínuo ou pulsátil. dade do som per, manecera constante durante todo o tratamento, e a energia do ultrassom será produzida em 100°/o do tempo. Com o tratamento pulsátil, a potência é interrompida periodicamente, e nenhuma energia de ultrassom é produzida durante o período desligado. A porcentagem de O ciclo de rendimento é a porcentagem de tempo durante a tempo durante a qual se gera o ultrassom. qual se gera o ultrassom é chamada de ciclo de rendimento. Se a duração do pulso for de 1 milissegundo, e o período total de pulsação de 5 milissegundos, o ciclo de rendimento será de 20°/o. Portanto, a quantidade total de energia fornecida aos tecidos será igual a apenas 20°/o da energia que seria fornecida caso fosse usada uma onda contínua. O ultrassom contínuo é usado mais comumente para produzir efeitos térmicos. O uso do ultrassom pulsátil resulta em uma média reduzida de aquecimento dos tecidos. Se a intensidade for baixa, ambos vão produzir efeitos não térmicos ou mecânicos, o que pode estar asso11 ciado à cicatrização do tecido mole.
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lndicacões , Efeitos térmicos versus não térmicos O ultrassom terapêutico produz efeitos tanto térmicos quanto não térmicos.11 Tradicionalmente, o ultrassom tem sido usado para produzir aumento da temperatura do tecido. Os efeitos clínicos do uso do ultrassom O ultrassom produz efeitos térmicos ou não térmicos. para aquecer os tecidos são similares aos de outras formas de aquecimento superficial, discutidas nas seções anteriores. Para que a maioria desses efeitos ocorra, a temperatura do tecido tem de atingir o nível de 40 a 45°C por um mínimo de 5 minutos. Temperaturas abaixo dessa faixa serão ineficazes; temperaturas acima de 45ºC podem ser danosas. 11 O ultrassom de 1 MHz com intensidade de 1 W/cm2 pode aumentar em 0,2°C a temperatura do tecido mole por minuto; o de 3 W/cm2 , até 0,6°C por rninuto. 11' 18 Sempre que o ultrassom é usado para produzir mudanças térmicas, também ocorrem alterações não térmicas. No entanto, se forem escolhidos parâmetros de tratamento apropriados, os efeitos Os efeitos não térmicos incluem a - termicos ,, . cavitacão e a microcorrente . nao vao • ocorrer junto com efeitos térmicos mínimos. Os efeitos não térmicos do ultrassom terapêutico incluem cavitação e microcorrentes acústicas. A cavitação é a formação de bolhas cheias de gás, que se expandem e se comprimem em função da pressão induzida ultrassonicamente nos fluidos do tecido.14 Ela resulta no aumento do fluxo no fluido que circunda essas bolhas vibratórias. A microcorrente é o movimento unidirecional de fluidos ao longo das fronteiras das membranas celulares, resultante da onda de pressão mecânica em um campo ultrassônico. 14 A microcorrente pode alterar a estrutura e a função da membrana celular por causa de mudanças na permeabilidade da membrana celular aos íons de sódio e de cálcio importantes no processo de cicatrização. Desde que a membrana celular não esteja danificada, a microcorrente pode ter o valor terapêutico de acelerar o processo de cicatrização. 11 Tem sido relatado que esses efeitos não térmicos alteram as propriedades da membrana e a proliferação celular e produzem aumento das proteínas associadas à inflamação e à reparação da lesão, o que implica que o ultrassom pode modificar a resposta inflamatória. 27 A hipótese da ressonância da frequência proposta está relacionada à absorção da energia mecânica do ultrassom por proteínas e complexos de proteínas, resultando em alterações nos mecanismos sinalizadores dentro da célula e na perturbação das estruturas moleculares e da membrana celular no interior da célula. Isso pode ajudar a explicar os mecanismos responsáveis pelas mudanças na permeabilidade da membrana celular, assim como pelo aumento da produção de proteína, o que, coletivamente, pode facilitar o processo de cicatrização.
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Os efeitos não térmicos do ultrassom terapêutico sobre o tratamento de tecidos lesionados podem ser tão importantes quanto os efeitos térmicos e talvez até mais importantes. A cavitação e a microcorrente podem ser maximizadas, e os efeitos térmicos, minimizados pelo uso de uma intensidade de 0,1 a 0,2 W/cm2 , com ultrassom contínuo, ou 1 W/cm2 com um ciclo de rendimento de 20°/o. Condições agudas exigem tratamentos frequentes ao longo de um período de tempo curto, ao passo que condições crônicas demandam tratamentos m enos frequentes durante um período mais longo. 9 Os tratamentos com ultrassom devem começar o mais cedo possível, logo após a lesão; na situação ideal, com poucas h oras, mas obrigatoriamente nas primeiras 48 h oras, para maximizar os efeitos do processo de cicatrização. 11 As condições agudas podem ser tratadas com ultrassom de baixa intensidade, uma ou duas vezes ao dia, por 6 a 8 dias, até que os sintomas agudos, como dor e edema, desapareçam. Em condições crônicas, quando os sintomas agudos abrandam, pode-se fazer o tratamento em dias alternados, em um total de 10 a 12 tratamentos. Há uma série de opções de uso do ultrassom na medicina esportiva. Aplicação diretamente sobre a pele Uma vez que a energia acústica não viaja pelo ar e é refletida pela pele, 11 precisamos ter um meio de ligação sobre a pele. Esse meio inclui uma série de mateMeio de ligação Usado riais, como óleo mineral e crepara facilitar a mes ou géis hidrossolúveis. O transmissão do propósito do meio de ligação é ultrassom pelos tec idos. fornecer um contato hermético, que faça o contato com a pele e forme uma superfície escorregadia e de baixa fricção. Quando se usa um material hidrossolúvel, primeiro é preciso lavar e secar a pele para evitar que bolhas de ar obstruam o fluxo da energia acústica para a pele (Fig. 12.14). Também se recomenda o uso de analgésicos tópicos como meio de ligação, embora a sua eficácia não tenha sido claramente 4.1 d emonstra d a. Aplicação
FIGURA 12.14 A terap ia com ultrassom , se aplicada diretamente sobre a pele, deve incluir um meio de ligação, pois a energia acústica não viaja pelo ar.
O ultrassom submerso em água é sugerido para partes do corpo irregulares, como punho, mão, cotovelo, joelho e pé. A parte fica completamente submersa na água; depois a cabeça também é colocada debaixo d'água, à distância de 2,5 cm da parte do corpo a ser tratada. A água, como meio, fornece uma ligação sem contato com o ar e permite que as ondas sonoras viagem a velocidades constantes. Para garantir uma terapia ininterrupta, é preciso limpar continuamente as bolhas que se formam sobre a pele. Movimenta-se a cabeça do ultrassom lentamente, em movimentos circulares ou longitudinais. 11 A aplicação debaixo d' água deve ser feita em um recipiente plástico ou de borracha (não metálico) para evitar reflexão da energia nas paredes de metal. Técnica da almofada com gel Se, por alguma razão, não for possível o tratamento da área com imersão em água, pode-se usar a técnica da almofada com gel. Nessa técnica, uma almofada com gel é colocada sobre a área tratada, e a energia do ultrassom é transmitida do transdutor à superfície de tratamento através da almofada. Ambos os lados d.a almofada devem ficar recobertos de gel para garantir um bom contato. 3 Movimentacão do transdutor Movimentar o transdu, tor durante o tratamento leva a uma distribuição mais regular da energia dentro da área tratada e pode reduzir a probabilidade de desenvolvimento de pontos quentes. O transdutor deve ser movimentado lentamente, em um ritmo de cerca de 4 cm/s. Ele deve manter contato máximo com a pele, por meio de algum agente de ligação, durante todo o tratamento. A movimentação do transdutor pode ser feita em um padrão circular ou rítmico. No padrão circular, ele é aplicado em círculos pequenos, Uma jogadora de hóquei de sobrepostos. No padrão rítmico, movimenta-se o campo teve uma contusão transdutor para a frente e profunda no quadríceps há três semanas. Agora ela volpara trás, sobrepondo metou às atividades normais. tade da trajetória prece- Ainda há uma área edemadente. As duas técnicas são ciada palpável e restos de coaplicadas de modo lento e loração amarelo-arroxeada. deliberado. O campo co- A lesão não está mais senbertor não deve exceder sível ao toque, mas a atleta 7,5 a 10 cm. O padrão é de- não retomou a amplitude de movimento total na flexão. terminado principalmente pela área da pele tratada. ? Nesse ponto do processo Por exemplo, o padrão cir- de cicatrização, que modacular é melhor para áreas lidades seriam mais apropriadas? localizadas na parte superior do corpo, por exemplo, os ombros, enquan to o padrão rítmico serve melhor a áreas maiores e mais difusas. Quando a superfície é muito irregular, a terapia deve ser aplicada debaixo d'água.64 Dosagem e tempo de tratamento A dosagem do ultrassom varia de acordo com a profundidade do tecido tratado e o estado da lesão, por exemplo, se subagudo ou crônico. 5 Basicamente, o intervalo de 0,1 a 0,3 W/cm 2 é Aplicação debaixo d'água
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considerado de baixa intensidade; de 0,4 a 1,5 W/cm.2, de média intensidade; e 1,5 a 3 W/cm2, de alta intensidade. A duração do tratamento varia de 5 a 1O minutos. Considerações especiais Embora o ultrassom seja uma modalidade relativamente segura, certas precauções precisam ser levadas em conta, e há situações em que ele nunca deve ser usado. Ê preciso tomar muito cuidado ao tratar áreas anestesiadas, pois a sensação de dor é um dos melhores indicadores de excesso de dosa gem. Também é preciso muito cuidado ao aplicá-lo em áreas com circulação reduzida. Em geral, o ultrassom não deve ser aplicado em áreas altamente fluidas, como olhos, orelhas, testículos, cérebro, medula espinal ecoração. Os órgãos reprodutores e as mulheres grávidas não devem receber ultrassom. Lesões agudas não devem ser tratadas com ultrassom térmico, embora o não térmico seja útil no seu controle. As áreas epifisárias de crianças devem ser submetidas apenas a exposições mínimas de ultrassom.6 4 Ultrassom em combinacão com outras modalidades No • ambiente de fisioterapia, é comum a combinação de modalidades para atingir o objeto do Comumente o ultrassom é usado tratamento. Frejunto com outras modalidades. quentemente o ultrassom é usado junto com outras modalidades, incluindo bolsas quentes, bolsas frias e correntes elétricas estimula.n tes. A bolsa quente mais o ultrassom é uma combinação útil por causa dos efeitos relaxantes da primeira sobre o espasmo ou a retração muscular. A bolsa quente produz mais aquecimento superficial, enquanto o ultrassom produz aquecimento nos tecidos mais profundos. O uso de um tratamento com bolsa quente e ultrassom de 1 MHz parece ter efeito aditivo sobre a temperatura muscular. 8 A bolsa fria é usada com frequência junto com a aplicação do ultrassom. No entanto, se o objetivo do tratamento for o aumento da temperatura no tecido O fisioterapeuta esportivo profundo, a aplicação do está tratando uma mulher que lesionou as costas quanfrio antes do ultrassom vai do foi pegar o seu filho de 2 interferir n o aquecimento . anos de idade. Ela está sene, por isso, nao e recomentindo espasmos musculares dada. 14, s1 dolorosos e retração da parte O ultrassom é usado inferior das costas nos dois com frequência junto com lados. correntes elétricas estimu~ e t· · • orno o is1oterapeuta eslantes, e acredita-se que portivo pode usar o ultrassom seja particularmente eficaz para tratar esse problema? no tratamento de pontos de gatilho. O ultrassom aumenta o fluxo sanguíneo até os tecidos profundos, enquanto as correntes elétricas produzem contração muscular ou m odulam a dor 11 associada à lesão (Fig. 12 .1 5).
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FIGURA 12.15 Unidades de ultrassom e un idades de estimulacão elétrica combinadas. A, Vectorson ic Combi; B, • lntellect Legend XT Combination System; C, MedCon VC; D, Theramini 3C.
Fonoforese Equipamento A fonoforese é um método de transporte de medicamentos pela pele, com uso de vibrações mecâ64 nicas produzidas por um gerador de ultrassom . Indicações A fonoforese é usada predominantemente para introduzir cortisona e anestésico nos tecidos. Muitos clínicos preferem usar um creme de hidrocortisona. 42 Às vezes, acrescenta-se lidocaína à cortisona A fonoforese é um método de para gerar um efeito transporte de moléculas através da pele com ultrassom. anestésico local. Esse método tem sido proposto para o tratamento de pontos de gatilho dolorosos, tendinite e bursite.42 Aplicação Esse medicamento é massageado sobre a pele, na área da tendinite, bursite ou de outra condição crônica do tecido mole. Um gel de ligação é espalhado sobre o medicamento, e aplica-se o ultrassom. As bandagens químicas produzidas comercialmente são impregnadas de medicamentos; elas podem ser usadas no lugar da tradicional aplicação de creme com medicação. A efetividade da fonoforese como técnica de tratamento é questionável 42 e airlda depende de futuras pesquisas. Considerações espedais Com frequência, confundem-se as técnicas de fonoforese com as de iontoforese e, muitas vezes, os dois termos são usados erroneamente como sinônimos. As duas técnicas são usadas para fornecer substâncias químicas a vários tecidos biológicos. A fonoforese
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envolve o uso de energia sonora na forma de ultrassom para transportar moléculas inteiras pela pele até os tecidos, enquanto a iontoforese usa uma corrente elétrica para transportar íons para dentro dos tecidos. Alguns fisioterapeutas esportivos preferem a fonoforese à iontoforese, em função de ser menos prejudicial à pele e produ• • 64 z1r maior penetraçao.
MODALIDADES MECÂNICAS
Tracão • Tração é a tensão de puxar aplicada a um segmento do corpo. Ê usada mais comumente nas regiões cervical e 22 lombar da coluna.
Bfeitos fisiológicos A tração é usada para produzir a separação de corpos vertebrais e, ao fazer isso, pode produzir o efeito de alon gar os ligamentos e A tração é comumente usada na as cápsulas articula coluna cervical e lombar. res da coluna e os músculos espinais e paraespinais, separar as junções articulares das facetas, aliviar a pressão sobre nervos e raízes nervosas, diminuir a pressão central nos discos intervertebrais (permitindo a movimentação do material de um disco herniado de volta para o seu centro), aumentar e mudar a propriocepção articular e aliviar os efeitos compressores da postura normal .22
Indicações A tração é mais comumente usada no tratamento de compressão da raiz de nervos espinais, o que pode ter muitas causas, incluindo hérnia no disco vertebral ou prolapso e espondilolistese (veja o Cap. 25). Também pode ser usada para reduzir retração muscular, tratar distensão muscular e entorse de ligamentos espinais e aliviar o desconforto resultante da compressão normal da coluna.
FIGURA12.16
Tracão cervical manual. '
zador cervical fixo deve ser posicionado sob o queixo e na parte de trás da cabeça. Tração posidonal A tração posicional é usada na base de tentativa e erro para determinar a máxima posição de conforto ou para atingir determinado objetivo do tratamento. Por exemplo, colocar um paciente com problema no disco lombar deitado de costas, com quadris e joelhos flexionados e apoiados a 90 graus aumenta a abertura do forame e suprime a pressão sobre o disco, minimizando, portanto, a dor e deixando o atleta mais / 1 22 conf ortave. Tração na parede A tração cervical pode ser realizada em um sistema de parede montada. Placas e sacos com areia ou água podem ser usados como pesos. Essas unidades são relativamente baratas e efetivas (Fig. 12. 18). Tração invertida Para deixar o paciente na posição invertida, usa-se um equipamento especializado ou simplesmente o posicionamento de ponta-cabeça. A coluna é alongada por causa da força exercida pelo peso do tronco (Fig. 12.19).
Considerações espedais Bons resultados têm sido alcan çados tanto com a tração intermitente quanto com a sustentada. Na maioria dos casos de problemas nos discos lombares, a tração sustentada parece ser o melhor trata-
Aplicaçã.o A tração pode ser aplicada à coluna por meio de técnicas manuais ou da tração mecânica, incluindo unidades com mesa de tração, parede de tração e técnicas invertidas. Tracão manual Ê infinitamente mais adaptável e ofe, rece maior flexibilidade do que a mecânica. Mudanças na força, direção, duração e posição do paciente podem ser feitas instantaneamente, assim que o fisioterapeuta esportivo percebe algum relaxamento ou res1stenc1a (Fig. 12 .16). Tracão mecânica Para a tração lombar mecânica, po, - mode-se usar uma mesa de duas partes, com uma seçao vel para eliminar a fricção, permitindo uma tração suave e irrestrita. São necessários um imobilizador de tração fixo, colocado diretamente sobre a pele, para transferir a força de tração confortavelmente ao paciente e estabilização do tronco, enquanto a coluna lombar é submetida à tração (Fig. 12.17). Para a tração cervical, o paciente pode ficar deitado na posição supina ou sentado. Um imobili•
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FIGURA 12.17
Tração lombar so bre uma mesa de duas partes, com uma máqu ina de tração [cortesia de Chattanooga Grou p].
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... •--,.'
FIGURA 12.18 Tracão cervical, usando uma unidade com parede montada.
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mento. A tração intermitente é considerada mais confor22 tável. A tração progressiva aumenta a força de tração de forma gradual, em uma série de etapas pré-selecionadas, que permitem ao atleta adaptar-se lentamente à tração e ajuda-o a ficar relaxado. As recomendações sobre a duração do tratamento e/ou o intervalo entre as aplicações variam de acordo com o problema específico a ser trata do. Para a coluna lombar, uma força de tração igual à metade do peso corporal do paciente é uma boa orientação na hora de escolher uma força suficiente para provocar a separação vertebral. A força da tração cervical pode ser ajustada de 9 a 22 kg (20-50 lb), dependendo do conforto e da resposta do paciente.
Compressão intermitente Equipamento A compressão intermitente consiste no uso de uma manta pneumática inflamável de nylon no membro lesionado (Fig. 12.20). A manta pode ser inflada com uma pressão espeáfica, que força o fluido excessivo acumulado nos espaços intersticiais a passar pelos canais
FIGURA 12.20
Dispositivos de compressão intermitente, destinados a reduzir o edema pós-lesão [cortesia de Chattanooga Grou pl.
vasculares e linfáticos, fazendo com que ele seja eliminado da área da lesão. 59 A compressão facilita o movimento do líquido linfático, que ajuda a eliminar os subprodutos do processo da lesão. 53
Indicações As unidades de compressão intermitente são usadas para controlar ou reduzir o edema após uma lesão aguda ou para pressionar o edema, que tende a se desenvolver na área afetada algumas horas após a lesão. 21 O membro deve ficar elevado durante o tratamento. Também é comum o uso de correntes elétricas estimulantes para produzir bombeamento muscular, facilitando assim o fluxo linfático. Aplicação Os dispositivos de compressão intermitente têm três parâmetros ajustáveis: período ligado/desligado, pressão de calibragem e tempo de tratamento. Os protocolos de tratamento recoPelo médico, uma ginasta mendados têm sido estabelecidos por meio da prática soube que tem entorse no ligamento entre duas vérteclínica de tentativa e erro, bras lombares. Ele explicou com poucos dados experique era importante alongar mentais disponíveis para as costas. Como antes da sustentá-los. 21 O período lesão ela era extremamente flexível, a atleta acha que ligado/desligado varia, ino procedimento usado não cluindo 1 min/2 min; 2 tem sido eficaz no alongamini 1 min; e 4 mini 1 min. mento do ligamento lesioMais uma vez, essas recon ado. mendações não possuem ,, A gmasta . d e ao fºis1ote. • pe uma base científica. O conforto do paciente deve ser rapeuta esportivo uma outra tecn1ca terapeut1ca, capaz a principal diretriz. de ajudá-la a alongar o ligaAs pressões de calimento lesionado. bragem recomendadas têm sido precariamente correlacionadas com as pressões sanguíneas. O Jobst Institute recomenda que a pressão seja ajustada em 30 a 50 mmHg para membros superiores e em 30 a 60 mmHg para inferiores. Uma vez que as pressões capilares arteriais são de "aproximadamente 30 mmHg, provavelmente qualquer pressão que exceda esse nível vai acarretar a absorção do edema e o fluxo do líquido linfático". 53 Estudos clínicos demonstram significativa redução no volume do membro após 30 min de compressão.1' 53 Portanto, um tratamento de 30 min parece ser eficiente na redução de edemas. ,
FIGURA 12.19
Aparelho de tração invertida [cortes ia da Teeter Hangups].
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Considerações espedais Algumas unidades de compressão intermitente têm a capacidade de combinar frio e - o que e, mais. compressao, Um paciente que torceu o efetivo na redução de edepé no meio-fio foi ao hosmas.1' 53 O Cryo-Cuff é um pital dois dias depois, com dispositivo que usa frio e uma entorse aguda no torcompressão simultaneanozelo. A lesão inicial não mente (Fig 12.21A). Ele é tinha sido tratada do modo usado tanto agudamente adequado; em virtude disso, o paciente apresentava basapós a lesão quanto após tante edema. A amplitude cirurgias. É feito de uma de movimento estava redumanta de nylon, conectada zida, e ele era capaz apenas por um tubo, a um resfriade tocar o chão, na hora de , . dor/vaso de cerca de 4 L. A sustentar o propno peso. água gelada sai do resfria ? O paciente terá dificulda- dor e passa pela manta. À des para recuperar a função medida que se eleva o resenquanto o edema não difriador, aumenta-se a minui. Que modalidades tepressão no tubo. Durante rapêuticas podem reduzir o , linfoedema pós-agudo? o tratamento, a agua se aquece; para resfriá-la, é preciso baixar novamente o resfriador para drenar o tubo, misturando a água mais quente e a mais fria; em seguida, eleva-se novamente o recipiente para aumentar a pressão no tubo. A única desvantagem desse equipamento simples, mas efetivo, é que a água do tubo tem de ser continuamente resfriada. Entretanto, o Cryo-Cuff é portátil, fácil de usar e barato. Outras unidades de resfriamento e compressão incluem o Game Ready Accelerated Recovery System, VitalWrap e o Polar Cub.
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O Game Ready Accelerated Recovery System consiste em vários revestimentos macios e uma unidade de controle destinada a fornecer, simultaneamente, uma terapia de resfriamento e uma compressão intermitente (Fig. 12.21 B). Os revestimentos são feitos de tecido flexível, que se ajustam a várias partes do corpo. Eles encaixam-se bem, aplicando consistente frio e pressão intermitente à área da lesão. Para operar o sistema, no reservatório da unidade de controle coloca-se água gelada, que fica circulando pelo revestimento durante o programa de tratamento padrão, que pode ser ajustado com diferentes duração, tempera tura e compressao.
Massagem A massagem é a manipulação sistemática dos tecidos moles do corpo. Os movimentos de deslizamento, compressão, alongamento, percussão e vibração são regulados para produzir respostas espeáficas no paciente. 16
Indicações Parece que a massagem está recuperando popularidade entre os fisioterapeutas esportivos como modalidade de tratamento. A manipulação do tecido mole pela massagem é um recurso auxiliar, que complementa outras modalidades. 2 A massagem provoca respostas mecânicas, fisiológicas e psicológicas. 50 Respostas mecânicas As respostas mecânicas à massagem ocorrem como resultado direto dos diversos graus de pressão e dos Um esportista do atletismo movimentos das mãos soestá reclamando de dor no bre o corpo. Essas ações joelho esquerdo. O fisioteraestimulam a drenagem peuta esportivo avalia a lesão venosa e linfática e alone identifica tendinite patelar. gam suavemente o tecido superficial e cicatricial. 62 ? Que tipo de massagem pode ser indicada para essa O tecido conjuntivo pode condição no estágio agudo? ser alongado de modo Que tipo de massagem pode efetivo pela massagem de ser indicada para essa condição após alguns dias? fricção, que ajuda a prevenir a rigidez na forma ção cicatricial. Quando o paciente é forçado a permanecer inativo durante o processo de cicatrização da lesão ou quando um edema envolve articulação, a estagnação da circulação pode ser evitada pelo uso de cer, . d e massagem. 17 tas tecn1cas Respostas fisiológicas A massagem pode aumentar a circulação e, por isso, aumentar o metabolismo da musculatura e ajudar na remoção de metabolitos, como o ácido lático. 16 Ela também ajuda a superar Respostas fisiológicas à massagem: a estase venosa e o • Efeitos reflexos edema, aumentando • Relaxamento a circulação ao redor • Estimulação do local da lesão e • Aumento da circulacão ' ajudando a normali, zar o retorno sangumeo venoso ao coraçao. '
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FIGURA 12.21 Sistemas portáte is de com pressão e resfr iamento. A, Cryo-Cuff; B, Game Ready Accelerated Recovery System; C, VitalWrap; D, Pola r Cub.
Fisioterapia na Prática Esportiva
Os efeitos reflexos da massagem são processos transmitidos a um órgão pelas fibras n ervosas aferentes, em resposta aos impulsos nervosos iniciados pela fricção do corpo, e encaminhados a outro órgão pelas fibras eferentes. As respostas reflexas geram uma série de reações dos órgãos, como relaxamento corporal, estimulação e aumento da circulação.50 O relaxamento pode ser induzido pela manipulação lenta e superficial da pele. É um tipo de massagem benéfica para pacientes tensos e Um arremessador de daran siosos, que podem dedos sofreu uma disten são m andar um tratamento muscular nas costas. Ele suave. apareceu na clínica médica A estimulação é alseis dias após a lesão inicial cançada por uma ação queixando-se de dor e perguntou ao fisioterapeuta rápid.a e forte, que provoesportivo se poderia fazer que contração do tecido alguma coisa para modular superficial. Os benefícios a dor. r ecebidos pelo paciente ? Que modalidades o fisio- são predominantemente terapeuta esportivo pode psicológicos. Ele se sente usar para modular a dor? revigorado após a manipulação intensa do tecido. Para aumentar a circulação, é preciso fornecer estímulos mecânicos e reflexos. Juntos eles podem fazer com que os capilares sofram dilatação e drenem o fluido em função da pressão externa firme, o que estimula o metabolismo celular, elimina toxinas e aumenta a circulação linfática e venosa. Dessa form a, intensifica-se o processo de cicatrização. Respostas psicológicas O sistema tátil é um dos mais sensíveis do organismo humano. Desde o início da infância, os humanos respondem psicologicamente ao toque. Uma vez que a massagem, como uma bênção, é o ato de pousar as mãos sobre o outro, ela pode ser um meio importante de criar um elo de confiança entre o fisiotera peuta esportivo e o paciente.43 Aplicação Os movimentos da massagem podem ser classificados em cinco categorias básicas: effleurage, petrissage, fricção, tapotagem e vibração. Effleurage A effleurage ou toque (Fig. 12.22) divide-se nos métodos leve e profundo. O toque leve destina-se, principalmente, a objetivos sedativos. Também é usad o n os estágios iniciais do Effleurage Toque. tratamento de uma lesão. O toque profundo é a compressão terapêutica do tecido m ole, o qu e estimula a drenagem venosa e linfática. Pode-se usar uma diferente aplicação da effl.eurage para u m a parte do corpo específica (Fig. 12.23 ). Há muitas modalidades desse tipo de massagem; as especialmente valiosas para casos de lesão esportiva são as variações de pressão, o método mão sobre mão e o método de cruzar o corpo. 16 As variações de pressão vão desde muito leve até profundas e vigorosas. O toque leve,
FIGURA 12.22
Effleurage: toque leve.
FIGURA 12.23
Effleurage: toque profundo.
339
como discutido previamente, pode induzir ao relaxamento ou pode ser usado quando uma área está especialmente sensível ao toque; No entanto, a massagem profunda destina-se a provocar respostas fisiológicas definidas. As effleurages leve e profunda podem ser usadas de modo alternado, quando os dois aspectos são desejáveis. O método da mão sobre mão é benéfico especialmente para superfícies inibidas. Ele é realizado por meio do toque alternado, em qu e se realiza o toque com uma mão e, em seguida, com a outra, como se fossem telhas sobrepostas. A técnica da effleurage que cruza o corpo é uma massagem excelente para a região inferior das costas. O fisioterapeuta esportivo coloca as mãos paralelas, cada uma de um lado da coluna do paciente. As duas tocam a coluna simultaneamente, primeiro afastando-se e depois aproximando-se dela (Fig. 12.24). Petrissage A petrissage ou "amassamento" (Fig. 12.25) é uma técnica que se adapta, principalmente, a áreas Petrissage de tecido pesado e frouxo, como Amassamento .
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William E. Prentice
/
FIGURA 12.24 Effleurage que cruza o corpo.
FIGURA 12.25
os músculos trapézio, Iatíssimo do dorso e tríceps. O procedimento consiste em pinçar o músculo e o tecido da pele, prendendo-os entre o polegar e o indicador de cada mão, rolando-os e torcendo -os em direções opostas. A ação de amassar espreme o músculo, afrouxando, portanto, as aderências e comprimindo materiais congestivos, empurrando-os para a circulação geral. Pinçar a pele pode resultar em um beliscão irritante. Sempre que possível, deve -se aproximar e puxar o tecido muscular profundo. Fricção Esse tipo de massagem (Fig. 12.26) é usado com frequência em volta de articulações e em outras áreas em que o tecido é fino e em Fricção Massagem que tecidos especialmente resistenproduz calor: tes, como cicatrizes, aderências, regiões de espasmos musculares e fáscias. Para iniciar, firma-se a base das mãos, depois firmam-se os polegares e movimentam-se os dedos em um padrão circular ou, ao contrário, firmam-se os dedos e movimentam-se os
A
FIGURA 12.26
Petrissage [amassam entol.
polegares. Cada método é adaptável ao tipo de área ou articulação massageada. O movimento começa em um ponto central, depois se inicia o padrão circular, e as mãos caminham em direções opostas, a partir do ponto central. O propósito é alongar o tecido subjacente, de senvolver a fricção na área e aumentar a circulação em torno da articulação. Tapotagem Os métodos mais populares de tapotagem, ou percussão, incluem as mãos em forma de concha, golpes Tapotagem Percussão. e movimentos de pinça. Mão em forma de concha A ação de massagear com a mão em forma de concha produz uma sensação revigorante e estimulante. Consiste em uma série de movimentos de percussão rapidamente duplicados em um ritmo constante. As mãos são concheadas até o ponto em que a batida emite um som surdo e profundo, bem diferente daquele da mão aberta. As mãos movimentam-se alternadamente, a partir do punho, com o cotovelo flexionado e obra-
B
Massagem de fr icção . A, Téc nica da fricção tra nsve rsa, um dedo cruzado sobre o outro; B, Téc nica de fricção circular, usando o po lega r.
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 12.,
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FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO
RECONDICIONAMENTO Orientações para uma massagem efetiva Além de conhecer os diferentes tipos de massagem, o fisioterapeuta esportivo deve saber como torná-los mais efetivos. As regras a seguir devem ser observadas sempre que possível: 1. Deixe o paciente confortável. a. Posicione bem o corpo sobre a maca. b. Coloque uma almofada sob as áreas do corpo que serão massageadas. c. Mantenha na sala uma temperatura constante de 22,2ºC. d. Respeite a privacidade do paciente, cobrindo-o com um lençol ou toalha e expondo apenas as partes do corpo que serão massageadas. 2. Desenvolva uma postura segura e calma durante a massagem.
ço estabilizado (Fig. 12.27 A) . A massagem deve ser feita até que a pele da área desenvolva uma coloração rosada. Golpes Podem ser usados juntamente com as mãos em forma de concha para provocar variada estimulação dos nervos sensoriais (Fig. 12.27 B). Os golpes são similares ao uso das mãos em concha, com exceção do fato de que as mãos giram externamente a linha ulnar, ou do dedo mínimo, é que toca a superfície. Apenas áreas de musculatura forte devem ser tratadas dessa maneira. Movimentos de pinça Embora não sejam percussivos no sentido restrito, os movimentos de pinça são classificados como tapotagem por causa do vigor com que são aplicados. Alternando as mãos, o massageador pega e puxa pequenas porções de tecido entre o indicador e o polegar em movimento rápidos e suaves (Fig. 12.27 C) .
Vibraçã.o E um movimento rápido, que produz uma sensação de tremor ou agitação. A vibração é usada no
A
a. Assuma uma posição confortável tanto para você quanto para o cliente. b. Evite toques muito brutos ou poderá causar uma lesão subsequente. 3. Para garantir uma drenagem linfática e venosa adequada, massageie em direção ao coração sempre que possível. 4. Saiba quando não se deve usar a massagem. a. Nunca faça massagem em um paciente com possível infecção local ou geral. A massagem pode estimular a disseminação da infecção ou agravar a condição. b. Nunca aplique a massagem diretamente sobre uma lesão recente; limite os movimentos à área periférica. Massagear lesões recentes pode deslocar a organização do coágulo e provocar sangramento.
esporte por causa da capacidade Vibração Sacudidelas de produzir relaxamento e sere- rápidas. nidade. Embora seja possível manualmente, a modalidade preferida inclui o uso de um aparelho vibrador.
Considerações especiais A massagem terapêutica realizada por fisioterapeutas esportivos restringe-se, em geral, a uma área espeáfica e raramente inclui o corpo inteiro.2 O tempo necessário a uma massagem corporal adequada e completa é muito longo. Comumente, é impraticável dedicar tanto tempo ao paciente; cinco minutos é a demanda de tempo normal para massagear uma área espeáfica. O Foco 12.4: "Orientações para uma massagem efetiva" apresenta sugestões para esse procedimento. Lubrificantes para massagem A fim de permitir que as mãos deslizem facilmente sobre o corpo, costuma-se usar um produto para redução da fricção. Quando se fric-
B
FIGURA 12.27 Tapotagem. A, Mãos em concha; B, Golpes; C, Pinça.
e
342
William E. Prentice to desse procedimento é promover o movimento transversal ao longo do ligamento ou tendão para mobilizá-lo o máximo possível. Essa técnica com frequência precede o exercício ativo. A massagem de fricção transversa profunda restaura a mobilidade do músculo do mesmo modo como a mobilização libera a articulação. 16
FIGURA 12.28 O paciente deve fi ca r em uma posição co nfort ável, cobe rto adequ ad am ente com toalhas ou lençóis .
ciona o corpo seco, o resultado pode ser uma irritação geral na pele, pois o massageador acaba arrancando e puxando pelos. Muitos produtos (p. ex., talcos finos, cremes oleosos ou praticamente todas as substância à base de petróleo) podem ser usados como lubrificantes. Posicionamento do paciente É importante posicionar o paciente de modo adequado para a massagem. O acesso à parte do corpo lesionada deve ser facilitado, o paciente tem de ficar confortável, e a parte, relaxada (Fig. 12.28). Segurança Mãos inexperientes podem transmitir falta de segurança. O fisioterapeuta esportivo deve fazer todo o esforço possível para estudar bem o procedimento a ser usado e demonstrar segurança ao paciente. A privacidade do paciente e a integridade do fisioterapeuta esportivo Como acontece em uma série de outras
técnicas terapêuticas, a massagem envolve o contato físico direto entre o fisioterapeuta esportivo e o paciente. É essencial que o fisioterapeuta esportivo tenha consciência desse fato e, se necessário, tome as devidas precauções para garantir que esse contato físico não seja, de modo algum, compreendido ou interpretado como inapropriado. Isso é particularmente importante quando se lida com pacientes do sexo oposto ou menores de idade. É preciso cuidar sempre para que apenas a parte ou região do corpo a ser tratada fique exposta; o res to do corpo deve ficar devidamente coberto ou vestido. Também é aconselhável a realização da massagem na presença de um outro fisioterapeuta esportivo ou paciente ou em local plenamente visível às outras pessoas presentes na clínica de fisioterapia. Não há motivo justificável para não tomar essas precauções, e o fato de ignorá-las pode criar situações que ameaçam desnecessariamente a integridade profissional e pessoal do fisio terapeuta esportivo.
Massagem de fricção transversa profunda Indicações O método transverso, ou de Cyriax, de massagem de fricção profunda é uma técnica específica para tratar músculos, tendões, ligamentos e A massagem transversa é um cápsulas articulares. método de fricção profunda. O principal propósi-
Aplicação A posição das mãos do fisioterapeuta esportivo é importante para a aquisição de força e controle máximos. Sugerem-se quatro posições: o dedo indicador cruzado sobre o médio; o dedo médio cruzado sobre o dedo indicador; dois dedos lado a lado; e um dedo em oposição ao polegar. A massagem tem de ser feita diretamente sobre o local da lesão e da dor. Os dedos movimentam-se com a pele e não deslizam sobre ela. A massagem tem de cruzar a estrutura do tecido afetado. Quanto mais espessa a estrutura, maior a fricção gerada. 16 A técnica consiste em massagear, com movimentos de varredura, para a frente e para trás, ao longo de toda a largura do tecido. Considerações especiais A massagem não deve ser feita em caso de lesões agudas ou sobre tecidos muito edemaciados. Alguns minutos desse método vão produzir dormência na área, e o exercício ou mobilização pode ser instituído. Massagem por acupressão Indicações A acupressão é um tipo de massagem baseada na antiga arte chinesa da acupuntura, discutida no Capítulo 7. As explicações fisiológicas da efetividade da massagem de acupressão envolvem interação dos vários mecanismos de modulação da dor.
Aplicação O fisioterapeuta esportivo usa gráficos de acupuntura para escolher pontos específicos, descritos na literatura como relacionados com a área da dor. Os gráficos fornecem uma ideia geral da localização desses pontos. Duas técnicas podem ser usadas para localizar especificamente os pontos de acupressão. Como sabemos que a impedância elétrica é reduzida nos pontos de acu puntura, um ohmímetro pode ser usado para localizar os pontos. Provavelmente, a técnica mais fácil para o fisio terapeuta esportivo consiste simplesmente em palpar a área até sentir um pequeno nódulo fibroso ou um feixe de tecido muscular tenso sensível ao toque. Assim que o ponto é localizado, o fisioterapeuta esportivo inicia a massagem com o indicador ou dedo mé dio, o polegar ou o cotovelo, usando movimentos curtos e circulares sobre o ponto. A quantidade de pressão aplicada deve ser submáxima e determinada pela tolerância do paciente. O tempo de tratamento efetivo varia de 1 a 5 minutos em um único ponto por vez. Pode ser necessário mas sagear vários pontos durante o tratamento para obter os melhores efeitos. Se for esse o caso, o fisioterapeuta esportivo deve trabalhar primeiro os pontos distais, moven do-se em seguida mais proximalmente.
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Considerações especiais Durante a massagem, o paciente vai relatar um efeito impreciso ou de dormência e, com frequência, vai indicar que a dor diminuiu ou desapareceu totalmente durante o procedimento. Os efeitos prolongados da massagem de acupressão variam tremenda mente de um paciente a outro. Há casos em que os efeitos podem durar por alguns poucos minutos, e outros em que podem persistir por várias horas.
MODALIDADES QUE COMUM ENTE NÃO SAO USADAS POR FISIOTERAPEUTAS ESPORTIVOS
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Várias modalidades terapêuticas comercializadas como dispositivos terapêuticos raramente são usadas por fisioterapeutas esportivos. A terapia de magneto tem pouca sustentação científica na literatura profissional, embora uma pesquisa na Internet revele informações significativas de experiências pessoais não científicas sobre o uso do magneto. A terapia com onda de choque extracorporal tem sido usada há muitos anos com uma série de propósitos. Essa modalidade foi aprovada pela FDA e há consideráveis dados científicos na literatura profissional que comprovam a validade de seu uso. No entanto, raramente os fisioterapeutas esportivos utilizam essas modalidades, e elas estão aqui apenas como um dado informativo.
Terapia de magneto A terapia de magneto tornou-se popular entre atletas profissionais e amadores. Um número crescente de fisioterapeutas esportivos tem usado magnetos como modalidade de tratamento para uma série de males musculoesqueléticos. Embora seja fácil encontrar grande quantidade de informações não científicas sobre essa terapia na literatura popular, uma revisão cuidadosa da literatura médica indica poucos artigos científicos sustentados por dados sobre a eficácia ou potenciais benefícios terapêuticos do uso de magnetos. A terapia de magneto é a aplicação de um campo magnético ao corpo humano. O magneto é um material ferroso natural, com polos inseparáveis, carregados positiva e negativamente, cuja característica principal é atrair partículas de carga oposta e repelir partículas de carga similar. A força do campo magnético é medida em unidades de gauss. A maior parte dos magnetos terapêuticos varia entre 300 e 1.000 G. As explicações para possíveis efeitos fisiológicos benéficos em função do uso de magnetos incluem mudanças de polaridade no interior de células danificadas, aumento do fluxo sanguíneo e consequente aumento da saturação de oxigênio, aumento da força muscular, incremento das secreções hormonais, crescimento da taxa de divisão celular, aumento da atividade enzimática, aumento do fluxo linfático e mudanças no pH sanguíneo. Tem sido demonstrado que os magnetos parecem não causar aumento localizado da temperatura do tecido. 57 Embora a terapia de magneto pareça ser uma modalidade de tratamento relativamente segura, os fisioterapeu-
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tas esportivos devem usá-la com cuidado, até que seja determinada alguma base científica definitiva para o seu uso.
Terapia de onda de choque extracorporal (ESWT) A terapia de onda de choque extracorporal (ESWT - extracorporeal shock wave therapy) é uma onda sonora acústica pulsada de alta pressão produzida por um gerador e transmitida por um meio de ligação sobre uma área ampla da pele para uma região-alvo específica, com pouca atenuação. 56 Essa energia acústica concentra-se em uma área focal de 1 a 8 mm de diâmetro. O tratamento usa uma sequência de 1.000 a 4.000 pulsos de onda de choque a 1 a 4 pps. O foco é verificado a cada 200 a 400 choques, e o tratamento dura 15 a 30 min. A terapia de onda de choque foi usada pela primeira vez para fragmentação de pedras nos rins no começo da década de 1980. Atualmente, por causa do alto custo, há maior probabilidade de se encontrar essa modalidade em hospitais, embora algumas poucas instalações esportivas façam ESWT. Dispositivos de produção de imagem (p. ex., ultrassom, raio X) às vezes são usados para direcionar com ·- a energia, . mas nao sao - necessar1os , . preCisao no tratamento das extremidades. As ondas de choque são aplicadas ao ponto de maior sensibilidade, com o mínimo de energia. Com o feedback direto do paciente, identifica-se o local exato da dor e da patologia. A intensidade é aumentada lentamente, dentro do nível de tolerância do paciente. Às vezes, usa -se anestesia para minimizar a dor associada ao tratamento. No entanto, a anestesia, além de não ser ne cessária, é indesejável, pois apenas o paciente pode confirmar o local-alvo correto. Se a dor não for reproduzida pela onda de choque, será improvável uma resposta da condição. Desde meados de 1990, a ESWT tem aprovação para uso no tratamento do cotovelo-de-tenista, fascite plantar e fraturas não consolidadas, assim como por seus efeitos analgésicos. O mecanismo de ação ainda não está bem explicado, mas a cura que ocorre com a ESWT tem sido atribuída ao incremento do metabolismo, da circulação e da revascularização. 61 Uma vez que essa é uma modalidade relativamente nova, as técnicas de uso da ESWT ainda não estão padronizadas. Dosagens precisas e ótima frequência de aplicação ainda não foram estudadas o suficiente. Não foi demonstrado se as ondas de choque devem ser dire cionadas para a área-alvo por imagens radiológicas ou de ultrassom. Além disso, ainda não está claro se devem ser aplicadas injeções anestésicas locais na área-alvo antes do tratamento, a fim de reduzir a dor. 29
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REGISTRO DOS TRATAMENTOS COM MODALIDADES TERAPÊUTICAS Os fisioterapeutas esportivos que usam modalidades te rapêuticas no tratamento precisam registrar esse procedimento. As especificidades da modalidade devem ser
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William E. Prentice
Nome do paciente Diagnóstico _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data
da lesãU--------
Fisioterapeuta esportivo Modalidade terapêutica Parâmetros de tratamento Intensidade/Potência Frequência Ciclo de rendimento Temperatura Duração do tratamento Colocação de eletrodo Instruções especiais: Mês/Ano Data da aplicação:
12345678910111 213141516171819202122232425262728293031
FIGURA 12.29
Reg istro do tratamento co m moda l idades terapêuticas.
anotadas no formulário SOAP original, no relatório de progresso e no registro de tratamento com modalidades terapêuticas, conforme mostrado na Figura 12.29. É preciso anotar as mudanças de parâmetros no registro do tratamento, de modo que o profissional responsável pela aplicação da modalidade terapêutica possa consultar as anotações para determinar os parâmetros adequados.
SEGURANCA NO USO DE MODALIDADES TERAPÊUTICAS Ao usar qualquer tipo de modalidade terapêutica, o fisioterapeuta esportivo tem de conferir se o equipamento está sendo usado e mantido do modo adequado. 44 Os fabricantes desses equipamentos geralmente fornecem orientações e recomendações por escrito, para devido cuidado e manutenção, nos manuais que acompanham os aparelhos. Comumente, há um cronograma de manutenção para cada parte do equipamento, a fim de garantir a identificação de defeitos ou falhas ocorridas em virtude do desgaste e uso normal. O fisioterapeuta deve conhecer bem as recomendações do fabricante. Se não fizer isso, ficará vulnerável a processos por negligência em caso de incidentes que resultem em lesão desnecessária ao paciente. O fisioterapeuta esportivo deve cuidar para que a manutenção seja feita pelo fabricante ou por algum representante qualificado. O Foco 12.5: "Uso seguro das modalidades terapêuticas" relaciona as práticas de segurança recomendadas para uso e manutenção do equipa" . mento terapeut1co.
DADOS CIENTÍFICOS RELATIVOS AO USO DE....MODALIDADES TERAPEUTICAS Embora as modalidades terapêuticas sejam amplamente usadas por fisioterapeutas esportivos, assim como por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e quiropráticos, em geral a sua eficácia clínica no tratamento de uma série de condições ainda não foi estabelecida. Por muitos anos, os profissionais da área de saúde tenderam a confiar em informações fornecidas pelos fabricantes dos equipamentos de modalidades terapêuticas, mais do que em dados científicos gerados por pesquisadores competentes, no campo profissional da área de saúde. Uma revisão dos relativamente escassos dados científicos existentes levaria o fisioterapeuta esportivo a questionar seriamente o modo como as modalidades terapêuticas devem ser incorporadas a regimes de tratamento clínico. Na qu alidade de profissionais da área de saúde, os fisioterapeutas esportivos têm a responsabilidade de aplicar os melhores dados científicos disponíveis na hora de escolher as técnicas clínicas de tratamento de seus pacientes. 26 Se o fisioterapeuta sabe que há dados sobre os efeitos terapêuticos inadequados de determinada modalidade e, ainda assim, decide u sá-la, ele terá de considerar o nível de imputabilidade envolvido. 26 Os fisioterapeutas esportivos devem trabalhar em conjunto com os fabricantes de equipamentos, a fim de produzir dados científicos sólidos para determinar a eficácia clínica do uso de cada modalidade terapêutica como ferramenta de tratamento.
Fisioterapia na Prática Esportiva
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FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO
FOCO 12.5 RECONDICIONAMENTO Uso seguro de modalidades terapêuticas
As práticas de segurança a seguir devem ser consideradas na hora de usar qualquer tipo de modalidade terapêutica elétrica: • Todo o sistema elétrico da instalação ou da clínica esportiva deve ser montado e avaliado por um eletricista qualificado. Podem surgir problemas no sistema elétrico de prédios antigos ou de salas modificadas para acomodar dispositivos terapêuticos (p. ex., colocar um turbilhão em uma sala fechada, onde o piso de concreto está sempre úmido ou molhado). • Não se deve pressupor que todas as tomadas de três pinos têm aterramento. O fio terra tem de ser verificado. • Interruptores sem fio terra devem ser usados com todas as modalidades ligadas em tomadas de parede. Os interruptores sem fio terra detectam reduções na voltagem e podem interromper a corrente elétrica automaticamente, em caso de problema.
• O fisioterapeuta esportivo tem de se familiarizar bem com o equipamento usado e com problemas potenciais ou existentes. Todo equipamento com defeito tem de ser removido imediatamente da clínica. • A tomada não pode ser retirada puxando-se o fio. • Nunca se deve usar extensões ou plugues de várias tomadas. • Nos EUA, o equipamento deve ser calibrado anualmente, de acordo com as orientações do National Electrical Code. Se a clínica ou instalação esportiva não cumprir as exigências desse regulamento, ficará desprotegida legalmente em caso de processos. • Sempre é preciso usar o bom senso ao trabalhar com dispositivos eletroterapêuticos. Uma situação que parece perigosa pode realmente resultar em lesões ou mortes.
RESUMO • Para evitar problemas com a justiça, os fisioterapeutas esportivos devem usar modalidades terapêuticas com extremo cuidado. Nos EUA, eles precisam conhecer bem as leis estaduais relativas ao uso de cada modalidade. Antes de trabalhar com determinada modalidade, o fisioterapeuta esportivo tem de estudar bem seu funcionamento e indicações de uso. • A termoterapia aumenta o fluxo sanguíneo e a viscosidade do colágeno, diminui a rigidez articular e reduz a dor e o espasmo muscular. Quando a temperatura do corpo aumenta, o metabolismo do tecido e a permeabilidade vascular também aumentam, e são liberadas substâncias químicas (como a histamina, a bradicinina e a serotonina). • A energia do calor é transmitida por condução, convecção, radiação e conversão. A condução ocorre quando o calor é transferido de um objeto mais quente para outro mais frio. O aquecimento por convecção ocorre por meio do movimento de fluidos ou gases. A radiação é a energia térmica transmitida pelo ar. A conversão é o calor gerado quando um tipo de energia transforma-se em outro. • O calor terapêutico superficial não deve ser aplicado quando há perda de sensibilidade, logo após uma lesão aguda e quando há diminuição do fluxo arterial. Esse calor não deve ser usado sobre os olhos ou os órgãos genitais, nem sobre o abdome de uma mulher grávida. Os tipos de calor superficial são as bolsas de
calor úmido, o turbilhão, os banhos de parafina e a fluidoterapia. • O uso do frio com propósitos terapêuticos e como parte de um procedimento de emergência é extremamente popular na medicina esportiva. O frio penetra mais profundamente do que o calor superficial. A terapia geralmente é usada quando o tecido alcança um estado de relativa anestesia. A crioterapia diminui o espasmo muscular, a percepção de dor e o fluxo sanguíneo e aumenta a inelasticidade das fibras de colágeno, a rigidez articular e a permeabilidade capilar. Os procedimentos e as ferramentas comuns de crioterapia são a massagem com gelo, a imersão em água fria, as bolsas de gelo, os sprays gelados e a criocinética. • O uso de correntes elétricas estimulantes é popular na medicina esportiva. As unidades de estimulação elétrica produzem correntes monofásicas (DC), bifásicas (AC) ou pulsáteis. Tanto a corrente monofásica quanto a bifásica podem ser usadas para modulação da dor e contração muscular. A corrente direta também pode ser usada para iontoforese. Os efeitos fisiológicos da corrente elétrica são determinados pelos parâmetros do tratamento e pelo equipamento escolhido. Os parâmetros da corrente são formato da onda, modulação, intensidade, duração, frequência, polaridade e configuração do eletrodo. As correntes interferenciais e os estimuladores de baixa intensida-
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William E. Prentice térmicos. Ele pode ser combinado com a estimulação elétrica ou usado para transportar moléculas pela pele, com o método conhecido como fonoforese. • A tração é usada para produzir separação das vértebras, mais comumente no tratamento de compressão da raiz do nervo espinal e anormalidades associadas. Geralmente é usado na coluna cervical e lombar e pode envolver a técnica manual ou a mecânica. • Os dispositivos de compressão intermitente são usados para controlar o edema após lesões agudas e para reduzir edemas pós-lesão. • As massagens são uma modalidade útil em muitas lesões relacionadas ao esporte. As técnicas incluem effleurage, petrissage, fricção, tapotagem e vibração. A massagem transversa profunda é usada no tecido conjuntivo.
de são duas das mais novas correntes elétricas estimulantes disponíveis para o fisioterapeuta esportivo. • As unidades de diatermia de ondas curtas produzem calor por meio de energia eletromagnética, enquanto o ultrassom produz calor por meio de energia sonora. As contraindicações de uso da diatermia de ondas curtas são as mesmas do aquecimento superficial, com as restrições adicionais relativas a implantes, joias ou dispositivos intrauterinas. • O laser de baixa potência pode ser usado para estimular o processo de cicatrização ou para modular a dor. • O ultrassom, uma forma de energia sonora, cria uma vibração mecânica, que é convertida em energia térmica dentro do corpo. O aquecimento ocorre nos tecidos mais densos, como o osso e o tecido conjuntivo. Mais calor é produzido nas interfaces dos tecidos. O ultrassom tem efeitos fisiológicos térmicos e não
WEBSITES National Athletic Trainers' Association: www.nata.org
Cramer First Aider: www.cramersportsmed.com/first_aider.jsp
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
•
12.1 Em certa medida, a decisão é subjetiva. O fisioterapeuta esportivo tem de entender o que acontece no processo de cicatrização. No quinto dia, o processo inflamatório é finalizado, e o estágio fibroblástico se estabelece. Nesse ponto, ainda é aconselhável evitar qualquer tratamento que possa aumentar o edema, pois isso interfere na cicatrização. O calor intensificaria a circulação, o que poderia aumentar o edema. O fisioterapeuta esportivo provavelmente não exacerbaria a lesão usando o calor, mas é recomendável a aplicação de frio nesse momento. Uma regra prática: quando não há mais sensibilidade, é segura a mudança para alguma forma de calor. 12.2 A massagem com gelo pode ser usada para a tendinite no tendão do calcâneo e é benéfica, uma vez que a área do corpo é pequena. A imersão em água fria é uma alternativa à crioterapia. A imersão em água gelada é indicada porque a lesão se encontra em uma área distal, e a área inteira pode ser resfriada facilmente. A atleta também pode realizar a criocinética simultaneamente com a crioterapia. Outra alternativa à crioterapia é o uso de bolsas de gelo, que podem ser colocadas em tomo do tornozelo. 12.3 Nesse ponto, toma-se necessária alguma forma de calor para aumentar o fluxo sanguíneo e linfático na área lesionada. O aumento do fluxo sanguíneo vai ajudar a facilitar o processo de cicatrização, e o incremento do fluxo linfático vai ajudar a remover os subprodutos do processo inflamatório. Bolsas quentes fornecem calor superficial e, por isso, não seriam efetivas nesse caso. Tanto a diatermia quanto o ultrassom seriam recomendáveis, pois têm profundidade de penetração suficiente para afetar a área lesionada; o ultrassom poderia ser mais efetivo. Para obter melhores resultados, junto com essas modalidades, devem ser usados exercícios de alongamento e de fortalecimento.
12.4 Nesse caso, o melhor tratamento é não usar ultrassom de forma alguma. Uma decisão mais adequada seria optar por bolsas de hydrocollator ou diatermia, pois ambos são mais úteis no tratamento de áreas grandes. Se a profundidade da penetração for importante, então a diatermia de ondas curtas seria a modalidade mais correta. 12.5 O fisioterapeuta esportivo deve tentar usar técnicas de tração manual, que, se feitas do modo correto, podem ser efetivas no isolamento de um ligamento específico entre duas vértebras lombares. Se o fisioterapeuta não puder gerar manualmente uma força de tração suficiente para alongar o ligamento, talvez seja mais útil uma unidade com mesa de tração ou a técnica da tração invertida. 12.6 Um controle inicial adequado teria evitado grande parte do edema ocorrido. Nesse ponto, o fisioterapeuta esportivo deve usar gelo para modular a dor, compressão intermitente e correntes elétricas estimulantes para induzir uma contração de bombeamento do músculo (os dois procedimentos podem ajudar o sistema linfático a remover o edema) e ultrassom de baixa intensidade (> 0,2 W/cm2 ), que pode ajudar a facilitar o processo de cicatrização. Além disso, o paciente deve usar continuamente uma bandagem elástica compressiva. É aconselhável avançar progressivamente, até sustentar todo o peso, concentrando-se em recuperar a marcha normal assim que for tolerável. 12.7 A massagem tipo effleurage é ideal durante os estágios iniciais da lesão, para ajudar a estimular a drenagem venosa e linfática, especialmente se houver edema. Esse método também é sedativo para o atleta. A massagem de fricção é benéfica em caso de tendinite patelar, para aumentar a circulação na área.
Fisiote rap ia na Prática Esportiva 12.8 O fisioterapeuta esportivo pode usar crioterapia, calor ou correntes elétricas estimulantes para reduzir a dor. As correntes elétricas estimulantes podem ser o método mais útil se o fisioterapeuta quiser provocar contrações musculares para diminuir a retração
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do músculo. A massagem também é útil para modular a dor e relaxar os músculos. Seja qual for a modalidade escolhida, o atleta deve se envolver em exercícios de alongamento e fortalecimento , . apos o treinamento.
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1. 2. 3. 4. S. 6. 7.
Explique os fatores legais que o fisioterapeuta esportivo deve considerar antes de usar uma modalidade terapêutica. Dê exemplos de modalidades que aquecem por condução, convecção, radiação e conversão. Que mudanças fisiológicas ocorrem quando o calor é aplicado ao corpo? Discuta os efeitos fisiológicos do uso da crioterapia. Demonstre a técnica adequada para diferentes formas de crio terapia. Compare a terapia fornecida pelo calor com aquela fornecida pelo frio. Quando você usaria cada uma delas? O que é uma unidade TENS?
8. 9. 1 O.
11. 12. 13. 14.
Identifique os potenciais objetivos do tratamento com contração muscular estimulada eletricamente. Para que é usada a diatermia de ondas curtas? Discuta como o ultrassom pode ser usado durante um programa de reabilitação. Compare fonoforese e iontoforese. Listar os efeitos mecânicos da tração cervical e lombar. Qual é o melhor modo de usar a massagem no ambiente de medicina esportiva? Explique quando e como a compressão intermitente pode ser usada com êxito como modalidade de tratamento.
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Guia para fisioterapeutas que usam modalidades terapêuticas.
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Guia abrangente de uso das modalidades terapêuticas no tratamento de uma série de populações de pacientes. Contém estudos de caso pertinentes e atividades laboratoriais.
Foca os mecanismos neurofisiológicos do controle da dor mediado por uma série de modalidades terapêuticas.
Prentice W, editor: Therapeutic modalities for sports medicine and athletic training, ed 5, St Louis, 2003, McGraw-Hill.
Knight KL: Cryotherapy in sports injury management, Champaign, IL, 1995, Human Kinetics.
Guia abrangente de uso das modalidades terapêuticas em ambientes de medicina esportiva. Trata todos os aspectos do uso das modalidades, incluindo massagem, tração e compressão intermitente. Excelente combinação de teoria e aplicação prática.
Excelente cobertura, tanto teórica quanto prática, de uma das abordagens terapêuticas mais usadas na medicina e na fisioterapia esportiva - crioterapia; escrito com clareza e fácil de ser aplicado. Michlovitz SL, editor: Modalities for therapeutic intervention. Philadelphia, 2006, FA Davis.
Excelente texto sobre os fundamentos e o uso de agentes térmicos na medicina e na fisioterapia esportiva. Fornece explicações detalhadas sobre inflamação, dor, calor superficial e frio e o uso terapêutico do ultrassom e da diatermia de ondas curtas.
Starkey C: Therapeutic modalities for athletic trainers, Philadelphia, 2004, FA Davis.
Discute muitas das modalidades usadas por fisioterapeutas esportivos no ambiente clínico.
Utilizacão do Exercício •
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Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Explicar como o fisioterapeuta esportivo aborda a reabilitação. • Comparar o exerácio terapêutico e o de condicionamento. • Descrever as consequências da inatividade súbita e a imobilização por lesão. • Reconhecer os principais componentes de um programa de reabilitação. • Discutir o conceito de exerácios de cadeia cinética aberta versus fechada. • Explicar a importância de incorporar o treinamento da estabilização central no programa de reabilitação.
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Sumário Abordagem do fisioterapeuta esportivo à reabilitação 350 Exerácio terapêutico versus exerácio de condicionamento 350 Inatividade física súbita e imobilização por lesão 351 Principais componentes de um programa de reabilitação 3 51 Desenvolvimento de um plano de reabilitação 359 Abordagens adicionais ao exerácio terapêutico na reabilitação 362 Aquisição e manutenção dos equipamentos de exerácio terapêutico 376 Resumo 376
• Avaliar a importância dos exercícios aquáticos na reabilitação. • Identificar as técnicas e os prinápios da facilitação neuromuscular proprioceptiva. • Demonstrar o uso de mobilização, tração e técnicas de Mulligan para melhorar a mobilidade articular , . acessona. • Discutir como técnicas de energia muscular, liberação miofascial, tensão/contratensão, liberação posicional, liberação ativa e biofeedback podem ser incorporadas a um programa de reabilitação.
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Palavras-chave
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. propnocepçao cinestesia
flutuabilidade
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William E. Prentice
ABORDAGEM DO FISIOTERAPEUTA ESPORTIVO À REABILITACÃO • O processo de reabilitação é iniciado imediatamente após a lesão. Os primeiros socorros e as técnicas de tratamento podem ter um impacto substancial sobre o curso e o resultado final do processo de reabilitação. Assim, além de possuir uma boa com preensão de como as O fisioterapeuta esportivo é lesões podem ser responsável pela concepção, prevenidas, o fisioteexecução e supervisão do programa de reabilitação. rapeuta esportivo também deve ser capaz de fornecer o atendimento inicial correto e adequado quando ocorrer uma lesão. Na medicina esportiva, o fisioterapeuta geralmente assume a responsabilidade de elaborar, executar e supervisionar o programa dse reabilitação do paciente lesionado. Criar programas de reabilitação é relativamente simples e envolve vários componentes básicos: minimizar a dor, controlar o edema, restabelecer o controle neuromuscular, estabelecer ou melhorar a estabilidade central, restaurar ou aumentar a força e a resistência muscular, recuperar ou melhorar a amplitude de movimento, recuperar o equilíbrio e o controle postural e manter os níveis de condicionamento cardiorrespiratório. Abordar cada um desses componentes é a parte mais fácil da supervisão de um programa. A parte difícil consiste em descobrir exatamente o momento e a forma de alterar os protocolos para alcançar com maior eficácia os objetivos de longo e curto prazos. A progressão durante o programa de reabilitação deve ser baseada em critérios específicos, e o regresso à competição deve considerar o nível de função e evolução do paciente. A abordagem à reabilitação no ambiente esportivo é consideravelmente diferente do que na maioria das outras situações de reabilitação. A natureza competitiva do esporte exige uma abordagem agressiva. Como a temporada competitiva da maioria dos esportes é relativamente curta, o atleta não pode se dar ao luxo de simplesmente ficar parado sem fazer nada até que a lesão cicatrize. O objetivo é que . ' . o paciente retorne as atiUma jogadora de futebol foi diagnosticada com entorse vidades logo que possível, de grau 2 do ligamento code forma segura. Assim, lateral medial do joelho. O o fisioterapeuta esportivo médico da equipe encamique está supervisionando nhou a atleta ao fisioterao programa de reabilitação peuta esportivo, que é resdeve saber equilibrar entre ponsável pela supervisão do programa de reabilitação. pressionar o atleta apenas , . ., Q . o necessario e ser exces• ua1s sao os componensivamente agressivo. Em tes que precisam ser aborambos os casos, um erro dados em um programa de reabilitação e como o fisiotede julgamento por parte rapeuta esportivo pode mais do fisioterapeuta esportivo bem integrar esses compopode prejudicar o retorno nentes? do paciente à atividade.
As decisões a respeito de quando e como alterar e avançar com o programa de reabilitação devem se basear no âmbito do processo de cicatrização. O fisioterapeuta esportivo deve possuir um bom entendimento da sequência e dos prazos das várias fases de cicatrização; precisa ainda conhecer quais eventos fisiológicos devem ocorrer durante cada uma das fases. Todas as ações tomadas durante um programa de reabilitação que interfiram no processo de cicatrização provavelmente aumentarão o tempo necessário para a reabilitação e atrasarão o retorno do paciente à atividade plena. O processo de cicatrização deve ter a oportunidade de realizar aquilo que é esperado no momento. Na melhor das hipóteses, o fisioterapeuta esportivo pode tentar criar um ambiente que é propício para o processo de cicatrização. Pouco pode ser feito para acelerar o processo fisiológico, mas muitas coisas podem ser feitas durante a reabilitação para impedir a cicatrização. O fisioterapeuta esportivo tem muitas ferramentas disponíveis que podem facilitar o processo de reabilitação. Como ele escolhe usar essas ferramentas muitas vezes é uma questão de preferência e experiência individual. Além disso, cada paciente é diferente, e as respostas aos vários protocolos de tratamento podem variar. Assim, uma abordagem de livro de receitas para a reabilitação, com protocolos específicos que podem ser seguidos como uma receita de bolo, é impossível. Na verdade, a utilização de receitas de reabilitação é fortemente desen corajada. Em vez disso, o fisioterapeuta esportivo deve desenvolver uma ampla base de conhecimentos teóricos a partir da qual ele pode selecionar e aplicar técnicas de reabilitação específicas a cada atleta.
EXERCÍCIO TERAPÊUTICO VERSUS EXERCÍCIO DE CONDICIONAMENTO O exercício é um fator essencial no condicionamento físico, na prevenção e na reabilitação de lesões. Para competir com sucesso em um alto nível, o atleta deve estar em forma, pois se não estiver apto terá mais chances de sofrer uma lesão. O condicionamento inadequado é uma das principais causas de lesões desportivas. É essencial que o atleta realize exercícios de treinamento e condicionamento que minimizem a possibilidade de lesões e maximizem seu desempenho. Os princípios básicos do condicionamento que foram discutidos no Capítulo 1 também se aplicam aos exerciaos terapeuticos, de reabilitação Os exercícios terapêuticos visam à e de recondiciona restauracão da funcão normal do • • mento para restaucorpo após a lesão. rar a função normal do corpo após uma lesão. O termo exercício terapêutico talvez seja o mais amplamente utilizado para indicar os exercícios que são usados em um programa de reabilitação. /
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Fisioterapia na Prática Esportiva ,
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INATIVIDADE FISICA SUBITA E IMOBILIZACAO POR LESAO •
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O corpo humano é uma entidade dinâmica, em movimento, que requer uma atividade para manter sua função física adequada. Quando ocorre uma lesão, dois problemas que surgem imediatamente devem ser abordados. O primeiro é a perda generalizada da aptidão física que ocorre quando a atividade é interrompida. O segundo é a inatividade específica da parte lesada, resultante da imobilização pela reação de proteção dos tecidos moles e, em alguns casos, pela imobilização utilizando métodos externos.
Efeitos da inatividade geral Um indivíduo altamente condicionado irá apresentar uma perda rápida e generalizada da aptidão física quando o exercício for subitamente interrompido. 39 Essa súbita falta de atividade provoca a perda da resistên Aqueda repentina na atividade eia muscular, força e física leva à perda generalizada da aptidão física. coordenação. Sempre que possível, o paciente deve continuar a exercitar o corpo todo, sem agravar a lesão.
Efeitos da imobilizacão • A parte lesionada do corpo que é imobilizada por um período de tempo sofre uma série de problemas que afetam negativamente os músculos, as articulações, os ligamentos, os ossos e o sistema cardiorrespiratório.
Músculo e imobilização Quando uma parte do corpo é imobilizada, mesmo que por um período de apenas 24 horas, ocorrem alterações musculares adversas definitivas. Atrofia e conversão do tipo de fibra O desuso de uma parte do corpo rapidamente leva à perda de massa muscular. A maior atrofia ocorre nas fibras do A imobilização de uma parte do tipo I (contração lencorpo provoca a atrofia das fibras ta). Ao longo do temde contração lenta do músculo. po, as fibras de contração lenta desenvolvem características de contração rápida. As fibras de contração lenta também diminuem em número, sem que isso ocorra nas fibras do tipo II (contração rápida). 65 Um músculo que está imobilizado em uma posição alongada ou neutra tende a atrofiar menos. Em contraste, a imobilização de um músculo em uma posição encurtada incentiva uma maior atrofia e perda da função contrátil. 39 A atrofia também pode ser evitada por meio da contração isométrica e estimulação elétrica dos músculos. Como o músculo não utilizado diminui de tamanho por causa de atrofia, também há perda de proteína. Quando a atividade é retomada, a síntese proteica normal é restabelecida.
Diminuição da eficiência neuromuscular A imobilização torna os nervos motores menos eficientes no recruta-
351
mento e na estimulação individual das fibras musculares dentro de uma dada unidade motora. 2 Depois de finalizada a imobilização, a descarga original do neurônio motor retorna em aproximadamente uma semana.
Articulações e imobilização A imobilização das articulações leva à perda da compressão normal, que por sua vez leva à diminuição da lubrificação dentro A imobilização articular diminui a da articulação, caulubrificação normal. sando degeneração. Essa degeneração ocorre porque a cartilagem articular é privada de sua nutrição normal. O uso do movimento passivo contínuo, a estimulação elétrica muscular ou os imobilizadores articulados de reabilitação (Fig. 4.30 B) têm retardado a perda da cartilagem articular em alguns casos. 2 Ligamento/osso e imobilização Os ligamentos e ossos se adaptam às cargas normais, mantendo ou aumentando sua força. Assim, quando a carga é evitada ou diminuída, os ligamentos e ossos ficam mais fracos. 39 Depois que a imobilização é removida, exerácios de resistência de alta frequên eia e de curta duração aprimoram positivamente as propriedades mecânicas dos ligamentos. As atividades de resistência tendem a aumentar tanto a produção quanto a hipertrofia das fibras de colágeno. A remodelação total dos ligamentos após a imobilização pode levar 12 meses ou mais . Sistema cardiorrespiratório e imobilização Tal como outras estruturas, o sistema cardiorrespiratório é prejudicado pela imobilização. A frequência cardíaca de repouso aumenta cerca de meio batimento por minuto a cada dia de imobilização. Há diminuição do volume sistólico, consumo máximo de oxigênio e capacidade vital, concomitantes com o aumento da frequência cardíaca.
PRINCIPAIS COMPONENTES DE UM PROGRAMA DE REABILITACAO •
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Um programa de reabilitação bem projetado deve abordar os aspectos de vários componentes fundamentais antes que um atleta lesionado pos. sa retornar aos n1ve1s competitivos pré-lesão. Esses componentes incluem minimizar o edema por meio de primeiros socorros adequados e tratamento das lesões iniciais, controlar a dor, restabelecer o controle neuromuscular, de/
Componentes de um programa de reabilitação:
• Minimizar o edema • Controlar a dor • Restabelecer o controle neuromuscular • Desenvolver ou melhorar a estabilidade central • Recuperar ou melhorar a amplitude de movimento • Restaurar ou aumentar a forca • e a resistência muscular • Recuperar o controle postural e o equilíbrio • Manter a resistência cardiorrespiratória • Incorporar as progressões funciona is
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William E. Prentice
senvolver ou melhorar a estabilidade central, restaurar ou melhorar a amplitude de movimento, restaurar ou aumentar a força muscular e a resistência, recuperar o equilíbrio e o controle postural, manter os níveis de resistência cardiorrespiratória e incorporar as progressões . . 54 f unaona1s.
Minimizar o edema inicial O processo de reabilitação começa imediatamente após a lesão. O modo como a lesão é inicialmente tratada sem dúvida tem um impacto significativo no curso do processo de reabilitação. O único problema que todas as lesões têm em comum, independentemente do tipo, é o edema. O edema é causado por uma série de fatores, incluindo sangramento, produção de líquido sinovial, acúmulo de subprodutos inflamatórios, tumefação ou uma combinação de vários fatores. Uma vez que o edema tenha ocorrido, o processo de cicatrização é significativamente retardado. A área lesada pode não voltar ao normal até que todo o edema tenha desaparecido. Portanto, todo o tratamento de primeiros socorros dessas condições deve ser dirigido a controlar o edema. 54 Se ele puder ser controlado inicialmente na fase aguda da lesão, o tempo necessário para a reabilitação tem a possibilidade de ser reduzido significativamente. Para controlar e limitar de forma significativa a quantidade de edema, deve ser aplicado o princípio repouso, gelo, compressão e elevação (RICE) (Cap. 9).
Controlar a dor Qu ando ocorre uma lesão, o fisioterapeuta esportivo deve considerar que o paciente sentirá algum grau de dor (Cap. 7). A extensão da dor será determinada pela gravidade da lesão, resposta individual e percepção da dor pelo paciente e circunstâncias em que ocorreu a lesão. O fisioterapeuta esportivo pode modular a dor aguda pela técnica de repouso, gelo, compressão e elevação (RICE) imediatamente após a lesão. 54 O médico também pode prescrever vários medicamentos para aliviar a dor. A dor persistente pode tornar os exercícios de forta lecimento e flexibilidade mais difíceis e, portanto, interferir no processo de reabilitação. O fisioterapeuta esportivo deverá abordar o problema da dor durante cada sessão de tratamento. A utilização de modalidades terapêuticas adequadas, incluindo várias técnicas de crioterapia, termoterapia e correntes elétricas estimulantes, ajudará a modular a dor durante todo o processo de reabilitação (Cap. 12). 57
Restabelecer o controle neuromuscular Após a lesão e subsequentes repouso e imobilização, o sistema nervoso central "se esquece" de como juntar as
informações provenientes Depois de uma entorse de dos mecanorreceptores de tornozelo, o paciente foi músculos e articulações e colocado em um imobilizados inputs cutâneo, visual dor de tornozelo e recebeu e vestibular. 23 O controle muletas com as instruções para começar sem descarneuromuscular é a tenga de peso e progredir para tativa da mente de ensidescarga total sem muletas nar ao corpo o controle logo que possível. Depois de consciente de um dado quatro dias, o paciente está movimento. 37 A repetifora do imobilizador e pode caminhar sem muletas, mas ção com sucesso de um movimento padronizado ainda tem uma claudicação significativa. torna o seu desempenho . progressivamente menos ~ • o que o f'is1oterapeuta esportivo deveria fazer para difícil e, portanto, requer ajudar o paciente a recupeuma menor concentração; rar um padrão de marcha eventualmente, o movi, . normal e por que é impormento se torna automat1tante fazê-lo o mais rápido co. Restabelecer o contropossível? le neuromuscular muitas vezes requer repetições do mesmo movimento por meio de uma progressão passo a passo de movimentos simples para movimentos mais complexos. 76 Os exercícios de fortalecimento, particularmente aqueles que tendem a ser mais funcionais, são essenciais para restabelecer o controle neuromuscular (Fig. 13.1). 75 Recuperar o controle neuromuscular significa recuperar a capacidade de seguir um padrão sensitivo 47 previamente estabelecido. O sistema nervoso central compara a intenção e a produção de um movimento específico com as informações armazenadas, ajustando continuamente até que qualquer discrepância no movimento seja corrigida. 75 Quatro elementos são fundamentais para o restabelecimento do controle neuromuscular: (1) propriocepção e cinestesia; (2) estabilidade dinâmica; (3) características da preparação e reação muscular; e (4) padrões motores funcionais • • • 72 consaentes e inconsaentes. Reaprender o movimento e o momento (timing) funcional normal após a lesão de uma articulação pode exigir vários meses. Utilizar o controle neuromuscular é fundamental em todo o processo de recuperação, mas pode ser mais importante durante os primeiros estágios da reabili75 tação para evitar novas lesões. Restabelecer a propriocepção e a cinestesia também deve ser a principal preocupação para o fisioterapeuta esportivo, em todos os programas de reabilitação. 37 A propriocepção é a capacidade de determinar a posição de uma Propriocepção Habilidade de determinar articulação no espaço; a cinestea posição de uma sia é a capacidade de detectar o articu lação no espaço. movimento. 19 A capacidade de detectar a posição de uma articu- Cinestesia Capacidade de senti r o movimento. lação no espaço é mediada por
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Fisioterapia na Prática Esportiva
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B
FIGURA 13.1
O restabelecimento do controle neuromuscula r envolve a realização de vá r ias repetições do mesmo movimento de fortalec imento funcional. A, lnvetidas mu ltip lana res; B, Agachamento un ipodal.
mecanorreceptores encontrados em músculos e articulações e pelos inputs cutâneo, visual e vestibular. O controle neuromuscular depende do sistema O controle neuromuscular produz nervoso central para o movimento coordenado. interpretar e integrar as informações proprioceptivas e cinestésicas e então controlar os músculos e articulações individuais para produzir movimentos coordenados. 73' 7 5
Mecanorreceptores articulares Os mecanorreceptores articulares são encontrados em ligamentos, cápsulas, meniscos, labrum e pele: • Os corpúsculos de Ruffini estão nas cápsulas articulares, nos ligamentos e na pele. São sensíveis ao tato, à tensão e possivelmente ao aqueciOs mecanorreceptores articulares mento, bem como a incluem corpúsculos de Ruffini, de mudanças na posiPacini, de Merkel, de Meissner e ção da articulação e terminações nervosas livres. à frequência e direção dos movimentos da articulação. São mais ativos nos últimos graus da . de de moVImento. . 61 amp1itu • Os corpúsculos de Pacini da pele respondem à pressão profunda. • Os corpúsculos Merkel da pele respondem à pressão profunda, mas mais lentamente do que os corpúsculos de Pacini. • Os corpúsculos de Meissner da pele são ativados pelo tato fino. • As terminações nervosas livres são sensíveis à energia mecânica, térmica ou química extrema. Respondem a estímulos nocivos - em outras palavras, ao dano tecidual real ou iminente (p. ex., entorses, cortes e queimaduras).
Antes da década de 1970, acreditava-se que esses receptores das cápsulas articulares e ligamentos eram os principais responsáveis pela propriocepção articular. Desde então, tem havido um considerável debate sobre o papel dos mecanorreceptores articulares na propriocepção e se os mecanorreceptores articulares e musculares de fato interagem uns com os outros. No momento, sabe-se que os mecanorreceptores articulares não são os únicos responsáveis pela determinação da posição articular. O ponto de vista contemporâneo é que, enquanto os mecanorreceptores musculares e articulares trabalham de maneira complementar, os mecanorreceptores musculares desempenham um papel mais importante na indicação da posição articular. 76 Qualquer receptor único trabalhando separadamente dos outros geralmente é ineficaz na sinalização de informações sobre os mo. d o corpo. 37 v1mentos
Mecanorreceptores musculares A função e o papel dos fusos musculares e órgãos tendinosos de Golgi foram discutidos em detalhe no Capítulo 1. Os fusos muscula res, localizados no músculo, são sensíOs mecanorreceptores veis a mudanças no musculares incluem os fusos comprimento desse musculares e órgãos tendinosos músculo; por sua de Golgi. vez, os órgãos tendinosos de Golgi, en - sens1ve1s. a contrados na junção musculotendínea, sao 6 mudanças na tensão muscular. /
Desenvolver ou melhorar a estabilidade central O programa de treinamento da estabilização dinâmica central deve ser um componente importante de todo programa global de fortalecimento e reabilitação da lesão. 32 O cen-
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tro é definido como o complexo lombo-pélvico-quadril. O centro é o local em que está o centro de gravidade e onde todo o movimento começa, sendo que 29 músculos têm inserção no complexo lombo-pélvico-quadril. Os músculos-chave da coluna lombar são o grupo transversoespinal, eretores da coluna, quadrado do lombo Iatíssimo do dorso. Os principais músculos abdominais são reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominal. Os músculos-chave do quadril são glúteo máximo, glúteo me'dio e psoas. 11 O programa de estabilização central melhora o con trole postural dinâmico, garante o equilíbrio muscular adequado e o movimento articular em torno do complexo lombo-pélvico-quadril, permite a Cadeia cinética. Série de expressão da força segmentos com funcionamento dinâmica funcional interligados por todo o corpo. e melhora a eficiên eia neuromuscular de todo o corpo. 11 Isso permite otimizar a aceleração, desaceleração e estabilização dinâmica de todos os segmentos com funcionamento interligados por todo o corpo, denominada cadeia cinética, durante os movimentos funcionais. Também fornece estabilidade proximal para movimentos eficientes de membros inferiores. 13 Muitos indivíduos têm desenvolvido força, potência, controle neuromuscular e resistência muscular funcional em músculos espeáficos que lhes permitem desempenhar atividades funcionais. No entanto, relativamente poucos têm desenvolvido os músculos necessários para a estabili-
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zação da coluna (Caps. 1 e 22). O sistema de estabilização do corpo deve estar funcionando de forma adequada para o uso eficaz de força, potência, controle neuromuscular e resistência muscular que os indivíduos têm desenvolvido como sendo a parte mais importante. Se os músculos das extremidades são fortes e o centro é fraco, então não ha verá criação de força suficiente para produzir movimentos eficientes. 13 Um centro fraco é o principal problema de movimentos ineficientes que levam à lesão. Um programa de treinamento da estabilização central é projetado para ajudar o indivíduo a ganhar força, controle neuromuscular, potência e resistência muscular no complexo lombo-pélvico-quadril. 32 Essa abordagem facilita o funcionamento muscular equilibrado de toda a cadeia cinética. O maior controle neuromuscular e a força de estabilização oferecerá uma posição biomecanicamente mais eficiente para toda a cadeia cinética, propiciando assim a eficiência neuromuscular ideal ao longo da cadeia cinética. Um programa abrangente de treinamento da estabilização central deve ser sistemático, progressivo e funcional. Ao projetar um programa de treinamento funcional da estabilização central, o fisioterapeuta esportivo deve selecionar os exercícios adequados para obter uma resposta de treinamento máxima. Os exercícios devem ser seguros, mas desafiadores em vários planos, incorporan do uma variedade de equipamentos de resistência (bola Bobath, medicine Bali, haste vibratória [bodyblade], colete com peso, halteres, faixas e tubos elásticos, etc.), derivados de habilidades motoras fundamentais e espeáficos da atividade (Fig. 13 .2). O fisioterapeuta esportivo deve
Exercícios de treinamento de estabilização central com apoio na bola para aumentar a força e o controle do complexo lombo-pélvico-quadril. FIGURA 13.2
Fisioterapia na Prática Esportiva
seguir uma continuidade funcional progressiva para permitir as adaptações adequadas. O paciente inicia com exerácios do mais alto nível em que consegue manter a estabilidade e o controle neuromuscular ideal. Progride então pelo programa conforme consegue o domínio dos / . em cada mve / 1. 11 exeraaos
Recuperar ou melhorar a amplitude de movimento A lesão de uma articulação sempre estará associada a alguma perda de movimento. Essa perda pode ser atribuída a contraturas do tecido conjuntivo (ligamentos, cápsula articular), resistência ao alongamento da unidade musculotendínea (músculo, tendão e fáscia) ou uma combinação dos dois.
Movimentos fisiológicos versus acessórios Dois tipos de movimento regulam a amplitude de movimento em uma articulação. Os movimentos fisiológicos resultam de uma contração muscuMovimentos fisiológicos: lar ativa, que move uma extremidade por • Flexão meio de flexão, exten• Extensão são, abdução, adução e • Abdução rotação. Os movimen• Aducão , tos acessórios se refe• Rotação rem à maneira pela qual uma superfície arMovimentos acessórios: ticular se articula em relação à outra; esses • Giro movimentos são girar, • Ro lagem 29 rolar e deslizar. Os • Deslizamento movimentos são movimentos voluntários e os acessórios normalmente acompanham os movimentos fisiológicos. Os dois ocorrem simultaneamente. Devem ocorrer movimentos acessórios normais para que haja movimentos fisiológicos em toda a amplitude de movimento. Se qualquer um dos componentes dos movimentos acessórios estiver limitado, os movimentos do plano fisiológico cardinal não irão ocorrer. 78 Tradicionalmente, os programas de reabilitação tendem a se concentrar mais em movimentos fisiológicos passivos e não prestam muita atenção aos A restrição do movimento . movimentos acessofisiológico exige um alongamento. rios. É fundamental que o fisioterapeuta A restrição do movimento acessório esportivo avalie cuiexige uma mobilização articular. dadosamente a articulação lesionada para determinar se o movimento está limitado devido a restrições do movimento fisiológico envolvendo as unidades musculotendíneas ou por causa da limitação de movimento acessório que envolve a cápsula articular e os ligamentos. Se o movimento fisiológico estiver restrito, o paciente deve realizar alongamentos projetados para melhorar a flexibilidade. 16 Os exercícios de alongamento de/
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vem ser utilizados sempre que houver resistência musculotendínea ao alongamento. Se o movimento acessório estiver limitado por causa de alguma restrição da cápsula articular e dos ligamentos, o fisioterapeuta esportivo deve incorporar técnicas de mobilização ao programa de trata mento. As técnicas de mobilização devem ser usadas sempre que houver estruturas articulares rígidas. 55
Restaurar ou aumentar a forca ea • resistência muscular A força muscular é um dos fatores mais importantes na restauração da função de uma parte do corpo ao estado pré-lesão. Os exercícios isométricos, de resistência progressiva e isocinéticos podem favorecer a reabilitação. Um dos principais objetivos na realização de exercícios de fortalecimento é que o paciente trabalhe em uma amplitude de movimento completa, sem dor.
Exercícios isométricos Os exercícios isométricos são comumente realizados na fase inicial da reabilitação, quando uma articulação está imobilizada por um período de tempo. São úteis quando o treinamento de resistência com exercícios de amplitude de movimento completa pode piorar a lesão. Os exerácios isométricos aumentam a força estática e ajudam a diminuir a quantidade de atrofia; podem ainda diminuir o inchaço ao promover a ação de bombeamento muscular para remover fluidos e edema. Os exerácios isométricos podem ser usados para aumentar a força em qualquer ângulo em que haja fraqueza. Os ganhos de força são limitados principalmente ao ângulo em que a articulação é exercitada. Não se desenvolvem força funcional ou trabalho excêntrico. Outras dificuldades são a motivação e a medição da força que está sendo aplicada. Exercícios de resistência progressiva Os exercícios de resistência progressiva são a técnica de fortalecimento mais comumente utilizada em um programa de recondicionamento. Esses exerácios podem ser feitos com pesos, aparelhos de musculação, faixas elásticas ou resistência manual (Fig. 13.3). 74 Os exerácios de resistência progressiva utilizam contrações isotônicas, em que a força é gerada enquanto o músculo está mudando de comprimento. Contrações musculares concêntricas e excêntricas As contrações isotônicas podem ser concêntricas ou excêntricas. Tradicionalmente, os pacientes realizando exercícios de resistência progressiva se concentram principal" . . mente no componente concentnco, sem prestar muita atenção na importância do componente excêntrico. A utilização de contrações excêntricas, particularmente na reabilitação de diversas lesões relacionadas ao esporte, 49 tem recebido atenção considerável nos últimos anos. As contrações excêntricas são essenciais para a desaceleração do movimento dos membros, especialmente durante as atividades dinâmicas de alta velocidade. Por exemplo, um arremessador de beisebol precisa da contração excêntrica
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FIGURA 13.3 Técn icas de exercíc ios de res istênc ia progressiva . A, Exercício com pesos; B, Apa relhos de m usculação; C, Res istência manual; D, Faixas ou tubos elásticos.
dos rotadores externos na articulação glenoumeral para desacelerar o úmero, o que pode ser feito rodando internamente a velocidades tão elevadas quanto 8.000 graus por segundo. Os déficits de força ou a incapacidade de um músculo de tolerar essas forças excêntricas podem predispor o atleta a lesões. As contrações excêntricas são utilizadas para facilitar as contrações concêntricas em exercícios pliométricos e podem ser incorporadas a exercícios de fortalecimento de facilitação neuromuscular proprioceptiva funcional. Assim, o fisioterapeuta esportivo deve incluir exercícios de fortalecimento excêntrico e concên tricoem um programa de reabilitação. As contrações concêntricas e excêntricas podem ser realizadas com pesos, com a maioria dos aparelhos de musculação e com faixas ou tubos elásticos (Fig. 13. 3). Uma desvantagem dos aparelhos de musculação e pesos é que eles não permitem que os exercícios sejam realizados em planos diagonais ou funcionais. Também é difícil exercitar-se em velocidades funcionais sem a produção de lesões adicionais. No entanto, os exercícios de resistência utilizando faixas elásticas permitem a resistência concêntrica e excêntrica e não são limitados pelo design do apa relho de musculação. Há uma vasta gama de utilidade a um custo extremamente baixo.
das vezes são incorporados durante as fases finais. 49 Os isocinéticos utilizam uma velocidade fixa, com adaptação da resistência para proporcionar uma resistência máxima em toda a amplitude de movimento (Fig. 13.4). Os aparelhos isocinéticos geralmente são capazes de calcular as medidas de torque, potência e trabalho total e as razões torque/peso corporal; cada um desses parâmetros pode ser utilizado para diagnóstico pelo fisiote rapeuta esportivo. As medidas isocinéticas são comumente utilizadas
FIGURA 13.4
Exercícios isocinéticos Se os exercícios isocinéticos forem utilizados no processo de reabilitação, na maioria
Os exercíc ios isoc inéticos são utilizados pr incipalmente como ferramenta de diagnóstico para determ inar os níveis de forca. ,
Fisioterapia na Prática Esportiva como critério para o retomo do atleta à atividade funcional após a lesão. A velocidade de movimento pode ser alterada no exercício isocinético. Os ganhos na força com o treinamento em velocidades mais baixas (60-120 graus/s) são bastante específicos para a velocidade angular utilizada no treinamento. Os aparelhos isocinéticos permitem que o atleta exercite-se em velocidades que são um pouco mais funcionais. O treinamento em velocidades mais rápidas parece produzir melhora mais ampla, pois os aumentos nos valores de torque podem ser vistos tanto em velocidades rápidas quanto lentas. Os exerácios isocinéticos realizados em altas velocidades tendem a diminuir as forças de compressão articular. Os exerácios mais rápidos produzem menos efeitos negativos sobre as articulações do que os exercícios lentos. O exercício isocinético submáximo em um arco de movimento curto espalha o líquido sinovial, ajudando a nutrir a cartilagem articular e a evitar a deterioração. 49 Também desenvolve o padrão neuromuscular adequado às velocidades e aos movimentos funcionais exigidos pelo esporte espeáfico.
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Avaliação de força, resistência e potência A avaliação da melhora da força muscular, resistência ou potência pode ser realizada por meio de testes musculares manuais, exerácios de resistência progressiva ou dinamômetro isocinético. Os testes isocinéticos geralmente fornecem a medida mais confiável e objetiva das mudanças na força.
o controle postural envolve o posicionamento do centro de gravidade do corpo dentro da base de apoio. Quando o centro de gravidade se estende além da base de apoio, os limites de estabilidade são ultrapassados, embora a base de apoio não tenha sido alterada; nesse caso, é necessário um passo de correção ou tropeçar para evitar uma que da. Mesmo quando um indivíduo parece estar parado, o corpo está realizando constantes oscilações posturais, provocadas pela contração muscular reflexa, que corrige e mantém o equihbrio dinâmico em uma postura ereta. 12 Quando o equihbrio é perturbado, a resposta à correção é essencialmente reflexa e automática. 3 Os principais meca nismos de controle postural ocorrem nas articulações dos . f enores. . 63 memb ros in A capacidade de equilibrar e manter o controle postural é essencial para um paciente que está adquirindo ou readquirindo habilidades motoras complexas. 63 Os atle tas que apresentam diminuição no senso de equihbrio ou falta de controle postural após uma lesão podem não possuir suficientes informações proprioceptivas e cinestésicas ou força muscular; ambas podem limitar a capacidade do paciente de gerar uma resposta efetiva de correção do desequilíbrio. Um programa de reabilitação deve incluir exercícios funcionais que incorporem o treinamento de equilíbrio e propriocepção para preparar o paciente para o retorno à atividade. A incapacidade de resolver problemas de equihbrio pode predispor o paciente a novas lesões (Fig. 13. 5).
Recuperar o equilíbrio e o controle postural
Manter a resistência cardiorrespiratória
O equihbrio envolve complexa integração das forças musculares, informação sensitiva neurológiO controle postural envolve ca recebida dos mea integração de informações canorreceptores e musculares, neurológicas e biomecânicas. informações biomecânicas. 2 3 Conseguir
Embora a força e a flexibilidade sejam geralmente consideradas componentes essenciais em qualquer programa de reabilitação de lesões, relativamente pouca atenção é dada à manutenção dos níveis de resistência cardiorrespiratória. Um atleta gasta uma quantidade considerável de tempo para preparar o sistema cardiorrespiratório para ser capaz de lidar com o aumento das exigências que lhe são feitas
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O treino de equilíbrio é esse ncial no prog ram a de reabil itação. Existem m uitos produtos de treino de eq uilíbr io dispo níve is. A, Placa de equi líbrio BAPS®; B, Balance Trainer Bosu®; C, Oynad isc®.
FIGURA 13.5
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FIGURA 13.6
A bic icleta estacionária fornece um me io para manter o condic ionamento cardiorrespi ratório durante a reabilitacão [cortesia Lifecorel. '
durante uma temporada competitiva. Quando ocorre uma lesão, e o atleta é obrigado a perder tempo de treinamento, os níveis de resistência cardiorrespiratória podem diminuir rapidamente. Assim, o fisioterapeuta esportivo deve projetar atividades alternativas ou substitutas que permitam ao indivíduo manter os níveis atuais de resistência cardiorrespiratória durante o período de reabilitação. Dependendo da natureza da lesão, uma série de possíveis atividades estão disponíveis ao atleta. Para uma lesão de membros inferiores, as atividades que envolvem descarga de peso não devem ser incorporadas. As atividades aquáticas fornecem um excelente meio para a reabilita ção. A bicicleta estacionária também pode exercitar positivamente o sistema cardiorrespiratório (Fig. 13.6).
Incorporar progressões funcionais O objetivo de qualquer programa de reabilitação é restaurar a função normal após a lesão. As progressões funcionais envolvem uma série Uma corredora se queixa de de atividades gradualmente dores no joelho. Ela diminui progressivas destinadas a consideravelmente a distânpreparar o indivíduo para o eia de seu treinamento e inretorno a um esporte espedica que tem tomado medi. c1'f'ico. 75 D evem ser mcorcação anti-inflamatória para ajudá-la a continuar a treiporadas ao programa de nar. No entanto, está frustratratamento o mais rápido da porque seu joelho parece possível. As progressões piorar em vez de melhorar. funcionais bem concebidas • que o fi' s1oterapeuta esirão gradualmente ajudar o portivo pode recomendar à paciente lesionado a alcanpaciente para ela lidar meçar a amplitude de movilhor com sua dor no joelho? mento normal, sem dor, restaurando os níveis de força adequados e recuperando o controle neuromuscular ao longo do processo de reabilitação. Em última análise, o foco toma-se promover um retomo seguro à atividade. Essas habilidades necessárias para uma participação bem -su-
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cedida em uma determinada atividade são subdivididas em componentes, e o paciente gradualmente readquire as habilidades dentro das limitações de seu progresso. 75 O fisioterapeuta esportivo deve transferir essas habilidades observadas no desempenho de uma atividade específica em uma progressão dos exerácios de reabilitação. As atividades funcionais seguem uma progressão coerente das habilidades simples às complexas, das velocidades lentas às rápidas, das distâncias curtas a longas ou das atividades leves às pesadas. O fisioterapeuta esportivo deve acompanhar todas as novas atividades introduzidas para determinar a capacidade do atleta de executá-las, bem como a sua tolerância física. Se uma atividade não produz mais dor ou edema, o nível deve ser avançado; novas atividades devem ser introduzidas o mais rápido possível. Desse modo, o paciente lesionado seria exposto gradualmente às pressões impostas por uma dada demanda, até que a função esteja adequada para que o paciente 75 retorne à sua atividade esportiva espeáfica. No caso de um atleta, o programa de progressão funcional ideal seria concebido de tal forma que o atleta teria uma oportunidade de praticar todas as habilidades possíveis que são exigidas pelo seu esporte antes que retome às competições. Esse programa poderia minimizar a As progressões funcionais ansiedade e a apreincorporam habilidades esportivas específicas ao programa de ensão normal que o reabilitação. atleta iria experimentar ao retornar ao ambiente competitivo. 43 Podem ser feitas atividades supervisionadas de progressão funcional durante as sessões de treino da equipe. Esse arranjo permite que o atleta esteja próximo de companheiros e treinadores, que devem ajudá -lo a sentir-se mais aceito como membro da equipe. 43
Avaliação funcional A avaliação funcional permite que o paciente realize determinadas tarefas apropriadas à sua fase no processo de reabilitação, a fim de isolar e resolver os déficits específicos. Desse modo, o fisioterapeuta esportivo é capaz de determinar o nível funcional atual do paciente e definir metas funcionais. O teste funcional pode ser usado para determinar o risco de lesão devido à assimetria dos membros, fornecer uma medida objetiva do progresso durante um programa de tratamento ou reabilitação e medir a capacidade do indivíduo de tolerar as sobrecargas. 43 O teste funcional pode propiciar dados objetivos ao fisioterapeuta esportivo para a revisão do programa. Os programas tradicionais de reabilitação e as melhoras na força muscular e amplitude de movimento nem sempre se correlacionam com a capacidade funcional. Os testes funcionais devem proporcionar uma melhor correlação com a capacidade funcional. Ao contemplar o uso de um teste funcional ou de uma bateria de testes, o fisioterapeuta esportivo deve avaliar o(s) teste(s) escolhido(s). A validade e a confiabilidade devem ser consideradas. Um teste deve medir aquilo que se pretende medir (validade) e deve proporcionar resultados consistentemente similares (confiabilidade), inde-
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pendentemente do parecer do avaliador. Outros fatores devem ser considerados antes de se liberar o paciente para a realização da atividade integral, como avaliação subjetiva da lesão, desempenho em testes funcionais, presença ou ausência de sinais e sintomas, outros testes clínicos reconhecidos (testes isocinéticos, testes especiais, etc.) e aprovação do médico. O teste funcional deve focar na função unilateral e bilateral na tentativa de determinar se o paciente está compensando com o membro não lesado. Outras considerações devem incluir fase de cicatrização do paciente, tempo de repouso adequado e autoavaliação. 43 Obviamente, um paciente que não pode completar a(s) avaliação(ões) não está pronto para o retorno às competições. Se o fisioterapeuta esportivo tiver valores normativos ou tiver coletado valores basais pré-lesão, a comparação com os valores do teste pós-lesão torna mais fácil a decisão de retorno à atividade. Normalmente, o fisioterapeuta esportivo precisa tomar uma decisão subjetiva, baseada nos resultados do teste. Mas se estiverem disponíveis dados normativos ou pré-lesão, o fisioterapeuta esportivo pode tomar uma decisão objetiva. Se um jogador de futebol é capaz de completar um teste de tiros em uma média de 20 segundos, mas seu tempo pré-lesão era de 17 segundos, então está apenas 85 °/o funcional. Sem os dados pré-lesão, o fisioterapeuta esportivo pode ser incapaz de determinar o nível funcional do paciente. 43 Durante anos, os treinadores têm usado uma variedade de testes funcionais para avaliar o progresso de um paciente, incluindo testes de corrida, corridas de agilidade, corridas em oito, corrida de ir e vir, exercício de corrida lateral, progressão lateral, saltos verticais, saltos em tempos ou distâncias e testes de equilíbrio. O teste funcional deve ser uma tarefa fácil para o fisioterapeuta esportivo e deve ser igualmente simples para os pacientes entenderem. A relação custo/benefício, a demanda de tempo e as exigências de espaço são conceitos importantes quando se consideram os testes utilizados. 43' 75
DESENVOLVIMENTO DE UM PLANO DE REABILITACAO •
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Nenhum programa de reabilitação pode ser eficaz sem um plano cuidadosamente concebido. O fisioterapeuta esportivo que super• • v1s1ona um progra Todos os exercícios de reabilitação ma de reabilitação devem ser realizados como parte deve ter uma com de um plano cuidadosamente concebido. pleta compreensão da lesão, incluindo o conhecimento de como o dano ocorreu, as principais estruturas anatômicas afetadas, o grau do trauma e a fase ou estágio da cicatrização da lesão.
Definir metas a curto e Longo prazos Definir metas é a melhor maneira de conseguir um resultado de reabilitação bem-sucedido. O fisioterapeuta esportivo
deve trabalhar com os pacientes para desenvolver metas mensuráveis a curto e longo prazos e garantir que as metas acordadas sejam realistas e atingíveis. 20 Ao iniciar um programa de reabilitação, o paciente deve ter ao menos uma ideia do que ele quer fundamentalmente efetuar ao final do programa. Para um atleta, o objetivo a longo prazo é quase sempre retomar à prática e à competição esportiva, logo que possível, de forma segura. Para um empresário ou uma dona de casa, o objetivo a longo prazo pode ser simplesmente voltar a realizar as atividades diárias normais. As metas de curto prazo devem ser um meio para ajudar o paciente a alcançar o objetivo a longo prazo. Por exemplo, se um corredor tem uma entorse no tornozelo e seu objetivo de longo prazo na conclusão da reabilitação é correr uma corrida de 5 km, as primeiras fases da rea bilitação devem incluir dois objetivos a curto prazo: ( 1) dar uma volta ao redor de uma pista de atletismo (400 m) sem mancar e, em seguida, (2) correr 1.600 m em menos de oito minutos, sem aumento de dor ou edema. As metas de curto prazo precisam estar relacionadas ao problema para o qual o paciente está buscando ajuda ou ele não aderirá ao programa. Quando os indivíduos compreendem que seus cuidados foram personalizados e concebidos para restaurar a função que é importante para eles, duas coisas importantes acontecem. Primeiro, eles assumem alguma responsabilidade em relação ao programa de reabilitação, pois foram envolvidos no desenvolvimento do plano. Os pacientes são mais propensos a seguir um procedimento que acreditam ter relevância direta e estão menos propensos a seguir os programas que acreditam não fazer sentido. Em segundo lugar, os objetivos a curto prazo proporcionam ao paciente um roteiro a seguir. Uma vez que os objetivos são mensuráveis, o indivíduo é capaz de se autoavaliar, e o plano fornece a ele a possibilidade de reconhecer quando está no caminho previsto para a recuperação total. 20 Em geral, quando se projeta um programa de exercícios, é melhor ter dois ou três exercícios simples que são realizados com fidelidade e rigor do que ter um programa revolucionário que não será seguido em função de falta de tempo, falta de compreensão ou algum outro tipo de barreira percebida. Assim, outro elemento-chave que caminha lado a lado com o desenvolvimento de metas de curto prazo é programar atividades simples. 8
Fases do exercício As progressões da reabilitação podem ser subdivididas em três fases, baseadas principalmente nas três etapas do processo de cicatrização: Fases da reabilitação: fase 1, fase de resposta inflamatória aguda; • Fase pré-operatória fase 2, fase de reparo • Fase 1 - Fase de resposta fibroblástico; e fase 3, inflamatória aguda fase de maturação- re• Fase 2 - Fase de reparo modelação (Cap. 7). fibroblástico Se for necessária uma • Fase 3 - Fase de cirurgia, uma quarta maturacão-remodelacão •
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fase (a fase pré-operatória) também deve ser considerada. Dependendo do tipo e extensão da lesão e da resposta individual para a cicatrização, as fases normalmente se sobrepõem. Cada fase deve incluir objetivos cuidadosamente considerados e critérios para o avanço de uma fase para outra.
Fase de exercícios pré-operatórios A fase de exercícios pré-operatórios só se aplica àqueles que sofreram le- que requerem soes cirurgia. Se a cirurO exercício realizado durante a gia puder ser adiada, fase pré-operatória muitas vezes pode ajudar na recuperação após o exercício pode ser . . a c1rurg1a. usado como um meio para melhorar o resultado cirúrgico. Ao permitir que a fase de resposta inflamatória inicial se resolva e por meio de manutenção ou aumento da força muscular e da flexibilidade, condicionamento cardiorrespiratório e controle neuromuscular, o paciente pode ser mais bem preparado para continuar o programa de reabilitação após a cirurgia. Fase 1: Resposta inflamatória aguda A fase 1 começa imediatamente após ocorrida uma lesão e pode durar até quatro dias. Essa fase do processo de cicatrização é uma tentativa de controlar e limpar os tecidos lesados, criando assim um ambiente favorável para a fase de reparo fibroblástico. O principal foco da reabilitação durante essa fase é controlar o edema e modular a dor por meio de repouso, gelo, compressão e elevação (RICE) imediatamente após a lesão. Durante essa fase, o gelo, a compressão e a elevação , . , 1 54 devem ser usados o maximo possive . O repouso da parte lesada é essencial nessa fase. É consenso que a mobilidade durante a reabilitação precoce é essencial. No entanto, se o fisioterapeuta esportivo for excessivamente agressivo durante as primeiras 48 horas após a lesão e não permitir que a parte lesada repouse durante a fase inflamatória da cicatrização, o processo inflamatório nunca tem a chance de realizar seu propósito. Consequentemente, o tempo necessário para a inflamação pode ser prorrogado. A imobilidade durante os dois primeiros dias após a lesão é necessária para controlar a inflamação. Repousar não significa que o paciente não deva fazer nada. O termo repouso se aplica somente à parte lesionada do corpo. Durante esse período, o paciente deve trabalhar a resistência cardiorrespiratória e deve realizar exercícios de fortalecimento e flexibilidade para as partes do corpo não afetadas pela lesão. Quando imobilizados, pode ser utilizado o tensionamento dos músculos ou exercícios isométricos para manter a força muscular. Após 3 ou 4 dias, o edema começa a diminuir e, em alguns casos, desaparece totalmente. A área lesada pode ficar quente ao toque, e alguma descoloração geralmente é evidente. A lesão ainda é dolorosa ao toque, e um pouco de dor é provocado quando a parte lesada é movi-
da. Nesse momento, o paciente pode começar exercícios de mobilidade ativa, trabalhando em uma amplitude de movimento livre de dor. Se a lesão envolver o membro inferior, o paciente deve ser encorajado a suportar cada • vez mais peso. O médico pode optar por prescrever drogas anti-inflamatórias não esteroides (AINEs) para ajudar a controlar o edema e a inflamação. É geralmente útil continuar com esse medicamento durante todo o processo de reabilitação.
Fase 2: Reparo fibroblástico Uma vez que a resposta inflamatória tenha diminuído, a fase de reparo fibroblástico começa. Durante essa fase do processo de cicatrização, as células fibroblásticas estabelecem uma Um jogador de vôlei foi recentemente submetido à matriz de fibras de colágecirurgia reconstrutiva do no e formam o tecido cicaombro. tricial. Essa etapa pode começar em até 4 dias após a ? Que sinais indicam que o paciente pode evoluir de lesão e pode durar várias uma fase de reabilitação para semanas. Nesse momento, outra? o edema desaparece completamente. A lesão ainda é sensível ao toque, mas não é tão dolorosa como durante a fase 1. A dor também é menor ao movi• • 54 mento ativo e passivo. Assim que a inflamação estiver controlada, o fisioterapeuta esportivo deve começar imediatamente a incorporar ao programa de reabilitação atividades que possam ajudar o paciente a manter os níveis de resistência cardiorrespiratória, restaurar a amplitude de movimento total, restaurar ou aumentar a força e restabelecer o controle neuromuscular. As modalidades dessa fase, como na fase 1, devem ser usadas para controlar a dor e o edema. A crioterapia deve ser utilizada durante a parte inicial das sessões dessa fase para reduzir o risco de edema. As correntes elétricas estimulantes podem ajudar a controlar a dor e a melhorar 57 a força e a amplitude de movimento. Fase 3: Maturação-Remodelação Essa é a mais longa das três fases e pode durar vários anos, dependendo da gravidade da lesão. O objetivo final dessa fase do processo de cicatrização é retornar à atividade. A lesão não é dolorosa ao toque, embora algumas dores que diminuem progressivamente ainda possam ser sentidas durante o movimento. As fibras de colágeno devem ser realinhadas de acordo com o estresse de tensão e estiramento colocado sobre elas durante os exercícios funcionais específicos. 44 O foco nessa fase deve ser a recuperação de habilidades específicas da atividade. As atividades dinâmicas funcionais relacionadas ao desempenho devem ser in corporadas ao programa de reabilitação. O treinamento
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funcional envolve a execução repetida de uma habilidade especial, a fim de aperfeiçoá-la. Os exercícios de fortalecimento devem progressivamente colocar as estruturas lesionadas sob tensão e estiramento, forças estas que normalmente seriam encontradas durante a atividade. Os exercícios de fortalecimento pliométrico podem ser usados para melhorar a potência e a explosão muscular. 75 Os testes funcionais devem ser feitos para determinar as deficiências de habilidades específicas que precisam ser tratadas antes do retorno pleno à atividade. Nesse momento, algum tipo de modalidade de aquecimento é benéfico para o processo de cicatrização. As modalidades de aquecimento profundo, o u ltrassom ou a diatermia devem ser usados para aumentar a circulação para os tecidos mais profundos. A massagem e a mobilização suave também podem ser usadas para reduzir espasmos, aumentar a circulação e reduzir a dor. O maior fluxo sanguíneo fornece os nutrientes essenciais para a área lesionada a fim de promover a cicatrização; a circulação linfática aumentada auxilia na quebra e remoção de resíduos. 57 Conforme inicia a fase de maturação-remodelação, devem ser incorporados exercícios ativos agressivos de amplitude de movimento e fortalecimento para facilitar a remodelação e o realinhamento do tecido. Realizar exercícios muito intensos ou prolongados pode ser prejudicial para o progresso da reabilitação. Qualquer aumento na quantidade de edema, aumento da dor, perda ou manutenção da força, perda ou manutenção na amplitude de movimento, aumento da frouxidão do ligamento em cicatrização ou agravamento de outros sintomas clínicos durante ou após um determinado exercício ou atividade indicam que a carga é demasiadamente gran75 de para o nível de cicatrização ou remodelação tecidual.
Adesão ao programa de reabilitação Para que um programa de reabilitação seja bem-sucedido, o paciente lesionado deve respeitar e aderir ao plano de reabilitação. 5' 38 Na área do trauma esportivo, a não adesão é o maior impedimento ao sucesso da reabilitação. 22 O fisioterapeuta esportivo pode tomar várias medidas para aumentar a adesão do atleta ao tratamento: Após uma lesão recorrente no om bro, um jogador de lacrasse parece não estar disposto a participar do program a de reabilitação de sua lesão.
'> ' • o que o fi s1oterapeuta esportivo pode fazer para ajudar esse paciente a ser m ais complacente e aderir ao programa de reabilitação?
• Ele pode fornecer o in centivo e o reforço posi. . t1vo necessanos para que o paciente estabeleça um compromisso. Os pacien tes que estão comprometidos com o programa de reabilitação empenham-se mais e, portanto, retornam à atividade mais rapidamente, com melhores resultados do que aqueles que n ão estão comprometidos. ~
361
• O fisioterapeuta pode ser criativo na concepção e va riar a rotina de exercícios para manter o paciente interessado e motivado. 51 • O apoio de colegas, familiares e equipe de reabilitação é muito importante. Os pacientes que recebem apoio mostram maior disposição para ajustar os es7 forços de reabilitação às suas programações. • A atitude do fisioterapeuta esportivo é outra consideração importante quando se lida com pacientes lesionados. Um fisioterapeuta esportivo que sente que o paciente não vai aderir ao programa de tratamento tem menor probabilidade de motivá-lo a cumprir o programa. 52 • Ê mais provável que o paciente siga instruções do plano de tratamento que sejam claramente explicadas verbalmente e por escrito. • Incentive o treinador a reforçar o conceito da reabilitação e disciplinar o atleta se ele não participar do processo de reabilitação. O fisioterapeuta esportivo pode fazer um esforço para ajustar o programa de reabilitação aos compromissos do paciente e não o contrário. 17 • Quase todos os programas de reabilitação devem ser livres de dor. Os exercícios difíceis são prejudiciais, além de reduzirem a participação do atleta. O fisioterapeuta esportivo deve examinar os programas de reabilitação para determinar os aspectos que podem causar dor. 7
Critérios para o retorno pleno à atividade Todos os planos de exercícios de reabilitação devem determinar o que se entende por recuperação completa de uma lesão. Muitas vezes, isso significa que o paciente está plenamente recuperado e alcançou uma completa amplitude de movimento, força, controle neuromuscular, resistência cardiovascular e habilidades funcionais específicas da atividade. Além do bem-estar físico, o paciente também deve ter recuperado a confiança total para voltar à sua atividade. A decisão de liberar um paciente que se recupera de uma lesão ao retorno pleno à atividade é o estágio final do processo de reabilitação e recuperação. A decisão deve ser cuidadosamente considerada por cada membro da equipe de medicina esportiva envolvida no processo de reabilitação. O médico deve ser responsável para decidir se o atleta está pronto para voltar ao treino ou competição. A decisão do retorno do paciente à atividade deve abordar os seguintes aspectos:
• Cicatrização das limitações fisiológicas - A reabilitação progrediu para as fases finais do processo de cicatrização? • Condição de dor - A dor desapareceu ou está dentro do nível de tolerância do paciente? • Edema - Existe ainda uma possibilidade de que o edema seja agravado pelo retorno à atividade?
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William E. Prentice
• Amplitude de movimento - A amplitude de movimento é suficiente para permitir-lhe realizar as atividades de forma eficaz e com risco mínimo de novas lesões? • Força - Força, resistência ou potência são grandes o suficiente para proteger a estrutura lesionada de uma nova lesão? • Controle neuromuscularlpropriocepção!cinestesia - O paciente reaprendeu a usar a parte lesionada do corpo? • Resistência cardiorrespiratória - O paciente é capaz de manter a resistência cardiorrespiratória no nível necessário ou próximo a ele para as competições? • Demandas específicas do esporte- Existe um nível de demanda da atividade ou uma determinada posição nas quais o paciente não estará em risco de nova lesão? • Teste fu.ncional - O desempenho do paciente nos testes funcionais indica que seu grau de recuperação é suficiente para permitir um bom desempenho? • Bandagens profiláticas, órteses, acolchoamento protetor Existe algum suporte adicional necessário para que o paciente lesionado retorne à atividade? • Responsabilidade do paciente - O paciente é capaz de compreender seu corpo e reconhecer uma nova situação de lesão em potencial? • Predisposição a lesão - O paciente está propenso a lesionar-se novamente ou a alguma outra nova lesão enquanto não estiver totalmente recuperado? • Fatores psicológicos - O paciente é capaz de retornar à atividade e competir em alto nível, sem medo de novas lesões? • Orientações ao atleta e programa de manutenção preventiva O paciente compreende a importância de continuar a realizar exerácios de condicionamento que podem reduzir drasticamente as chances de uma nova lesão?
ABORDAGENS ADICIONAIS AO EXERCÍCIO TERAPÊUTICO NA REABILITACAO •
-
Exercícios de cadeia cinética aberta versus fechada O conceito de cadeia cinética trata das relações funcionais anatômicas existentes nos membros superiores e inferiores. Em uma posição de descarga de peso, a cadeia cinética do membro inferior envolve a transmissão de forças entre o pé, o tornozelo, a perna, o joelho, a coxa e o quadril. No membro superior, a mão como uma superfície de descarga de peso transmite forças para punho, antebraço, cotovelo, braço e cintura escapular. 55 A cadeia cinética aberta ocorre quando o pé ou a mão não estão em contato com o solo nem nenhuma outra superfície. 55 Em uma cadeia cinética fechada, o pé ou a mão estão sofrendo descarga de peso. Os movimentos dos segmentos anatômicos mais proximais são afetados pelas
6
posições das cadeias cinéticas aberta e fechada. Por exemplo, os componentes de rotação do A cadeia cinética aberta ocorre tornozelo, o joelho e quando o pé ou a mão estão fora do chão. o quadril invertem de direção quando se muda de uma atiA cadeia cinética fechada ocorre vidade de cadeia ciquando o pé ou mão estão no chão. nética aberta para fechada. Em uma cadeia cinética fechada, as forças começam no solo e traba lham de baixo para cima em cada articulação. Nesse tipo de cadeia, as forças devem ser absorvidas por vários tecidos e estruturas anatômicas em vez de simplesmente dissipar-se, como ocorreria em uma cadeia aberta. 60 O uso de técnicas de fortalecimento em cadeia fechada tornou-se o tratamento de reabilitação de escolha de muitos fisioterapeutas esportivos. 36 Uma vez que a maioria das atividades envolve algum componente de descarga de peso com o pé em contato com o solo ou com a mão em uma posição de descarga de peso, as atividades de fortalecimento em cadeia cinética fechada são mais funcionais do que as atividades de cadeia aberta. Os exerácios de cadeia cinética fechada são mais espeáficos do esporte ou da atividade, envolvendo exercícios que se aproximam mais da atividade desejada. A especificidade do treinamento deve ser enfatizada aos atletas para que eles maximizem a transição para atividades funcionais no campo de jogo. 53 Portanto, o programa de tratamento deve incluir exercícios de reabilitação que enfatizam o fortalecimento de toda a cadeia cinética, em vez de Um jogador de squash torum segmento isolado do ceu seu joelho durante uma 64 corpo. partida e distendeu seu liOs exercícios de cadeia gamento cruzado anterior. O movimento do joelho é cinética fechada usam dilimitado por causa da dor, ferentes combinações de . , . e a descarga total de peso é contraçoes isometr1cas, extremamente dolorosa. Ele concentncas e excentncas, tem um torneio de squash de que devem ocorrer simulfim de semana prolongado taneamente em diferentes em 15 dias e está preocupado grupos musculares dentro em recuperar a mobilidade de seu joelho, bem como em da cadeia. Os exercícios ser capaz de manter os níveis isolados normalmente fade condicionamento neceszem uso de um tipo de sários para competir por dois contração muscular para dias consecutivos. produzir ou controlar o ,., Que tipo . d e tecn1ca , . de 24 • movimento. Por consereabilitação o fisioterapeuta guinte, deve haver alguma esportivo pode recomendar adaptação neuromuscular ao atleta que permitiria atena esse tipo de treinamento der tanto às suas preocude força. pações com a amplitude de movimento quanto com seu Na fisioterapia esporcondicionamento, mesmo tiva, diversos exercícios que ele seja incapaz de desde cadeia cinética fechada carregar peso? ganharam popularidade e A
•
A
•
Fisioterapia na Prática Esportiva
foram incorporados aos protocolos de reabilitação. 26 Os exerácios comumente usados para o membro inferior são miniagachamentos, leg press, exerácios no step para a frente e lateral, extensão total do joelho usando faixas elásticas e exerácios utilizando equipamentos, como aparelhos simuladores de escada (stepper), pranchas deslizantes (Slide boards) e bicicletas estacionárias. 53 Os exerácios de apoio e transferência de peso com medicine Bali são dois dos exerácios mais comumente utilizados para o membro supen. 0 r (F.ig. 13 .?) . 44,69,7 3,7 7
Exercícios Aquáticos Os exercícios aquáticos são uma ferramenta popular de reabilitação. O fisioterapeuta esportivo com acesso a . . ,, . uma p1sana e pr1 vilegiado. A imerO exercício aquático é uma excelente são na água oferece ferramenta de reabilitação. um excelente am-
A
B
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biente para iniciar um programa de exercícios e pode 58 complementar todas as fases da reabilitação. Devido a flutuabilidade e Flutuabilidade resistência da água, a imersão em Tendência de um corpo piscina apresenta um ambiente a flutuar ou levantar versátil para os exercícios, que quando colocado na podem ser facilmente variados água. de acordo com as necessidades individuais. 2 1 Com a técnica adequada, o paciente pode reduzir a reação de defesa muscular; relaxar os músculos tensos; aumentar a amplitude de movimento articular; restabelecer os padrões de movimento corretos, e, acima de tudo, aumentar a força, a potência e a resistência 25 muscular. Os exerácios aquáticos utilizam flutuação e pressão da água; podem ser descritos como assistidos, de suporte e resistidos. Como um meio de assistência, a flutuação da água pode aumentar amplitude de movimento, força e controle. O paciente começa colocando a parte do corpo
e
:flâE . F
D
E
F
FIGURA 13.7 Exercícios de cade ia cinética fec hada. A, Min iagachamentos; B, Leg press; C, Aparel ho simu lador de escada; D, Exe rcícios laterais no step; E, Pra ncha desliza nte; F, Extensão completa de j oelho utiliza ndo tu bo elástico.
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H
G
1
FIGURA 13.7
J
K
[continuação) G, Bicicleta estacionária; H, Shuttle 2000 ; 1, Tra nferência de peso; J, Apoio sentado; K, Fitter ®.
abaixo do nível da água e permite que a parte seja conduzida de forma passiva para cima, mantendo-se dentro dos limites sem dor. Conforme o paciente ganha força, ele se envolve ativamente no movimento, novamente assistido pela flutuação da água. A progressão do movimento pode ser iniciada aumentando-se a velocidade e usando a água acima da parte do corpo tratada como um meio de resistência (Fig. 13. 8). 48
FIGURA 13.8 A flutuação e a pressão na água são utilizadas para rea li zar exe rcícios prog ressivos.
Um segundo uso da flutuação da água é o de suporte. 3 1 O membro normalmente flutuará logo abaixo da superfície da água. Nessa posição, o membro encontra-se paralelo à superfície da água. Um aumento na velocidade irá tomar o movimento mais difícil. A progressão também pode ser realizada se a parte estiver em uma posição menos hidrodinâmica. No exercício do braço, por exemplo, o atleta pode aumentar a dificuldade ao mover-se por meio da água com a palma da mão aberta ou usando um remo de mão ou palmas. Os pés de pato podem aumentar a resistência das pernas. 31 A resistência é o terceiro uso da flutuação da água. A parte do corpo lesionada é movida para baixo, contra a flutuação para cima da água. A resistência máxima é atingida mantendo-se o membro em um ângulo reto com a superfície da água. Como na técnica de suporte, a técnica resistida pode ser tornada progressivamente mais difícil com o uso de diferentes recursos. Uma resistência extra é adicionada empurrando-se ou arrastando-se os recursos flutuantes para baixo na água. 4 Além da prática de exercícios específicos, o paciente pode praticar as habilidades relacionadas aos esportes, usando a flutuação e a resistência da água em sua vantagem. Por exemplo, as habilidades de locomoção ou lançamento podem ser praticadas para recuperar os padrões de movimento normal. 45 A piscina também pode ser um excelente meio para manter ou restaurar a capacidade funcional, bem como para restaurar a resistência cardiovascular. Utilizando um dispositivo de flutuação em torno da cintu-
Fisioterapia na Prática Esportiva
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FOCO NO TRATAMENTO, NA REABILITAÇAO E NO
FOCO 13.1 RECONDICIONAMENTO Exercícios aquáticos sugeridos Treino de natação*
Atividade Aquecimento (trote no lugar) Tesoura (abdução/adução) Chutes (em pé, com os tornozelos dorsiflexionados - aumento da dificuldade com a flexão plantar dos tornozelos) Elevação dos joelhos Encostar calcanhares nas nádegas Repouso (passivo) Repetir a sequência de três vezes Correr no lugar (rápido) Resfriamento ativo
Tempo 5 min 1 min 1 min 1 min 1 min 45 s
1O vezes - 30 s de exercícios, 15 s de descanso 3,5 min
Tempo total: 30 rnin Treino com prancha
Use batimento de pernas para o treino (decúbito ventral para trabalhar flexores de quadril/extensores de joelho ou decúbito dorsal para trabalhar extensores de quadril/flexores do joelho usando uma prancha).
Atividade Aquecimento Prono Repouso (passivo) Supino Repouso (passivo) Treino forte nos 14 m intermediários** Resfriamento ativo
Tempo 5 min 20 s forte, 1O s mais fraco por 5 min 1 min
20 s forte, 1O s mais fraco por 5 min 1 min 5 min 5 min
Tempo total: 27 rnin * Aumente a dificuldade adicionando flutuadores a braços e pernas. As tesouras e chutes devem focar tanto a velocidade quanto uma amplitude média de movimento. O paciente precisa ser suspenso na água por um cinto ou amarrado em um Swim-Ex®. O atleta não deve se preocupar com o deslocamento durante o treino. **Cada raia tem 23 m. Coloque o paciente para bater perna leve nos primeiros 4,5 m, bater perna forte nos 14 m intermediários e bater perna leve nos 4,5 m finais. Repita durante 5 min.
ra, o paciente pode realizar uma variedade de padrões de movimento de membros superiores e inferiores (Fig. 13.9). Os movimentos de corrida em linha reta, corrida para trás, dar passos para o lado, corrida em oito e corrida lateral podem ser realizados por um paciente com descarga total de peso em uma piscina de 0,9 a 1,5 metros de profundidade. O Foco 13 .1: "Exercícios aquáticos sugeridos" apresenta atividades aquáticas que utilizam um programa de natação e um programa de exercícios com prancha.
Técnicas de facilitacão neuromuscular • proprioceptiva A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é uma abordagem ao exercício terapêutico que usa os inputs proprioceptivo, cutâneo e auditivo para produzir melhora funcional no output motor; pode ser um elemento vital no 34 processo de reabilitação de muitas lesões. Essas técnicas
FIGURA 13. 9 Um co lete de f lutuação pode facilitar os programas de exercíc ios na água , aumentando a flutuação do paciente .
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têm sido recomendadas e são amplamente utilizadas em medicina esportiva para o aumento de flexibilidade, força e coordenação, bem como para a diminuição dos déficits na sensibilidade cinestésica em resposta às demandas co. . , . neuromuscu1ar. 33'70 o s principios 1ocadassob re o sistema e as técnicas de FNP são baseados principalmente em mecanismos fisiológicos envolvendo o reflexo de estiramento, que foi discutido em detalhes no Capítulo 1. 56 As técnicas de FNP geralmente são utilizadas na reabilitação para facilitar o aumento da força e a amplitude de movimento. A flexibilidade é aumentada pelas técnicas de contrair-relaxar, manter-relaxar e manter-relaxar com reversão lenta. No entanto, a força muscular pode ser facilitada por meio de contração repetida e reversão lenta, iniciação rítmica e técnicas de estabilização rítmica. 56
Técnicas de fortalecimento Para auxiliar o paciente a melhorar sua força muscular, resistência muscular e coor• In iciação rítmica denação, use as téc• Contração repet itiva • • mcas a seguir. • Reversão lenta • Inversão lenta mantida • Estabilizacão rítmica Iniciação rítmica · A iniciação rítmica consiste em uma série progressiva, iniciando com movimento passivo, seguido por um movimento ativo assistido, seguido por um movimento ativo em um padrão agonista. Essa técnica pode ser iniciada no primeiro dia após a lesão e progredida ao longo dos próximos dias ou semanas, conforme a tolerância do paciente. Essa aborda gem ajuda os indivíduos com limitação de movimento a recuperar progressivamente sua força pela amplitude de movimento. Contração repetida A contração repetida de um músculo ou grupo muscular é usada para a fraqueza geral ou fraqueza em um ponto específico. O paciente se move isotonicamente contra a resistência máxima do fisiotera peuta esportivo até que experimente fadiga. No momento em que for sentida a fadiga, é aplicado alongamento ao músculo em um ponto da amplitude de modo a facilitar a produção de uma força maior. Todas as resistências devem ser cuidadosamente adaptadas à força do paciente. Se o indivíduo estiver resistindo o máximo possível, essa técnica pode ser contraindicada para algumas lesões. Reversão lenta O paciente move-se por meio de toda a amplitude de movimento contra a resistência máxima. A resistência é aplicada para facilitar os grupos musculares agonistas e antagonistas e para garantir um movimento suave e rítmico. E importante que a reversão do padrão de movimento seja instituída antes que o padrão prévio tenha sido totalmente concluído. A principal vantagem dessa técnica de FNP é promover a coordenação recíproca normal dos músculos agonistas e antagonistas.
Técnica de manter-relaxar com reversão lenta Nessa técnica, o paciente move uma parte do corpo isotonicamente usando os múscu1os agonistas e Técnicas de FNP de alongamento: realiza uma contra. , . . çao isometnca ime• Contrair-relaxar diatamente após • Manter-relaxar esse movimento. O • Manter-relaxar com reversão lenta paciente é instruído a sustentar ao final de cada movimento isotônico. O principal objetivo dessa técnica é desenvolver a força em um ponto específico da amplitude de movimento.
-
Estabilização rítmica A estabilização rítmica usa uma contração isométrica dos agonistas, seguida por uma contração isométrica dos antagonistas. Com a contração repetida dos músculos, a força é máxima nesse ponto.
Técnicas de alongamento Para produzir relaxamento muscular por meio de uma resposta inibitória ao aumento da amplitude de movimento, podem ser usadas as técnicas de FNP a seguir. Contrair-relaxar A parte afetada do corpo é movida passivamente até que se sinta resistência. O paciente é solicitado então a contrair o músculo antagonista isotonicamente. O fisioterapeuta esportivo resiste ao movimento por 1 O segundos ou até que o indivíduo se sinta cansado. O paciente é instruído a relaxar durante 1O segundos. O fisioterapeuta esportivo move passivamente o membro a uma nova posição de alongamento, e o exercício é repetido três vezes. Manter-relaxar A técnica de manter-relaxar é semelhante à contrair-relaxar, exceto por ser utilizada uma contração isométrica. O paciente move a parte do corpo ao ponto de resistência e é solicitado a manter essa posição. O fisioterapeuta esportivo resiste isometricamente os músculos durante 1 O segundos. Solicita-se então que o paciente relaxe durante 1 O segundos, e a parte do corpo é transferida para uma nova amplitude, quer ativamente pelo indivíduo ou passivamente pelo fisioterapeuta esportivo. Esse exercício deve ser repetido três vezes.
Um paciente sofreu lesão no carate e permaneceu imobilizado com aparelho gessado por seis semanas após uma fratura do processo do olécrano da ulna. O aparelho gessado foi retirado há três semanas, e o paciente vem trabalhando arduamente em exercícios de alongamento para recuperar a extensão do cotovelo. A
'
Nesse momento, ainda faltam 16 graus de extensão e parece não estar havendo qualquer ganho adicional de movimento.
? Já que o alongamento parece ser ineficaz, o que o fisioterapeuta esportivo pode fazer para ajudar o paciente a recuperar a amplitude de movimento?
Fisioterapia na Prática Esportiva
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11. Dar um rápido alongamento provoca uma contração reflexa desse músculo.
FIGURA 13.10 Técnica de alongamento manter- relaxar com reversão lenta pa ra os músculos isq uiotibiais.
Manter-relaxar com reversão lenta O paciente move a parte do corpo ao ponto de resistência e é solicitado que mantenha essa posição. O fisioterapeuta esportivo resiste isometricamente os músculos durante 10 segundos. Solicita-se então ao paciente que relaxe durante 10 segundos, relaxando assim o antagonista enquanto o agonista está contraído, movendo-se o membro para o novo limite de amplitude (Fig. 13.10).
Princípios básicos do uso de técnicas de FNP Esses princípios são a base da FNP e devem ser usados com qualquer técnica espeáfica. A aplicação dos prinápios a seguir pode ajudar a promover uma resposta desejada no indivíduo a ser tratado. 34 1. Deve-se ensinar ao paciente, por meio de descrições breves e simples, os padrões de FNP para movimentos sequenciais da posição inicial para as posições finais. 2. Ao aprender os padrões, o paciente deve olhar para o membro em movimento para orientar o controle direcional e posicional. 3. Os comandos verbais devem ser firmes e simples empurre, puxe ou mantenha (sustente). 4. O contato manual com as mãos pode facilitar uma resposta de movimento. s. O fisioterapeuta esportivo deve usar a mecan1ca corporal correta ao fornecer a resistência ao movimento do paciente. 6. A quantidade de resistência dada deve facilitar aresposta máxima que permite um movimento suave coordenado. 7. O movimento rotacional é um componente essencial em todos os padrões de FNP. 8. Os movimentos distais dos padrões devem ocorrer em primeiro lugar e devem ser concluídos no máximo no meio do padrão. 9. Os componentes mais fortes são enfatizados para facilitar os componentes mais fracos de um padrão de movimento. 10. Realizar a aproximação da articulação provoca um aumento da estabilidade, enquanto a tração separa a articulação em distração e facilita o movimento. A
•
Padrões de FNP Os padrões de exercícios de FNP envolvem três componentes de movimento: flexo-extensão, abdução-adução e rotação interna-externa. O movimento humano segue padrões e raramente envolve um movimento em linha reta, pois todos os músculos são de natu. . 34 reza espiral e encontram-se em diagona1s. Os padrões de FNP envolvem diferentes movimentos em diagonal e rotação dos membros superiores, inferiores, tronco superior, tronco inferior e pescoço. O padrão de exerácio é iniciado com os grupos musculares em posição alongada ou esticada. O grupo muscular é então contraído, movendo a parte do corpo por meio da amplitude de movimento a uma posição encurtada. Os membros superiores e inferiores têm dois padrões distintos de movimento diagonal para cada parte do corpo, que são chamados de padrões diagonal 1 (Dl) e diagonal 2 (D2). Esses dois padrões são subdivididos em Dl de flexão, D 1 de extensão, D2 de flexão e D2 de extensão. Os padrões são nomeados de acordo com o movimento que ocorre no ombro ou quadril. As Figuras 13 .11 e 13 .12 são exemplos de padrões de FNP que podem ser utilizados para a reabilitação de algumas lesões esportivas. As técnicas de FNP para articulações específicas serão discutidas nos Capítulos 15 a 21.
Técnicas de energia muscular (TEM) As técnicas de energia muscular (TEM) foram criadas para tratar a disfunção complexa da cadeia cinética. 18 Elas são técnicas de alongamento aplicadas manualmente que utilizam prinápios de neurofisiologia para relaxar os músculos hiperativos e/ou alongar os músculos cronicamente encurtados. 9 A energia muscular é uma técnica de terapia manual que consiste em uma variação das técnicas de contrair-relaxar e manter-relaxar da FNP. Como as técnicas de FNP, as técnicas de energia muscular são baseadas nos mesmos mecanismos neurofisiológicos que envolvem o reflexo de estiramento discutido no Capítulo 1. As TEM envolvem a contração voluntária de um músculo em uma direção especificamente controlada em níveis variados de intensidade contra uma força contrária distintamente executada, aplicada pelo fisioterapeuta esportivo. 67 O paciente fornece forças corretivas intrínsecas e controla a intensidade das contrações musculares, enquanto o fisioterapeuta esportivo controla a precisão e a localização do procedimento. A quantidade de esforço por parte do paciente pode variar de uma contração muscular mínima a uma contração muscular máxima. São necessários cinco componentes para tornar eficazes as técnicas de energia muscular: 1. Contração muscular ativa pelo paciente 2. Contração muscular orientada em uma direção espeáfica
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William E. Prentice Posição inicial
Posição final
A
B
e
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E
F
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H
FIGURA 13.11
Padrões de FNP de membro superior. A e B, Padrão 01 de flexão; C e D, Pad rão 01 de extensão; E e F, Padrão 02 de flexão ; G e H, Padrão 02 de extensão.
3. Certo controle da intensidade da contração pelo paciente 4. Controle da posição articular pelo fisioterapeuta esportivo 5. Força contrária adequada aplicada pelo fisioterapeuta esportivo A TEM específica começa localizando o ponto de resistência ao alongamento, que é chamado de barreira de resistência. Não se trata necessariamente de uma barreira patológica; representa o ponto na amplitude de movimento em que o movimento não ocorre sem algum grau de assistência passiva. 21 Iniciando na barreira de resistência, o paciente é solicitado a contrair o antagonista (músculo a ser alongado) isometricamente durante 10 segundos. Nesse ponto, o paciente é convidado a relaxar completamente e inspirar e expirar ao máximo.
Enquanto o indivíduo expira, o fisioterapeuta esportivo movimenta a parte do corpo para a nova barreira de resistência. Esse procedimento deve ser repetido 3 a 5 vezes ou até que não haja ganho adicional na amplitude de • 9 moVlIIlento.
Mobilizacão e tracão articular • • As técnicas de mobilização articular são usadas para melhorar a mobilidade e diminuir a dor articular pela restauração dos movimentos acessórios da articulação, permitindo a amplitude completa de movimento, sem 55 restrições e livre de dor. As técnicas de mobilização podem ser utilizadas para atingir uma variedade de objetivos de tratamento, como reduzir a dor; diminuir a reação muscular de defesa; alongar ou esticar o tecido em torno de uma articulação, especialmente o tecido
Fisioterapia na Prática Esportiva Posição inicial
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Posição final
A
B
e
D
E
F
G
H
FIGURA 13.12
Padrões de FNP de membro in ferior. A & B, Padrão 0 1 de flexão. C & D, Pad rão 01 de extensão. E & F, Padrão 0 2 de flexão. G & H, Padrão 02 de extensão.
capsular e ligamentar; inibir ou facilitar o tônus muscular ou o reflexo de estiramento; e promover efeitos proprioceptivos que melhoram a consciência postural . , . e anestes1ca.
Técnicas de mobilização As técnicas de mobilização são usadas para aumentar os movimentos acessórios de . 1açao. 55 uma art1cu As técnicas de trataA mobilização atua melhorando os movimentos acessórios. mento destinadas a melhorar o movimento acessório envolvem movimentos oscilantes de pequena amplitude, chamados de deslizamento, em uma parte específica da amplitude. 3 9 A mobilização deve ser feita com o paciente e o fisioterapeuta esportivo em posições confortáveis e relaxadas. O fisioterapeuta deve mobilizar uma articulação de cada vez. A articulação deve
ser estabilizada tão perto quanto possível de uma superfície articular; a outra superfície deve ser mantida com uma pegad a segura e confiante. 55 Maitland classificou as técnicas de mobilização em . . f orma: 4 0 anco c1asses, da seguinte • Grau I - deslizamento de pequena amplitude na amplitude inicial de movimento. Ê usado quando a dor e o espasmo limitam os movimentos no início da amplitude de movimento. • Grau II - deslizamento de grande amplitude no meio da amplitude de movimento total. Ê usado quando o espasmo limita os movimentos precocemente com uma oscilação rápida e então com uma oscilação lenta, ou quando a dor que aumenta lentamente restringe o movimento no meio da amplitude.
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William E. Prentice
Grau Ili
1
~~~~~~~~~~~~1
Grau 1
Grau IV no limite da 1 amplitude
Grau li
1~.f-~~----;ii>~....~~~~~~~~~~~~~~~~~~.....~
I
Grau V
· ~·E---~~~~~·~
1
PL (ponto de limitação)
PI (posição inicial na amplitude de movimento)
FIGURA 13.13
LA (limite anatômico)
Cinco graus de m obilização de Ma itla nd.
• Grau III - deslizamento de grande amplitude até o limite patológico da amplitude de movimento. É usado quando a dor e a resistência decorrentes do espasmo, tensão do tecido inerte ou a compressão tecidual limitam o movimento próximo do final da amplitude. • Grau IV - deslizamento de pequena amplitude no final da amplitude de movimento. É usado quando a resistência limita o movimento na ausência de dor e espasmos. • Grau V - thrust rápido de pequena amplitude, realizado no final da amplitude de movimento, geralmente acompanhado por um som de estalo, chamado de manipulação. É usado quando uma resistência mínima limita o final da amplitude. A manipulação é mais eficaz quando realizada pela velocidade do impulso e não pela força do thrust. A maioria dos estudiosos concorda que a manipulação deve ser usada apenas por indivíduos treinados especificamente nessas técnicas, pois é necessária uma grande dose de habilidade e julgamento para o tratamento seguro e eficaz. No sistema Maitland, as mobilizações graus I e II são usadas principalmente para tratar a dor, e as de graus III e rv, para tratar a rigidez. É necessário tratar inicialmente a dor e posteriormente a rigidez. 40 A Figura 13 .13 mostra os vários graus de oscilação que são utilizados na articulação com alguma limitação de movimento. As formas das superfícies articulares geralmente ditam a direção da mobilização que é realizada. 55 Em geral, uma superfície articular pode ser considerada côncava, e a outra, convexa. Quando a superfície côncava é estacionária e a superfície convexa está se movendo, o deslizamento deve ser feito na direção oposta do movimento do osso. Se a superfície convexa for estacionária e a superfície côncava estiver se movendo, o deslizamento deve ser realizado na mesma direção do movimento do osso. Se a mobilização na direção apropriada agravar as queixas de dor ou rigidez, o fisioterapeuta esportivo deverá aplicar a técnica na direção oposta até que o paciente possa tolerar a aplicação da técnica na direção certa. Em muitos casos, a tração pode ser combinada à mobilização. 29 A tração é a técnica na qual um segmento articular é tracionado para produzir uma ligeira separação
das duas superfícies articulares. As técnicas de mobilização e tração usam um movimento de translação de uma superfície articular em relação à outra. Essa translação pode ocorrer em uma de duas direções: perpendicular ou paralela ao plano de tratamento. O plano de tratamento encontra-se perpendicular ou em um ângulo reto a uma linha traçada do eixo de rotação da superfície convexa ao centro da superfície articular côncava (Fig. 13.14). As técnicas de mobilização utilizam deslizamentos que transladam uma das superfícies articulares ao longo de uma linha paralela ao plano de tratamento. As técnicas de tração transladam uma das superfícies articulares perpendicular ao plano de tratamento. As mobilizações em deslizamento são feitas paralelas ao plano de tratamento; a tração é realizada perpendicularmente ao plano de tratamento. Como as técnicas de mobilização, a tração pode ser usada tanto para diminuir a dor quanto para reduzir a . 1ar. 2935 i a d e art1cu ' hipomob i'l'd A Figura 13.15 mostra exemplos de técnicas de mo bilização articular para algumas articulações e segmentos do corpo. As mobilizações para articulações específicas são discutidas mais adiante nos Capítulos 15 a 21. Deslizamento
Tração
=
FIGURA 13.14
O plano de tra tame nto encontra - se pe rpendicu lar a uma l inha tra çada do eixo de rotação at é o centro da superfíc ie articula r do segmento côncavo .
Fisioterapia na Prática Esportiva
371
A
e
B
FIGURA 13.15 A, Deslizamento umeral ante rior [para aumentar extensão e rotação late ra l]; B, Deslizamento tibial posterior [pa ra aumentar a flexão]; C, Deslizamento tibial posterior [para aumentar a flexão pla ntar]. [E, Estabilização; D, Deslizamento; T, Tração ]
Técnica de Mulligan A técnica de Mulligan combina mobilização articular passiva acessória aplicada pelo fisioterapeuta esportivo com o movimento fisiológico ativo realizado pelo paciente com a finalidade de corrigir falhas de posicionamento e . - normal sem d or. 46 Trata-se retornar o paciente a' funçao de uma intervenção não invasiva e confortável, com aplicações à coluna vertebral e às extremidades. O conceito Mulligan utiliza o que se chama de mobilizações com movimento (MWM) para tratar extremidades ou deslizamentos apofisários naturais sustentados (SNAG) para o tratamento de problemas na coluna vertebral. Em vez de o fisioterapeuta esportivo utilizar oscilações ou técnicas de thrust, o paciente se move em uma direção espeáfica, e o fisioterapeuta esportivo guia a parte restrita do corpo. As MWM e SNAG têm o potencial de restaurar rapidamente os movimentos funcionais das articulações, mesmo após muitos anos de restrição. 46
Princípios de tratamento A premissa básica da técnica de Mulligan para o fisioterapeuta esportivo que escolhe utilizar MWM nos membros ou SNAG na coluna 46 vertebral é nunca causar dor ao paciente. Durante a avaliação, o fisioterapeuta esportivo deve procurar por sinais espeáficos, incluindo perda de movimento articular, dor associada ao movimento ou dor associada às atividades espeáficas. A mobilização articular acessória passiva é aplicada em paralelo ou perpendicular ao plano articular. 29 O fisioterapeuta esportivo deve monitorar continua-
mente a reação do paciente para garantir que nenhuma dor seja recriada durante essa mobilização. O fisioterapeuta esportivo experimenta várias combinações de deslizamentos paralelos ou perpendiculares até descobrir o plano de tratamento adequado e o grau de movimento que, juntos, melhoram significativamente a amplitude de movimento e/ou diminuem significativamente ou, melhor ainda, eliminam totalmente a dor original. A não melhora na amplitude de movimento ou ausência de diminuição da dor indica que o fisioterapeuta esportivo não encontrou o correto ponto de contato, o plano de tratamento, o grau ou a direção da mobilização. O paciente então repete ativamente o movimento ou a atividade restrita e/ ou dolorosa, enquanto o fisioterapeuta esportivo continua a manter o deslizamento acessório adequado. Novos aumentos na amplitude de movimento ou diminuições na dor podem ser esperados durante uma sessão de tratamento que geralmente envolve três séries de 1O repetições. Ganhos adicionais podem ser alcançados pela aplicação de sobrepressão passiva livre de dor no final da amplitude disponível. Um exemplo de MWM pode ser o de um paciente 12 com restrição na dorsiflexão do tornozelo. O indivíduo permanece em pé sobre a maca de tratamento, com o fisioterapeuta esportivo estabilizando manualmente o pé (Fig. 13.16). Um cinto não elástico é passado em torno da extremidade distal da perna do paciente e da cintura do fisioterapeuta esportivo, que aplica então um deslizamento anterior sustentado da tibia ao inclinar-se para trás (afastando-se do paciente). Em seguida, o paciente realiza
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B
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e
D
FIGURA 13.16 Técnica de Mull igan. A, Mobilização com movimento [MWMI para rest rição da dorsiflexão de tornoze lo; B, MWM para a perda de movimento no cotove lo; C, MWM pa ra rest rição da flexão de j oe lho; D, MWM para restrição de abdução do quadril.
um movimento de dorsiflexão lenta até a primeira manifestação de dor ou até a amplitude final. Uma vez que esse ponto final é atingido, a posição é mantida durante 1 O segundos. O paciente então relaxa e retorna para a posição em pé, seguido pela liberação do deslizamento anteroposterior e por um período de repouso de 20 segundos.
Liberacão miofascial • A liberação miofascial refere-se a um grupo de técnicas utilizadas para aliviar os tecidos moles da pressão anormal da fáscia retesada. 30 Ê essencialmente uma forma de alongamento que tem sido relatada como tendo um impacto significativo no tratamento de uma variedade de 42 condições. Ê necessária formação especializada para o fisioterapeuta esportivo entender as técnicas específicas de liberação miofascial. 6 3 Também é essencial ter um conhecimento profundo do sistema fascial. A fáscia é um tipo de tecido conjuntivo que envolve músculos, tendões, nervos, ossos e órgãos. Ê essencialmente contínua da cabeça aos pés e está interligada a vários planos ou bainhas. A fáscia é composta principalmente de colágeno, juntamente com algumas fibras elásticas. Durante o movimento, a fáscia deve esticar-se e mover-se livremente. Se houver danos teciduais decorrentes de lesão, doença ou inflamação, irá afetar não somente as estruturas locais e adjacentes, mas também
áreas distantes do local da lesão. Assim, pode ser necessário liberar a tensão, tanto na área da lesão quanto nas áreas distantes. O retesamento nessas áreas tende a amolecer e soltar em resposta a uma pressão leve durante um período de tempo relativamente longo. 4 1 A liberação miofascial também tem sido chamada de mobilização de tecidos moles, embora tecnicamente todas as formas de massagem envolvam a mobilização de tecidos moles. Essa mobilização não deve ser confundida com a mobilização articular, embora as duas estejam intimamente relacionadas. A mobilização articular é usada para restaurar a artrocinemática articular normal; existem normas espeáficas referentes à direção de movimento e posição articular, baseadas na forma das superfícies articulares. As restrições miofasciais são consideravelmente mais imprevisíveis e podem ocorrer em vários planos e direções diferentes. O tratamento miofascial é baseado na localização da restrição e move-se na direção da restrição, independentemente se a restrição segue a artrocinemática de uma articulação próxima. 68 Assim, a manipulação miofascial é muito mais subjetiva e depende muito da experiência do médico. A manipulação miofascial concentra-se em grandes áreas de tratamento, enquanto a mobilização articular concentra-se em uma articulação específica. Liberar as restrições miofasciais em uma grande área de tratamento pode ter um impacto significativo sobre a mobilidade
Fisioterapia na Prática Esportiva
articular. 41 Assim que a restrição miofascial é localizada, a massagem deve ser direcionada à restrição. A progressão da técnica é de superficial para profunda. Assim que as restrições mais superficiais são liberadas, as restrições profundas podem ser localizadas e liberadas sem causar nenhum dano aos tecidos superficiais. A mobilização articular deve ser realizada após a liberação miofascial e provavelmente será mais eficaz, visto que as restrições de partes moles foram eliminadas. Conforme é melhorada a extensibilidade miofascial, deve ser incorporado o alongamento da unidade musculotendínea. 42 Além disso, são recomendados exercícios de fortalecimento para melhorar a reeducação neuromuscular, o que ajuda a promover novos padrões de movimento mais eficientes. 68 Conforme a liberdade de movimento melhora, a reeducação postural pode contribuir para assegurar a manutenção de padrões de movimento menos restritos. Em geral, os casos mais graves tendem a se resolver em apenas algumas sessões. Quanto mais tempo uma condição está presente, mais tempo levará para ser resolvida. Algumas vezes, ocorrem resultados importantes imediatamente após o tratamento. Normalmente, recomenda-se que o tratamento seja feito pelo menos três vezes por semana.
Técnica Graston® A técnica Graston®é um instrumento assistido de mobilização de tecidos moles que permite aos terapeutas romper o tecido cicatricial e as restrições fasciais, bem como alongar o tecido conjuntivo e as fibras musculares (Fig. 13.17). 17' 26 A técnica utiliza seis instrumentos manuais de aço inoxidável adaptados à forma do contorno do corpo, para fazer a varredura de uma área e, em seguida, localizar e tratar o tecido lesionado que está causando dor e limitação de movimento. 26 O terapeuta normalmente
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irá palpar uma área dolorosa procurando por nódulos incomuns, barreiras restritivas ou tensões teciduais. Os instrumentos ajudam a tornar mais evidentes as restrições, e o terapeuta pode senti-las por meio dos instrumentos. 17 O terapeuta pode então utilizar os instrumentos para proporcionar uma pressão precisa para quebrar o tecido cicatricial, o que alivia o desconforto e ajuda a restaurar a função normal. Os instrumentos, com uma área estreita em sua borda, têm a capacidade de separar as fibras. Um lubrificante especial é aplicado na pele antes do uso do instrumento, permitindo que ele deslize sem causar irritação. Com uma massagem de fricção transversa em várias direções, usando instrumentos para friccionar ou esfregar o grânulo de tecido cicatricial, o terapeuta cria pequenas quantidades de trauma na região afetada. 17 Isso temporariamente provoca uma inflamação, o que aumenta o padrão e a quantidade de fluxo sanguíneo em torno da área. Acredita-se que esse processo ajuda a iniciar e promover o processo de cicatrização dos tecidos moles afetados. Ê comum que o paciente sinta algum desconforto durante o procedimento e, possivelmente, alguns hematomas. A aplicação de gelo após o tratamento pode aliviar o desconforto. Recomenda-se que seja utilizado um programa de exercícios de alongamento e fortalecimento em conjunto com a técnica para ajudar a cicatrizar os tecidos lesionados.
Tensão/contratensão A tensão/contratensão é uma abordagem que objetiva diminuir a tensão muscular e a reação de defesa; pode ser usada para normalizar a função muscular. Ê uma técnica passiva que coloca o corpo em uma posição de maior conforto, aliviando a dor. 28 Nessa técnica, o fisioterapeuta esportivo localiza os pontos dolorosos no corpo do paciente, que correspondem a áreas de disfunção em articulações ou músculos
FIGURA 13.17 A técn ica Graston® utiliza uma variedade de instrumentos curvos.
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específicos que necessitam de tratamento. Esses pontos dolorosos não estão localizados dentro ou logo abaixo da pele, como muitos pontos de gatilho, mas encontram-se profundos, nos músculos, tendões, ligamentos e fáscia. São caracterizados por áreas tensas, sensíveis e edematosas no corpo; possuem 1 cm ou menos de diâmetro, com o ponto mais agudo com 3 mm de diâmetro, embora alguns possam apresentar alguns centímetros de com primento dentro de um músculo; pode haver múltiplos pontos em uma disfunção articular específica; podem estar organizados em cadeia; e os pontos são frequentemente encontrados em uma área indolor em frente ao local da dor e/ou fraqueza. 28 O fisioterapeuta esportivo monitora a tensão e o nível de dor provocado pelo ponto doloroso conforme ele move o paciente a uma posição de comodidade ou con forto. Isso é obtido pelo encurtamento marcado do músculo. 69 Quando essa posição de conforto é encontrada, o ponto doloroso não está mais tenso ou sensível. Quando essa posição é mantida por um mínimo de 90 segundos, a tensão no ponto doloroso e na articulação ou músculo correspondente é reduzida ou eliminada. Ao retornar lentamente para uma posição neutra, o ponto doloroso e a articulação ou músculo correspondente permanecem sem dor, com tensão normal. Por exemplo, no caso de dores cervicais e/ou cefaleias tensionais, podem ser encontrados pontos dolorosos em qualquer parte da região anterior ou posterior do pescoço e ombros do paciente. O fisioterapeuta esportivo coloca o paciente em supino e irá fletir seu pescoço com cuidado e lentamente até que o ponto doloroso não esteja mais sensível. Depois de opaciente ter mantido essa posição por 90 segundos, o fisioterapeuta esportivo retorna com cuidado e lentamente o pescoço do paciente à posição de repouso. Ao pressionar esse ponto doloroso novamente, o paciente deve observar uma diminuição significativa da dor (Fig. 13.18). 69 A razão fisiológica para a eficácia da técnica de tensão/contratensão pode ser explicada pelo reflexo de estiramento,
o qual foi discutido em detalhes no Capítulo 1. Quando um músculo é colocado em uma posição de alongamen to, os impulsos dos fusos musculares criam uma contração reflexa do músculo em resposta ao estiramento. Com a tensão/contratensão, a articulação ou músculo não é colocado em uma posição de alongamento, mas em uma posição de relaxamento. Assim, o input ao fuso muscular é reduzido, e os músculos são relaxados, permitindo uma diminuição da tensão e da dor. 66
Terapia de liberação posicional A terapia de liberação posicional (PRT) baseia-se na técnica de tensão/contratensão. A principal diferença entre as duas é o uso de uma força A velocista da equipe de de facilitação (compresatletismo está reclamando são) para realçar o efeito de dor em seus isquiotibiais 10 . . d o pos1c1onamento. à direita. Ela diz que não se Como a tensão/conlembra de ter "rasgado" o tratensão, a PRT é uma músculo, mas que este se encontra muito retesado, técnica de mobilização os, . teopat1ca em que o corpo por isso receia dar o seu meé trazido para uma posição lhor com medo de piorar a lesão. À palpação, o fisiote. 1 15 de maior re axamento. rapeuta esportivo encontra O fisioterapeuta esportidois ou três tenders points vo encontra a posição de no músculo. maior conforto e relaxa - ,, A . tecn1cas , . d e tera• quais mento muscular em uma pia manual o fisioterapeudada articulação com a ta esportivo pode recorrer ajuda de testes de movipara ajudar a aliviar esse problema? mento e ponto doloroso de diagnóstico. Uma vez localizado, o ponto doloroso é mantido sob palpação do dedo indicador do terapeuta, com uma pressão subliminar. 66 O paciente é então passivamente colocado em uma posição que reduza a tensão sob o local palpado, provocando uma redução subjetiva na sensibilidade, conforme relatado pelo paciente. Essa posição específica é ajustada ao longo do período de tratamento de 90 segundos. Tem sido sugerido que a manutenção de contato com o ponto doloroso durante o período de tratamento exerce um efeito terapêutico. 10 Essa técnica é um dos métodos mais eficazes e mais suaves para o tratamento da disfunção musculoesquelética aguda e crônica (Fig. 13.19). 71
Mobilizacão de tecidos moles •
FIGURA 13.18 Técnica de tensão/contratensão. A parte do corpo é colocada em uma pos ição de conforto por 90 segundos e depo is é movida lentamente para a posição neutra .
A mobilização de tecidos moles (técnica de liberação ativa ou ART®- active release technique) é um tipo relativamente novo de terapia manual que tem sido desenvolvido para corrigir problemas de tecidos moles em músculos, tendões e fáscias causados pela formação de aderências fibróticas resultantes de lesões agudas, repetitivas ou de esforço repetitivo e pressão constante ou lesões tensionais. 36 Quando músculo, tendão, fáscia ou ligamento está lacerado (distensão ou entorse) ou um nervo estiver danificado, os tecidos cicatrizam com formação de aderências ou tecido cicatricial e não com a
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FIGURA 13.19
Na terap ia da liberação posicional usa-se uma posição de conforto, com o indicador ou o polegar realizando pressão submáxima em um ponto doloroso. A Quadríceps; B, Quadrado lombar.
formação de tecido novo. O tecido da cicatriz é mais fraco, menos elástico, menos flexível e mais sensível à dor do que o tecido saudável. Essas aderências fibróticas alteram a função normal do músculo, que, por sua vez, afeta a biomecânica do complexo articular e pode levar à dor e à disfunção. A mobilização de tecidos moles fornece uma maneira de diagnosticar e tratar as causas de traumas cumulativos que, deixadas sem correção, podem levar a inflamação, aderências/fibrose, desequilíbrios musculares que resultam em tecidos fracos e tensos, redução da circulação, hipoxia e sintomas periféricos de compressão de nervo, incluindo dormência, formigamento, queima- e dor. 36 çao A mobilização de tecidos moles é uma técnica de tecidos profundos, usada para romper tecido cicatricial/aderências e restaurar a função e o movimento. 36 Na mobilização de tecidos moles, o fisioterapeuta esportivo deve inicialmente localizar as aderências que estejam causando o problema, pela palpação de músculo, tendão ou fáscia. Uma vez localizadas as aderências, o fisioterapeuta esportivo aprisiona o músculo afetado pela aplicação de pressão ou tensão com o polegar ou indicador colocado sobre essas lesões, na direção das fibras. Em seguida, opaciente é solicitado a mover ativamente a parte do corpo, de modo que a musculatura seja alongada a partir de uma posição de encurtamento, enquanto o fisioterapeuta esportivo continua a aplicar tensão à lesão (Fig. 13.20). Isso
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FIGURA 13.20
deve ser repetido 3 a 5 vezes por sessão de tratamento. Ao romper as aderências, a técnica melhora a condição do paciente por meio do amolecimento e alongamento do tecido cicatricial, resultando em aumento de amplitude de movimento, maior resistência e melhor circulação, o que otimiza a cicatrização. Os tratamentos costumam ser desconfortáveis durante as fases de movimento, conforme o tecido cicatricial ou as aderências são separadas. Isso é temporário e desaparece quase imediatamente após o tratamento. Uma parte importante da mobilização dos tecidos moles é que o paciente siga as recomendações do fisioterapeuta esportivo em relação a modificação das atividades, alongamentos e exerácios.
Biofeedback Na reabilitação, o fisioterapeuta esportivo utiliza o biofeedback para ajudar um paciente a desenvolver um maior controle voluntário, com a finalidade de aumentar o relaxamento neuromuscular ou a reeducação muscular após uma lesão. Uma unidade de biofeedback é um instrumento eletrônico ou eletromecânico que mede com precisão, processa e realimenta as informações de reforço ao paciente, por meio de sinais auditivos ou visuais (Fig. 13 .21). Talvez a maior vantagem do biofeedback seja que ele proporciona ao paciente uma resposta imediata sobre a forma como ele efetivamente é capaz de contrair ou re-
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Mobilização de tec idos moles. A, Posição inicial; B, O músculo é alongado a partir de uma pos ição encurtada , enquanto é aplicada pressão estática à lesão.
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AQUISICAO . E MANUTENCAO . , DOS EQUIPAMENTOS DE EXERCICIO TERAPEUTICO A
A unidade de biofeedback é conectada à pele por meio de uma série de eletrodos co locados sob re o m úsculo em contracão; mede a atividade elét rica nesse m úsculo.
FIGURA 13.21
'
laxar um músculo. A contração ou o relaxamento eficaz é imediatamente observado e recompensado, de modo que eventualmente possam ser realizadas alterações ou melhoras ainda maiores nessa capacidade. 57 Existem vários tipos de unidades de biofeedback disponíveis para uso em reabilitação; o biofeedback por EMG é o mais utilizado na prática clínica. 57 Ele mede a atividade elétrica produzida pela despolarização da fibra muscular Uma paciente tem apresentado dificuldades em concomo um indicador da quatrair seus músculos do qualidade da contração muscudríceps no segundo dia após lar. A unidade de biofeed. , . uma reconstruçao c1rurg1ca back EMG detecta pequenas do joelho. Ela apresenta alquantidades de energia elégum edema no músculo vastrica geradas durante a conto medial e ainda está sen tindo um pouco de dor. tração muscular por meio eletrodos ativos. A uni? Qual modalidade o fisio- de dade de biofeedback processa terapeuta esportivo pode e interpreta essa atividade usar para ajudá -la a conseguir uma contração do quaelétrica e, posteriormente, dríceps? quantifica essa informação em um feedback visual ou auditivo que o paciente pode compreender facilmente. As informações do biofeedback são exibidas tanto visual (utilizando luzes ou contadores) quanto auditivamente (utilizando tons, bips, zumbidos ou cliques).
A extensão e a variedade dos equipamentos de exercício terapêutico disponíveis para uso na reabilitação da lesão às vezes podem ser irresistíveis. O preço dos equipamentos de reabilitação pode variar de U$ 2 por um pedaço de tubo elástico, U$ 4.000 por uma unidade elétrica estimulante a U$ 80.000 para aparelhos isocinéticos ou de equilíbrio computadorizados. Certamente não é necessário comprar um equipamento de exercícios caro para ver bons resultados. É provável que um paciente lesionado possa atingir praticamente todos os mesmos benefícios fisiológicos utilizando um pedaço de tubo elástico de U$ 2 ou um aparelho isocinético de U$ 80.000 para exercitar-se. Muitos fisioterapeutas esportivos poderiam argumentar que os equipamentos de reabilitação mais úteis disponíveis são as mãos e a criatividade de um fisioterapeuta esportivo bem treinado e experiente. Outros sustentam que, quanto maior a gama e a variedade dos equipamentos de reabilitação disponíveis, maior é a flexibilidade do fisioterapeuta esportivo na elaboração de programas de reabilitação. Para quase todos, as limitações orçamentárias, ao menos em certa medida, limitarão os equipamentos de reabilitação que podem ser comprados. As decisões de comprar equipamentos de reabilitação devem ser baseadas em uma avaliação realista da utilidade e funcionalidade desse equipamento, quanto ele será usado e qual sua durabilidade. Talvez o mais importante ao realizar a compra de um novo equipamento é saber se esse equipamento vai ajudar o paciente a alcançar as metas do programa de reabilitação. Depois que os equipamentos de reabilitação forem comprados, o fisioterapeuta esportivo deve assumir a responsabilidade de assegurar que ele está sendo usado corretamente e para a finalidade prevista, conforme indicado nas instruções de uso do fabricante. Também é essencial que o fisioterapeuta esportivo siga as orientações do fabricante de inspeção periódica e manutenção dos equipamentos, para garantir que ele esteja operando de forma segura.
RESUMO • Quando as lesões ocorrem, o fisioterapeuta esportivo geralmente assume a responsabilidade pela con cepção, implementação e supervisão do programa de reabilitação ao paciente lesionado. Dois grandes objetivos da reabilitação são: prevenir o descondicionamento e restaurar a parte lesionada a um estado pré-lesão. Além do aspecto físico, os aspectos mentais
e emocionais da reabilitação devem sempre ser considerados. • Quando a parte lesionada do corpo é imobilizada por um período de tempo, uma série de problemas de desuso afetam músculos, articulações, ligamentos, ossos, cartilagem, eficiência neuromuscular e sistema cardiorrespiratório.
Fisioterapia na Prática Esportiva
• Criar programas de reabilitação é relativamente simples e envolve vários componentes básicos: minimizar a dor, controlar o edema, restabelecer o controle neuromuscular, estabelecer ou reforçar a estabilidade central, recuperar ou melhorar a amplitude de movimento, restaurar ou aumentar a força e resistência muscular, recuperar o equilíbrio e controle postural, manter a resistência cardiorrespiratória e incorporar progressões funcionais. O objetivo a longo prazo é o retorno do atleta lesionado à prática ou às competições de modo mais rápido e seguro possível. • Os programas de reabilitação podem ser subdivididos em três fases, com base principalmente nas três etapas do processo de cicatrização: Fase 1, resposta inflamatória aguda; Fase 2, reparo fibroblástico; e Fase 3, remodelação-maturação. Se for necessária uma cirurgia, uma quarta fase, a fase pré-operatória, também deve ser considerada. • A decisão de liberar um paciente que se recupera de uma lesão à atividade plena é a fase final do processo de reabilitação e recuperação. A decisão deve ser cuidadosamente considerada por cada membro da equipe de medicina esportiva envolvido no processo de reabilitação. • Uma cadeia cinética aberta existe quando o pé ou a mão não está em contato com o solo ou alguma outra superfície. Em uma cadeia cinética fechada, o pé ou a mão está submetido à descarga de peso. O uso
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de técnicas de fortalecimento em cadeia fechada é o tratamento de reabilitação de escolha de muitos fisioterapeutas esportivos. As atividades de fortalecimento em cadeia cinética fechada são mais funcionais do que as atividades em cadeia cinética aberta. Os exercícios aquáticos podem ser uma importante ferramenta de reabilitação para o fisioterapeuta esportivo, particularmente em caso de lesões que envolvem os membros inferiores. Os exerácios aquáticos fomecem resistência ao movimento sem descarga de peso. A facilitação neuromuscular proprioceptiva é uma técnica de terapia manual que pode ser usada para fortalecimento muscular ou para aumentar a amplitude de movimento. Os padrões de movimento de FNP envolvem uma sequência de movimentos espeáficos para membros inferiores, tronco inferior, tronco superior e membros superiores. Mobilização, tração e Mulligan são técnicas de terapia manual usadas para melhorar a mobilidade articular ou diminuir a dor nas articulações, restabelecendo os movimentos acessórios da articulação lesionada, o que permite uma amplitude de movimento completa, livre de dor. Diversas técnicas de terapia manual, incluindo energia muscular, liberação miofascial, técnica Graston®, tensão/ contratensão, liberação posicional, mobilização dos tecidos moles e biofeedback, podem ser incorporadas a um programa de reabilitação.
WEBSITES Archives of Physical Medicine and Rehabilitation: www.archives-pmr.org Cramer First Aidera: www.cramersportsmed.com/first_aider.jsp J ournal of Sport Rehabilitation: www.humankinetics.com/JSR/journalAbout.cfm National Athletic Trainers' Association: www.nata.org Aborda a reabilitação em revistas da área.
AOSSN Online Media Kit: www.sportsmed.org The Physician and Sportsmedicine: www.physsportsmed.com Pesquisa edições anteriores e permite o acesso àquelas espedficamente voltadas para o treinamento de musculação e reabilitação.
, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
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13. l Os componentes que devem ser abordados em qualquer programa de reabilitação são minimizar o edema, controlar a dor, restabelecer o controle neuromuscular, estabelecer ou reforçar a estabilidade central, recuperar ou melhorar a amplitude de movimento, restaurar ou aumentar a força e a resistência muscular, recuperar o equillôrio e o controle postural, manter a resistência cardiorrespiratória e incorporar progressões funcionais. A abordagem de reabilitação deve ser agressiva, e as decisões a respeito de quando e como alterar e progredir com os componentes específicos dentro de um programa de reabilitação devem basear-se no processo de cicatrização, sendo também limitados por ele.
13.2 Após lesão e subsequente repouso e imobilização, é comum que o paciente "se esqueça" de como caminhar. O fisioterapeuta esportivo deve ajudá-lo a reaprender o controle neuromuscular, o que significa recuperar a capacidade de seguir alguns padrões motores e sensitivos previamente estabelecidos, recuperando o controle consciente de um movimento específico, até que este se tome automático. Os exercícios de fortalecimento, particularmente aqueles que tendem a ser mais funcionais, como os exercícios em cadeia cinética fechada, são essenciais para restabelecer o controle neuromuscular. Abordar o controle neuromuscular é fundamental em todo o processo de recuperação, mas pode ser mais importante durante os primeiros estágios de reabilitação
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para evitar novas lesões ou lesões por esforço repetitivo em ou tras estruturas. 13.3 A dor anterior do joelho pode ser resultado de muitas causas diferentes. O fortalecimento do quadríceps pode ser útil. Se os exercícios de fortalecimento em amplitude de movimento completa aumentam a dor, o paciente deve começar com exercícios isométricos feitos em diferentes ângulos da amplitude, com evolução para exercícios concêntricos e excêntricos em toda a amplitude, conforme tolerado. Os exercícios de cadeia cinética fechada, como miniagachamentos, exercícios no step e leg press, são excelentes exercícios de fortalecimento de quadríceps e tendem a ser mais funcionais do que os tradicionais exercícios em cadeia cinética aberta. 13.4 O paciente deve apresentar sinais mínimos de inflamação, como dor e edema. Também se deve aguardar u m período de tempo de cicatrização adequado, antes que o paciente progrida de fase. 13.5 O fisioterapeuta esportivo pode fornecer o incentivo e o reforço positivo necessários para que o paciente estabeleça um compromisso. O apoio de colegas, treinadores e equipe de reabilitação é importante. O fisioterapeuta esportivo deve explicar claramente as instruções verbalmente ao atleta e, em seguida, escrevê-las. O programa de reabilitação deve se encaixar no calendário dopaciente. O fisioterapeuta esportivo deve ser criativo na concepção e variar a rotina de exercícios. O programa de reabilitação deve ser tão livre de dor quanto possível. O treinador deve apoiar o processo de reabilitação.
13.6 Talvez a melhor recomendação seja que o paciente se engaje em um programa de exercícios aquáticos. Na água, o paciente não seria submetido à descarga de peso e poderia exercitar o joelho lesado em uma amplitude de movimento livre de dor, enquanto trabalha na manutenção dos níveis de aptidão física, praticando exercícios de condicionamento resistidos pela água. 13.7 Para atingir uma amplitude de movimento fisiológica completa, a articu lação deve apresentar movimentos acessórios normais. As técnicas de alongamento focam a restrição de movimento causada pelo encurtamento da unidade musculotendínea. O fisioterapeuta esportivo deve incorporar técnicas de mobilização articular focadas na restrição de movimento causada pelo encurtamento das estruturas capsulares e ligamentares que envolvem a articulação afetada. 13.8 Em parte, a resposta depende do que está causando sua dor. Em geral, o fisioterapeuta esportivo pode optar por usar uma das várias ou uma combinação de técnicas de terapia manual, incluindo liberação miofascial, tensão/contratensão, liberação posicional e mobilização de tecidos moles. 13. 9 Uma unidade de biofeedback pode ajudar o paciente a reaprender como utilizar o músculo quadríceps. A unidade de biofeedback pode fornecer tanto uma resposta auditiva quanto visual para indicar a força da contração, bem como seu tempo de duração. O biofeedback pode ser usado logo após a cirurgia.
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O. 11.
O que ocorre fisiologicamente quando um atleta é forçado a interromper a atividade física? Discuta os efeitos fisiológicos da imobilização sobre músculos, ligamentos, articulações, ossos, eficiência neuromuscular e sistema cardiovascular. Discuta as semelhanças e as diferenças entre os exercícios de treinamento e condicionamento e o exercício terapêutico. Por que o atleta deve condicionar todo o corpo enquanto uma lesão está em fase de cicatrização? Por que é importante modular a dor durante um programa de reabilitação? Discuta a diferença entre propriocepção e cinestesia e explique como elas estão relacionadas ao controle neuromuscular. O que significa ter o paciente envolvido no treinamento da estabilização central durante um programa de reabilitação? Compare criticamente o uso de exercícios isométricos, isotônicos e isocinéticos na reabilitação. Como a amplitude de movimento é restaurada após uma lesão? Em que momentos e de que forma as progressões funcionais devem ser incorporadas ao programa de reabilitação? Descreva como determinar se um paciente está pronto para retornar à atividade após a lesão.
12. 13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
Qual é a importância de desenvolver um plano de reabilitação? Inclua os critérios para que se evolua entre as diversas fases. Quais são as considerações mais importantes em cada uma das três fases de reabilitação? Por que os exercícios em cadeia cinética fechada são mais úteis do que os exercícios em cadeia cinética aberta na reabilitação de lesões? Como os exercícios aquáticos podem ser incorporados em um programa de reabilitação? A facilitação neuromuscular proprioceptiva inclui técnicas de alongamento, fortalecimento e padrões de movimento. Como essas técnicas se aplicam às lesões esportivas? Como a técnica de energia muscular pode ser utilizada para aumentar a amplitude de movimento? Explique por que é necessário o uso de técnicas de alongamento para aumentar o movimento fisiológico e técnicas de mobilizaç.ã o para melhorar os movimentos acessórios. Como a técnica de Mulligan ajuda no tratamento da dor e da restrição de movimento? Como a técnica de tensão/contratensão e a terapia da liberação posicional se correlacionam?
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Discute técnicas de energia muscular (tratamento manipulativo no qual o paciente realiza uma força muscular contra uma força contrária) para osteopatas, quiropráticos, treinadores, fisioterapeutas e massoterapeutas. D'Ambrogio K, Roth G: Positional release therapy: assessment & treatment of musculoskeletal dysfunction, St Louis, 1997, Mosby-Year Book.
Organiza o conceito de tensão/contratensão em uma abordagem sistemática fácil de usar e documentar. Contém fotos mostrando cada posição de liberação, com a demonstração da mecânica corporal do terapeuta.
plitude de movimento e para o tratamento de problemas de tecidos moles, ósseos e pós-operatórios. Prentice W: Mobilization and traction: principles and techniques (video, 33 minutes), St Louis, 1993, Mosby/McGraw-Hill.
Uma visão mais abrangente da mobilização e da tração; inclui demonstrações detalhadas das várias técnicas. Prentice W: Proprioceptive neuromuscular facilitation: principles and techniques (video, 26 minutes), St Louis, 1993, Mosby/McGraw-Hill.
Uma introdução ao alongamento e ao fortalecimento muscular, com uma demonstração detalhada com experiência prática de técnicas específicas. Prentice W: Rehabilitation techniques in sports medicine and athletic training, ed 4, St Louis, 2004, McGraw-Hill.
Um texto abrangente que aborda todos os aspectos da reabilitação utilizados na prática em medicina esportiva.
Edmond S: Manipulation and mobilization: extremity and spinal techniques, St Louis, 1993, Mosby.
Tippett S, Voight M: Functional progressions for sport rehabilitation, Champaign, IL, 1995, Human Kinetics.
Fornece ao estudante inicial e ao médico assistente um texto abrangente sobre as técnicas de mobilização e manipulação.
Apresenta os princípios científicos e aplicações práticas para a utilização do exercício funcional para reabilitar lesões desportivas.
Kisner C, Colby A: Therapeutic exerdse: foundations and techniques, Philadelphia, 2002, FA Davis.
Zachazewski J, Magee D, Quillen W: Athletic injuries and rehabilitation, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
Uma apresentação clara e concisa no campo do exercício terapêutico, bem adequado à medicina esportiva. Aborda exercícios para aumentar a am-
Um texto avançado, extremamente detalhado, com base científica, que aborda a reabilitação da lesão desportiva.
Farmacologia, Fármacos e Esportes •
Objetivos
Ao terminar este capítulo, você deverá ser capaz de • Definir o termo fármaco. • Identificar os vários métodos pelos quais os fármacos podem ser administrados. • Analisar a farmacocinética relativa a absorção, dispensação, metabolismo e excreção. • Explicar a diferença entre administrar e dispensar medicamentos. • Manifestar preocupações jurídicas relativas à administração de medicamentos à população de atletas. • Aplicar os vários protocolos que o fisioterapeuta esportivo deve seguir para administrar medicamentos de venda livre aos pacientes.
•
Sumário O que é um fármaco? 382 Farmacocinética 382 Aspectos legais na administração versus dispensação de fármacos 384 Fármacos terapêuticos de uso restrito 388 Fármacos que podem aumentar a frequência de doenças causadas pelo calor 401 Protocolos para o uso de medicamentos de venda livre 402 Abuso de substâncias entre os atletas 402 Exame antidoping em atletas 414 Resumo 417
• Categorizar os vários medicamentos que podem ser usados para tratar infecções, reduzir dor e inflamação, relaxar músculos, tratar distúrbios gastrintestinais, tratar sintomas de resfriados e congestões nasais e controlar sangramentos. • Reconhecer atletas com problemas do abuso de substâncias. • Descrever os auxílios ergogênicos utilizados pelos atletas para melhorar o desempenho. • Discutir o uso de álcool, drogas e tabaco pelos atletas. • Avaliar as políticas e os procedimentos de exame toxicológico e listar os tipos de fármacos proibidos.
•
Palavras-chave farmacologia fármaco farmacocinética veículo de fármacos biodisponibilidade volume de distribuição eficácia
A
•
potencra biotransformação metabolismo meia-vida estado de equilíbrio fármacos bioequivalentes
382
William E. Prentice
farmacologia é o ramo da ciência que estuda a ação dos fármacos sobre os sistemas biológicos, especial.......,. . ente aqueles usados na mediàna para fins diagnósticos e terapêuticos. A atenção Farmacologia Estudo farmacêutica é a prestação direta dos fármacos e de de cuidados relacionados à medisua origem, natureza, cação, com o propósito de alcançar propriedades e ef eitos resultados definitivos que melhosobre os organismos . rem a qualidade de vida do pacienVIVOS. te. 18 Os medicamentos de todos os tipos, prescritos e de venda livre, são comumente usados pelos atletas, bem como pelo restante da população. 1 Infelizmente, o abuso de diversos fármacos e outras substâncias para melhorar o desempenho ou para proporcionar alteração de humor com fins recreativos também é difundido entre os atletas. Assim, o fisioterapeuta esportivo deve estar bem informado sobre uso de fárma cos e abuso de substâncias entre a população com a qual ele trabalha. ,
,
O QUE E UM FARMACO? O fármaco é um agente químico usado na prevenção, no 41 tratamento ou no diagnóstico de uma doença. O uso de substâncias com a finalidade exFármaco Agente pressa de tratar algumas enfermiquímico usado em caso dades ou doenças datam do início de prevenção, t ratamento da história. Os antigos egípcios ou diagnóstico de uma eram altamente qualificados na doenca. · fabricação e no uso de medicamentos, tratando de uma ampla gama de condições externas e internas. Muitos dos nossos medicamentos comuns, como a aspirina e a penicilina, são provenientes de fontes naturais. Historicamente, os medicamentos eram compostos de raízes, ervas, folhas ou outros materiais naturais, que foram identificados como tendo, ou que se acreditava que tivessem, propriedades medicinais. Hoje, muitos medicamentos que originalmente eram provenientes da natureza são produzidos sinteticamente.
,
FARMACOCINETICA A farmacocinética é o método pelo qual os medicamen tos são absorvidos, distribuídos, metabolizados e eliminados ou excretados pelo orga nismo. O termo farmacodinârnica Farmacocinética Método pelo qual os é frequentemente confundido medicamentos são com farmacocinética. A farmacoabsorvidos, distribuídos, dinâmica refere-se às ações ou metabolizados e aos efeitos de um fármaco no eliminados. corpo. 23,41
Administracão de medicamentos • Para ser eficaz terapeuticamente, um medicamento deve primeiro entrar no sistema e, em seguida, chegar
a um receptor em Os medicamentos podem ser um tecido-alvo. A administrados internamente ou administração de externamente. medicamentos pode ser interna ou externa e é baseada no tipo de resposta desejada (local ou sistêmica) .
Administração interna Os fármacos podem ser leva dos ao interior do corpo por meio de inalação, ou podem ser administrados por via intradérmica, subcutânea, intramuscular, intranasal, intraespinal, intravaginal, intravenosa, oral, retal, sublingual e bucal. A inalação é um meio de levar medicamentos ou substâncias ao trato respiratório. Esse método é mais utilizado em esportes para aliviar o atleta de sintomas de doenças respiratórias, como a asma brônquica. O veículo normalmente é por inalação de vapor de água, oxigênio ou medicamentos altamente aromáticos. A via de administração intradérmica (pela pele) ou subcutânea (sob os tecidos cutâneos) é normalmente realizada com uma injeção com agulha hipodérmica. Esse método de introdução de fármaco é utilizado quando é necessária uma resposta rápida, embora não seja tão imediata quanto a injeção intravenosa. A injeção intramuscular significa que o medicamento é administrado diretamente no tecido muscular. O local para uma injeção é geralmente a área glútea ou o músculo deltoide do braço. A aplicação intranasal varia de acordo com a condição a ser tratada. A introdução de uma solução com descongestionante intranasal com um contagotas ou um atornizador pode aliviar o desconforto causado porresfriados e alergias. A injeção intraespinal pode ser indicada para qualquer um dos seguintes fins: introdução de medicamentos para combater organismos espeáficos que tenham entrado na medula espinal; injeção de uma substância para anestesiar os membros inferiores, como a procaína; ou a retira da de líquido cerebrospinal para exame. A administração intravaginal envolve a colocação de fármaco ou dispositivo contendo fármaco dentro da vagina, o qual é prontamente absorvido pela mucosa vaginal. A injeção intravenosa (em uma veia) é administrada quando se deseja uma reação imediata à medicação. O fármaco entra na circulação venosa e espalha -se rapida mente por todo o corpo. A administração oral de medicamentos é o método mais comum. Formas como comprimidos, cápsulas, pós e líquidos são facilmente administradas por via oral. A administração retal de medicamentos é limitada. No passado, alguns medicamentos eram introduzidos pelo reto para serem absorvidos pelo seu revestimento mucoso. Esses métodos apresentam dificuldades de controle da dosagem. As apresentações sublingual e bucal de medicamentos geralmente consistem em colocar agentes facilmente dissolvidos, como pastilhas ou comprimidos, sob a língua.
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 14.1
383
Veículos de fármacos
Preparações líquidas
Solução aquosa Elixir Unguentos Solucão alcoólica , Suspensão Xarope
' Agua esterilizada contendo um fármaco ' Alcool, açúcar e aromatizantes com um fármaco dissolvido em solução, projetado para o consumo interno ' Alcool ou óleo contendo um fármaco dissolvido, projetado para massagem externa Fármaco dissolvido em água e álcool ou somente em álcool Pó não dissolvido em um meio líquido; deve ser bem misturado por agitação antes de usar Mistura de açúcar e água contendo um fármaco
Preparações sólidas
Ampolas Cápsula Pomada [emoliente] Pasta Comprimido Emplastro Pó Supositório
Recipiente de vidro fechado que contém um fármaco Recipiente de gelatina contendo um fármaco Preparação semissólida para aplicação externa, de consistência tal que pode ser aplicada à pele por fricção Pó inerte, combinado com água Uma dosagem sólida farmacêutica comprimida em uma forma oval, circular, quadrada ou outra Substância destinada à aplicação externa, feita com materiais adequados e de consistência para aderir à pele como um curativo Fármaco em pó fino, somado a veículo ou grânulos efervescentes Gelatina com medicamento moldada em forma de cone para a colocação em um orifício do corpo [p. ex., o canal do ânus)
Eles se dissolvem lentamente e são absorvidos pelo revestimento mucoso. Administração externa Os medicamentos administrados externamente incluem unções, pomadas, pastas, emplastros, adesivos transdérmicos e soluções. As unções são substâncias oleosas ou medicamentosas que são esfregadas na pele e provocam uma reação local ou sistêmica. Os unguentos à base de óleo e bálsamos analgésicos derivados do petróleo usados como lubrificantes de massagem são exemplos de unções. As pomadas compostas de óleo, vaselina, lanolina ou combinadas com fármacos são aplicadas como medicação tópica de duração prolongada. As pastas são pomadas à base de gordura. São espalhadas em um pano e, geralmente, produzem um efeito de resfriamento na pele. Os emplastros são mais espessos do que as pomadas e são distribuídos em um pano, papel ou diretamente sobre a pele. Geralmente contêm uma substância irritante; são aplicados como contrairritantes e usados para aliviar a dor, aumentando a circulação e diminuindo a inflamação. Os adesivos transdérmicos são semelhantes aos curativos adesivos; contêm diversos tipos de medicamentos de liberação lenta, que são gradualmente absorvidos pela pele. Podem ser deixados no local por vários dias. As soluções podem ser administradas externamente e são bastante variadas, consistindo principalmente de bacteriostáticos. Os antissépticos, desinfetantes, vasoconstritores e líquidos que causam rubor à pele (álcool, aguarrás) são alguns exemplos.
Veículo do fármaco O veículo do fármaco é uma substância terapeuticamente inativa que transporta um medicamento. Um fármaco está alojado em um veículo, que Veículo do fármaco A pode ser sólido ou líquido. Os substância na qual um fármaco é transportado. mais comuns estão listados na Tabela 14.1 .
Absorcão de fármacos • Uma vez que o fármaco está no sistema, deve ser dissolvido antes que possa ser absorvido. A taxa e a extensão da absorção são determinadas por características químicas, forma farmacêutica (p. ex., comprimido ou solução) e tempo de esvaziamento gástrico. As soluções nas quais o fármaco já está dissolvido têm a taxa mais rápida de absorção; os medicamentos de liberação cronometrada têm . b aixa. . 41 a taxa mais A biodisponibilidade se refere a quão completa mente um determinado fármaco é absorvido pelo sistema e disponibilizado para produzir uma resposta. A biodisponibilidade é mais dependente das características do fármaco e não Biodisponibilidade da forma de dosagem, enquanto Como um dado fármaco é completamente a taxa de absorção é determinada absorvido pelo s istema. principalmente pela forma de dosagem. Distribuição Uma vez absorvido, o fármaco é transportado pelo sangue até o tecido alvo. O medicamento também será distribuído a outras partes do corpo. Ovo-
384
William E. Prentice
Volume de distribuição
Volume de plasma em que um fármaco é dissolvido. Eficácia Capacidade
do fá rmaco de produzir um efeito terapêutico específico. Potência Dose
necessária de um fármaco para produzir o efeito terapêutico desejado.
lume de distribuição é o volume de plasma, ou fluido, no qual o fármaco é dissolvido e indica o grau de distribuição da substância. A eficácia de um fármaco é a sua capacidade de produzir um efeito terapêutico particular, uma vez que tenha atingido um sítio receptor espeáfico em um tecido-alvo. A potência é a dose do fármaco que é necessária para produzir o efeito terapêutico desejado. 41
Metabolismo A biotransformação dos fármacos em compostos solúveis em água que podem ser excretados é denominada metabolismo. A maior parte do metabolismo ocorre no fígado, com parte Biotransformação ocorrendo nos rins e no sangue. Transformar um fármaco O metabolismo de fármacos no para que ele possa ser fígado transforma a maioria dos metabolizado. ativos em compostos inativos. Metabolismo Alterar Eventualmente, quando um fárum fármaco em um maco ativo é metabolizado, os composto so lúvel em metabólitos (subprodutos desse água que pode ser 41 processo) são tóxicos. excretado. Excreção A excreção de um fármaco ou de seus metabólitos é principalmente controlada pelos rins. Os fármacos são filtrados pelos rins e normalmente excretados na urina, embora alguns sejam reabsorvidos. Alguns são excretados no suor, na saliva e nas fezes. 41
Meia-vida do fármaco A taxa na qual um fármaco desaparece do corpo - por meio de metabolismo, excreção ou u ma combinação de ambos - é chamada de meia Meia-vida Taxa na qual -vida. Essa taxa é a quantidade um fármaco desaparece de tempo necessário para qu e o do corpo por me io da nível do fármaco no plasma seja excrecão, metabolismo ' reduzido pela metade. Para a ou ambos. maioria dos fármacos, a meia -vida é medida em horas, mas para alguns é medida em minutos ou dias. Conhecer a meia-vida de um fármaco é fundamental para determinar com qual frequência e em que dosagem o medicamento deve ser administrado para alcançar e manter a concentração em níveis terapêu ticos. O intervalo de dosagem, ou o tempo entre a administração de doses individuais, pode ser igual à meia-vida desse fármaco. 48 A frequência com que um fármaco deve ser administrado é determinada em parte por seu estado de equilíbrio, qu e é atingido quando a Estado de equilíbrio quantidade ingerida é igual à exQuando a quantidade cretada. Um estado de equihôrio in gerida do fármaco geralmente é alcançado após teé igual à quant idade rem ocorrido cinco meias-vidas excretada. do fármaco. Aqueles com meias-
-vidas longas podem levar vários dias ou semanas para chegar a um estado de equ ilíbrio. 48
Efeitos da atividade física na farmacocinética Em geral, o exercício físico diminui a absorção de um fármaco após a administração oral, ao passo que o exercício aumenta a absorção após a administração intramuscular ou subcutânea, por causa do aumento do fluxo sanguíneo no músculo. 48 Assim, o exerácio exerce influência sobre a quantidade de fármaco que chega ao sítio receptor, o que afeta significativamente sua atividade farmacodinâmica. 48
ASPECTOS LEGAIS NAADMINISTRACAO , VERSUS DISPENSACAO DE FARMACOS •
•
A administração de um fármaco é definida como o fornecimento de uma dose única de medicamento para o uso imediato por parte do paciente. Dispensar consiste em fornecer ao paciente um fármaco em quantidade suficiente para doses múltiplas. OBSERVAÇÃO: o grau de variação entre as leis e os regulamentos entre os países é muito grande para ser abordado no presente texto. O fisioterapeuta esportivo deve se familiarizar com as leis e os regulamentos do local em que atua.
Dispensação de medicamentos de venda sob prescrição Em momento algum poderá alguém que não seja uma pessoa habilitada legalmente por lei prescrever ou dispensar medicamentos a um paciente. O fisioterapeuta Em momento algum poderá esportivo, exceto alguém não habilitado legalmente por lei prescrever ou dispensar quando especificamedicamentos a um paciente. mente permitido por lei, não está autorizado a dispensar um medicamento de venda sob prescrição. 7 Não prestar atenção a esse fato pode ser uma violação de leis federais e estaduais. A Tabela 14.2 lista informações sobre como é controlada a dispensação de medicamentos. A violação dessas leis pode significar problemas legais para médico, fisioterapeu ta esportivo, escola, distrito escolar ou liga. 21 Um link para a declaração de consenso da NATA "Gerenciando medicamentos de venda livre e sob prescrição no centro de treinamento desportivo" (http:// www.nata. org/statements/ consensus/ Consensus StatementManagingMedication.pdf) pode ser encontrada em www. mhhe.com/prentice l 4e.
Administracão de fármacos de venda livre • A situação não é tão clara para os medicamentos sem receita. Basicamente, o fisioterapeuta esportivo pode ser autorizado a administrar uma dose única de um medicamento de venda livre. Por exemplo, a maior parte das
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 14.2
385
Agências e regulamentações americanas que regem a prestação de cuidados farmacêuticos
Regulamentação
Aplicado/Administrado por
Federal Food, Orug and Cosmetic Act {FOCA] Food and Drug [Lei Federal de Alimentos, Medicamentos Administration e Cosméticos) de 1938 Reforma Ourham-Humphrey de 1951 Food and Drug Administration Legislação vigente de boas práticas de Food and Drug fabricacão de 1962 Administration ' Federal Controlled SubstancesAct [Lei federa l Food and Drug de substâncias controladas] de 1970 Administration Poison Prevention Packaging Act [PPPA] !Lei Food and Drug para a Prevenção do Envenenamento) de Administration 1970 Medical Oevice Act [Lei de Aparelhos Food and Drug Médicos) de 1976 Administration Federal Anti-Tampering Act [Lei Federal Food and Drug Antifalsificacão] de 1983 Administration ' Fair Packaging and Labeling Act [Lei de Food and Drug Embalagem e Rotulagem Correta] Administration Prescription Orug Marketing Act !Lei de Propaganda de Medicamentos de Venda sob Prescricão) de 1987 ' Anti-Orug Abuse Act [Lei de Abuso Antidrogas) de 1988 Omnibus Reconciliation Act [OBRA '90) [Lei de Reconciliacão Geral do Orcamento) ' ' de 1990
Food and Drug Administration Drug Enforcement Authority Food and Drug Administration
Leis estaduais de práticas de farmácia
Conselhos estaduais de farmácia
Leis estaduais de medicina
Conselhos estaduais de medicina Oepartment of Health and Human Services
Health lnsurance Portability-Accountability Act [H IPAA] !Portabilidade de Seguro Saúde - Lei de Responsabilidade] de 1996
escolas secundárias não permite que o fisioterapeuta esportivo administre medicamentos sem receita (de venda livre) que o paciente está tomando por via oral, incluindo aspirina e remédios para resfriados. Algumas escolas secundárias permitem a aplicação de medicamentos de venda livre em feridas em casos de primeiros socorros. No entanto, alguns fisioterapeutas esportivos de colégios dos Estados Unidos não estão autorizados a aplicar medicamentos mesmo em feridas em casos de primeiros socorros; podem somente limpar a ferida com água e sabão. O paciente deve então ser enviado à enfermeira da escola para a medicação. A dispensação de vitaminas e até mesmo de glicose pode ser especificamente proibida em alguns distritos escolares. No nível universitário ou profissional, geralmente não estão envolvidos menores,
Objetivo
Regulamenta qualidade, força , bioequivalência e rotulagem de medicamentos de venda livre e sob prescrição Separa os fá rmacos com venda sob prescrição e de venda livre Regulamenta as normas para o reacondicionamento de medicamentos Regulamenta substâncias controladas [fármacos que podem ser usados em abuso] Regulamenta o acondicionamento dos medicamentos com venda sob prescrição e de venda livre em recipientes à prova de crianças Regulamenta os padrões de classificação e desempenho dos aparelhos médicos Regulamenta o uso de embalagens invioláveis em todos os medicamentos de venda livre Regu lamenta a rotu lagem do conteúdo dos fármacos de venda livre para ajudar os consumidores a identificar produtos semelhantes Regulamenta a responsabilização de fármacos de amostra grátis do recebimento à administração ou dispensação Regulamenta os esteroides anabólicos como substâncias controladas Regulamenta a revisão dos fá rmacos, os registros de medicação do paciente e as orientações verbais ao paciente como parte da dispensação de medicamentos de venda sob prescrição Regulamenta a prestação de assistência farmacêutica no âmbito de cada estado; as leis e regulamentos podem variar consideravelmente entre os estados americanos. Regulamenta a prática médica dentro de cada estado Fornece normas nacionais para proteger a privacidade das informações pessoais de saúde
e a administração de medicamentos sem prescrição pode ser menos restritiva. Supõe-se que os pacientes maiores de idade têm o direito de usar qualquer fármaco sem re ceita que escolherem. No entanto, esse direito não exclui o fato de que o fisioterapeuta esportivo deve ser razoável e prudente a respeito dos tipos de medicamentos sem re ceita médica oferecidos ao paciente. 30 Uma pesquisa de 2003 indicou que nove anos depois do estudo a respeito da distribuição de fármacos da National Collegiate Athletic Association (NCAA) em programas universitários desportivos, muitas áreas problemáticas persistem, incluindo funcionários não qualificados dispensando medicamentos embalados e rotulados de forma inadequada e falta de manutenção de registros. 22 Na maioria das clínicas de fisioterapia esportiva, fisio-
386
William E. Prentice
FOCO 1,.1
FOCO NA ORGANIZACAO E NO CONTROLE •
Orientações gerais para a administração de medicamentos • Os medicamentos devem ser tomados somente conforme prescrito. • Os medicamentos não devem ser usados em combinação antes de consultar um médico/farmacêutico. • Os rótulos não devem ser removidos dos frascos de medicamentos ou outros recipientes. • Os medicamentos não devem ser usados após a data de validade marcada na embalagem. • A medicação oral deve ser tomada com um copo cheio de água, a menos que indicado de outra forma. • As medicações devem ser tomadas com alimentos ou com o estômago vazio de acordo com as instruções. • Colheres ou tampas de medição especificamente marcadas devem ser usadas na mensuração de medicamentos líquidos. • Os recipientes devem ficar longe do alcance de crianças. Consulte sempre as regras e os regulamentos que regem o uso de medicamentos terapêuticos.
terapeutas (55, 9°/o) e estudantes ( 13,3°/o) ainda distribuem medicamentos de venda sob prescrição. Além disso, na maioria dessas clínicas, o fisioterapeuta esportivo (53,8°/o) administra qualquer quantidade de medicamentos de venda livre necessária, e muitos não registram o procedimento (46,2°/o ). Em praticamente todos os estados americanos, essa prática é contra a lei. O fisioterapeuta esportivo deve trabalhar em conjunto com os membros da equipe de medicina esportiva para rever as leis federais e estaduais, bem como as políticas e os procedimentos institucionais de fármacos para cumprir com os regulamentos, a fim de fornecer os melhores cuidados de saúde de uma forma legal e segura. 22 Em geral, a administração de doses únicas de medica mentos sem receita médica por um membro da equipe desportiva a qualquer atleta depende da filosofia do distrito escolar e deve estar sob a direção do médico da equi/ . como em tod as as outras areas / da pe. 42 N esse dormmo, medicina esportiva e de treinamento desportivo, o fisioterapeuta esportivo é obrigado a agir de forma razoável e prudente. Veja o Foco 14.1: "Orientações gerais para a administração de medicamentos".
Manutenção de registros As pessoas envolvidas em qualquer profissão de saúde estão bem conscientes da necessidade de manutenção de registros médicos completos e atualizados, seja em papel ou eletrônico. A fisioterapia esportiva não é exceção. O fisioterapeuta deve considerar que a manutenção de registros precisos dos tipos de medicamentos administrados é tão importante como registrar observações de progresso, tratamentos realizados e planos de reabilitação. 35 O
• Verifique se algum dos medicamentos tomados pelos atletas é considerado uma substância proibida. • Forneça instruções verbais e escritas para o uso de medicamentos. • Verifique se o paciente lê as informações do rótulo antes de tomar medicação. • Verifique se o paciente conhece a programação das doses dos medicamentos que está tomando. • Aconselhe os pacientes a não compartilhar medicamentos com outras pessoas. • Esteja ciente das interações entre medicamentos e exerácios. • Os AINEs são comumente usados por seus efeitos analgésicos e anti-inflamatórios. Assegure-se de que os pacientes entenderam os efeitos colaterais e a possível dependência de analgésicos. Eles devem ser tomados conforme prescrito. Retirado de NATA Research and Education Foundation: Guidelines for the use oftherapeutic medications in sports, Dallas, 2000, NATA.
fisioterapeuta esportivo pode estar lidando com diversos pacientes simultaneamente ao tentar aprontar a equipe para o treino ou para a competição. As situações podem se tornar agitadas, sendo difícil registrar cada vez que uma medicação é administrada. No entanto, o fisioterapeuta deverá incluir as seguintes informações no registro . - d e medicamentos: 21'24 d e administraçao 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1O.
Nome do paciente Queixas ou sintomas Medicamentos atuais Qualquer alergia a fármacos de que tenha conhecimento Nome da medicação administrada Número do lote, se disponível (identifica fabricante, data e local de produção) Data de validade Quantidade de medicação administrada Modo de administração Data e hora de administração
Cada fisioterapeuta esportivo deve estar ciente dos regulamentos e das leis que dizem respeito a regulamentação, prescrição, distribuição, armazenamento e dispensação ou administração de medicamentos. Obter aconselhamento legal, trabalhar com a secretaria de farmácia ou um posto de saúde estudantil, trabalhar em colaboração com um médico e estabelecer políticas escritas rigorosas são ações que podem minimizar as chances de violar as . que regu1amentam o uso de medicamentos. 21' 54 1eis
Solicitações de rotulagem Os fármacos de venda livre precisam conter instruções de utilização e precauções que sejam adequadas e legíveis. O selo federal de oito tó-
Fisioterapia na Prática Esportiva
picos p ara os medicamentos sem receita médica requerem as seguintes in formações: 1. Norne do produ to 2. Nome e endereço do fabricante, embalador ou distribuidor 3. Conteúdo líquido da embalagem 4 . Nome consagrado de todos os ingredientes ativos e quantidade de quaisquer outros ingredien tes, ativos ou n ao 5. Nome de qualquer fármaco viciante con tido na preparaçao 6. Precauções e advertências de proteção ao consumidor 7. Instruções adequadas para o uso seguro e eficaz 8. Data de validade e número do lote
-
Os medicamentos de venda livre não podem ser reembalados sem satisfazer os critérios de rotulagem. Todos os medicamentos dispenUm fisioterapeuta esportivo sados da sala de fisiotera está cobrindo a liga de futepia esportiva devem estar bol infantil; a mãe de um dos adequadamente rotulados. jogadores se queixa de dor de Podem ocorrer violações garganta e nariz congestionalegais se uma porção de do e pede ao fisioterapeuta esportivo algum "remédio" um medicamento sem repara se livrar do problema. ceita médica fo r removido ~ ' . . de sua embalagem original • o f is1oterapeuta esportivo é legalmente autorizado rotulada e for dispensada a a fornecer qualquer tipo de um atleta. Essa prática leva medicação? Em caso afirmaao mesmo problema que a tivo, como o fisioterapeuta dispensação de medicaesportivo pode fornecer o mentos de venda sob presmedicamento a essa pessoa? crição, pois não é dada ao atleta a oportunidade de rever o rótulo para consultar nome, conteúdo, precauções, indicações e outras informações consideradas essenciais para o uso seguro do produto. A responsabilidade por qualquer resultado adverso do paciente é, portanto, transferida para o dispensador do 21 medicamento de venda livre indevidamente rotulado.
Segurança na utilização de produtos farmacêuticos Nenhum medicamento pode ser considerado totalmente seguro e inofensivo. Se um medicamento é potente o suficiente para efetuar alguma ação fisiológica, também é forte o suficiente, sob certas con dições, para ser perigoso. Todas as pessoas reagem individualmente a um determinado fármaco. Uma quantidade de medicação específica pode não produzir efeito adverso em uma pessoa, mas pode causar resposta pronunciadamente adversa em ou tra. Tanto o paciente qu anto o fisioterapeuta esportivo devem estar plenamente conscientes de qualquer efeito indesejado que um fármaco possa causar. É essencial qu e o paciente seja instruído com clareza a respeito de qu ando especificamente tomar o medicamento (com as refeições ou não) e o que não se deve combinar com este, como outros medicamen tos ou alimentos específicos. Alguns fármacos podem anular o efeito de outro medi-
387
camento ou podem causar uma séria reação antagônica. Por exemplo, o cálcio, que é en contrado em uma variedade de alimentos e em alguns medicamentos, pode anular os efeitos do antibiótico tetraciclina.
Respostas ao fármaco Os indivíduos reagem de fo rma diferente a uma mesma medicação; condições distintas podem alterar o efeito de um fármaco sobre o atleta. Os fármacos por si só poderão se alterar com a idade ou pela conservação inadequada, bem como pela maneira que são administrados. As variações de resposta também resultam de diferenças no tamanho de cada indivídu o e faixa etária. Existe uma ampla variedade de fármacos, tanto de ven da livre quanto sob p rescrição qu e não pode ser ingerida com álcool, pois este é um depressor do sistema nervoso central e pode aumentar ou diminuir os efeitos de outros fármacos. O álcool pode intensificar a sonolência se utilizado em combinação com outro depressor. Também é importante perceber que o álcool é usado em muitas preparações líquidas que estão sendo utilizadas como medicamentos. As advertências a respeito do uso do álcool devem ser listadas no rótulo do fármaco. Os medicamentos podem afetar certas funções fisiológicas que estão relacionadas à desidratação, como suor, urina e capacidade de controlar e regular a temperatura corporal. Algun s causam depleção de líquidos, o que resulta em desidratação, que pode aumentar o risco de doen ças provocadas pelo calor. Outras medicações podem tornar um indivíduo mais sensível à luz solar, aumentando o risco de queimaduras ou reações alérgicas ao sol. Uma dieta rica em gorduras pode diminuir a eficácia de um fármaco, interferindo em sua absorção. Alimentos excessivamente ácidos, como frutas, refrigerantes e sucos de vegetais, podem causar reações adversas. 9 O fisioterapeuta esportivo deve conhecer bem as pessoas com qu em t rabalha. A possibilidade de uma reação adversa ao fármaco está sempre presente e exige orientação e vigilância permanentes. A Tabela 14.3 lista respostas do organismo em geral que algumas vezes são produzidas por fármacos e medicamentos.
Comprar medicamentos Um dos m elhores amigos do fisioterapeuta esportivo é o farmacêutico local, qu e pode ajudar a selecionar e comprar medicamentos de venda livre e a economizar dinheiro ao sugerir remédios genéricos de baixo cu sto. Pode atu ar como um orientador geral a respeito da eficácia dos medicamentos, da dose dos medicamentos e até mesmo dos perigos inerentes ao uso de um fármaco específico. Todos os fármacos devem estar adequadamente rotulados, indicando claramente o conteúdo, a data de vencimento e quaisquer perigos ou contraindicações para o uso. Os fabricantes de produtos farmacêuticos colocam a data de vencimento nos fármacos, e o fisioterapeuta es-
388
William E. Prentice
TABELA 14.3
Respostas gerais do organismo induzidas pelos fármacos
Adicção Ação antagônica Efeito cumulativo
Ação depressora Habituacão ' Hipersensi bilida de Idiossincrasia Irrita cão '
Reação paradoxal Agente potencializador Efeito específico Efeito colateral Estimulacão ' Efeito sinérgico Tolerância
Resposta do corpo a certos tipos de fármacos, que produzem tanto o efeito fisiológico desejado quanto um desejo psicológico de utilizar a substância Resultado observado quando os medicamentos utilizados em conjunto têm efeitos adversos ou neutralizam um ao outro Efeito exagerado dos fármacos que ocorre quando o corpo é incapaz de metabolizar um fármaco tão rapidamente quanto ele é administrado; o fármaco acumulado não metabolizado pode causar reações desfavoráveis Efeito dos fármacos que diminuem a função celular Desenvolvimento individual de uma necessidade psicológica de um medicamento específico Resposta alérgica a um medicamento específico; as alergias podem se manifestar como leve irritação na pele, prurido, rash ou reação anafilática grave, que pode ser fatal Reação insólita a um fármaco; uma resposta distinta da esperada Processo, bem como efeito, causado por substâncias que resultam em alteração celular; irritação leve pode estimular a atividade celular, enquanto irritação moderada ou grave induzida por um fármaco pode reduzi-la Efeito induzido pelo fármaco que é exatamente o oposto do esperado terapeuticamente Um fármaco que aumenta o efeito de outro; p. ex. , a codeína é potencializada pela aspirina e, portanto, é necessária uma menor quantidade para aliviar a dor Ação geralmente produzida por um fármaco em um determinado tecido ou sistema de órgãos Resultado de um medicamento que é administrado para uma determinada condição, mas que afeta outras áreas do corpo ou tem outros efeitos que não os esperados Efeito causado pelos fármacos que aceleram a atividade celular Resultado que ocorre quando os fármacos administrados em conjunto produzem uma reação maior do que quando administrados isoladamente Condição existente quando uma determinada dosagem de fármaco não é mais capaz de propiciar uma ação terapêutica e deve ser aumentada
portivo deve localizar essa data na embalagem. Ao armazenar medicamentos: 1. Sempre mantenha os de venda sob prescrição e de venda livre em um armário trancado ou local protegido. 2. Mantenha-os na embalagem original. 3. Guarde-os protegidos de calor, luz direta, lugares úmidos e frio extremo. 4. Mantenha os de venda livre em embalagens de dose 44 única.
Viajando com medicamentos Quando se viaja com uma equipe ou individualmente, o atleta deve ser aconselhado a fazer o seguinte em relação aos medicamentos: 1. A medicação não deve ser armazenada na mala ou bagagem, mas carregada junto com o atleta que a está utilizando. 2. Uma quantidade suficiente de medicamentos deve ser acondicionada em caso de emergência. 3. Certifique-se de que há uma fonte de medicamentos durante a viagem. 4. Tire cópia do receituário com a prescrição. 5. Mantenha os medicamentos em suas embalagens originais e em lugar seguro. 6. Quando em viagem internacional, conheça as limitações de cada jurisdição.
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FARMACOS TERAPEUTICOS DE USO RESTRITO O uso de medicamentos é generalizado na população de atletas, como é na sociedade em geral. Milhares de medicamentos, tanto com receita quanto de venda livre, estão disponíveis para serem escolhidos por médicos e consumidores; novos fármacos estão sendo desenvolvidos constantemente. Os laboratórios farmacêuticos desenvolvem compostos in vitro e, em seguida, testam, reln vitro significa em laboratórioi in vivo significa no corpo. testam e refinam o fármaco in vivo antes de enviá-lo ao FDA (Food and Drug Administration). Diversos textos e bases de dados (p. ex., Physidan 's Desk Reference e Drug Facts and Comparisons) são amplamente uti- Fármacos lizados como referências para bioequivalentes Fármacos que têm comparação dos fármacos bioe- efeitos bio lógicos quivalentes (fármacos que pro- semelhantes. duzem efeitos biológicos semelhantes) em relação à sua adequação e eficácia no 37 tratamento de uma condição ou doença. A Tabela 14.4 resume as classificações dos medicamentos disponíveis. As seções a seguir abordam as práticas farmacêuticas mais comuns atualmente na fisioterapia esportiva e os fármacos específicos que estão em uso (Tab. 14.5). Os
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 14.4
389
Lista de classificacão e definicões de fármacos • •
A nalgésicos
Fármacos para redução da dor
Anestésicos
Agentes que produzem entorpeci mento loca l ou gera l a tato, dor ou estímulos
A ntiácidos
Substâncias que neu t ra li zam a acidez; comumente utili zadas no tra to digestório
Anticoagu lantes
Agentes que impedem a coagu lação do sa ngue
Antídotos
Substâncias que i mpedem ou neu t ralizam a ação de um veneno
Anti-inflamatórios
Fármacos que reduzem e/ou co ntro lam a inflamação
Anti prurigi nosos
Agentes que aliviam o prurido
Antipiréticos
Fármacos que reduzem a temperat ura corporal
Antissépt icos
Agentes que matam bactérias ou inibem seu crescimento e podem ser ap l icados ao tecido vivo
Antiespasmódicos
Agentes que aliviam espasmos muscu lares
A ntitussíge nos
Agentes que inibem ou impedem a tosse
Adstringentes
Agentes que causam ação de contração ou en rugamento
Bacteriostá ti cos e fungistá ti cos
Agentes que retardam ou inibem o crescimento de bactérias e fungos, respectivamente
Carm inativos
Agentes que aliviam a flatulência [causada por gases] no t rato intestinal
Catárticos
Agentes usados para evacuar substâncias dos i ntestinos ; purgat ivos at ivos
Cáusticos
Agentes abrasivos, capazes de destruir o tecido vivo
Co nt rai rrita ntes
Agentes aplicados loca l mente para produzir uma reação inflamat ória para alívio de inflamação profu nda
Depressores
Agentes que di minuem as funções do corpo ou a atividade de nervos
Desinfetantes
Agentes que dest roem ou in ibem o crescime nto de micro-orga n ismos; devem ser aplicados apenas a materia is inanimados
Diuréticos
Agentes que aumentam a excreção de urina
Em éticos
Agentes que causam vômitos
Expectorantes
Agentes que suprimem a tosse
Hem ostáti cos
Substâncias que desaceleram ou interrompem o sangramento
Irrita ntes
Agentes que causam irritação
Entorpecentes
Fármacos que produzem efeito ana lgésico e h ipnótico
Sedativos
Agentes que aliviam a ansiedade
Relaxantes de músculos esquelét icos
Fármacos que deprimem a at ividade neura l dentro dos múscu los esquel ét icos
Est imu lantes
Agentes que esti mu lam o sistema nervoso centra l
Supressores
Agentes que reduzem ou controlam o apetite
Vasoconstr itores e vasod ilatadores
Fármacos que co ntraem e dilatam os vasos sanguíneos, respect ivamente
debates incluem tanto os fármacos com venda sob prescrição quanto os de venda livre, com ênfase no que deve causar maior preocupação ao fisioterapeuta esportivo, e qual a função projetada para medicamentos ou materiais.
Fármacos de combate a infeccões • O combate a infecções, especialmente as de pele, é de grande importância no esporte. A infecção grave pode . . causar incontave1s horas de tempo perOs fármacos usados para combater infecção incluem antissépticos dido e tem sido até e desinfetantes locais, agentes mesmo uma causa antimicóticos e antibióticos. indireta de morte. ~
Antissépticos e desinfetantes locais Os antissépticos são substâncias que podem ser colocadas no tecido vivo com a finalidade expressa de matar qualquer bactéria ou
inibir seu crescimento. Os desinfetantes são substâncias que combatem os micro-organismos, mas devem ser aplicadas apenas aos objetos inanimados. Os tipos de antissépticos e desinfetantes são os germicidas, que servem para destruir bactérias; fungicidas, que matam fungos; esporicidas, que destroem esporos; e higienizadores, que minimizam a contaminação por micro-organismos. Muitos agentes são utilizados para combater infecções. Ê fundamental que esses agentes tenham um amplo espectro de atividade contra organismos infecciosos, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Álcool O álcool é um dos desinfetantes de pele mais amplamente utilizados. O álcool etílico (70°/o em peso) e o álcool isopropílico (70°/o) são igualmente eficazes. São baratos e não irritantes; matam bactérias imediatamente, com exceção dos esporos. No entanto, não têm ação ger-
TABELA 14.5
w
Guia de medicamentos frequentemente utilizados para uso do fisioterapeuta esportivo
Nome genérico
Uso principal do fármaco/precauções
Consideracões adicionais •
Analgésicos, antipiréticos e anti-inflamatórios {A/NEs}
AAS
Analgésico, antipirético, anti- inflamatório.
Aceta mi nofeno
Analgésico, antipirético.
Flurbiprofeno
Todos são analgésicos, antitérmicos, anti- inflamatórios não esteroides [AINEsl.
Cetoprofeno lndometacina lbuprofeno
Informe seu médico imediatamente em caso de rash cutâneo, prurido, perturbações visuais, ganho de peso, edema, fezes pretas, urina escura ou cefaleia persistente.
Naproxeno
-....-· °'3
Irritação gástrica menos comum do que com a aspirina, exceto a indometacina. Esses medicamentos devem ser utilizados para reduzir a dor e a não devem ser substituídos inflamacão; ' por acetaminofeno em casos de cefaleia leve ou febre baixa. Uma hidratacão ' adequada reduz o risco de efeitos adversos no sistema renal.
(ti
Interações medicamentosas: salicilatos, outros AINEs, probenecida, cimetidina, diuréticos, lítio, fenitoína, betabloqueadores, inibidores da ECA, anticoagulantes, digoxina .
Hipersensibilidade aos AI NEs: Devido à sensibilidade cruzada ao MS e a todos os outros AI NEs, não administre esses agentes a atletas nos quais a aspirina, os iodetos ou outros AINEs causaram sintomas de asma brônquica, rinite, rash, pólipos nasais, broncoespasmo ou outros sintomas de reações alérgicas.
Cetoconazol
Antimicótico sistêmico [via oral]. Fármaco tem sido associado à toxicidade hepática, incluindo casos de morte. Informe ao médico imediatamente em caso de fadiga incomum, anorexia, náuseas, icterícia, urina escura, fezes pálidas, dor abdominal, febre ou diarreia.
Não deve ser tomado em menos de 2 h após o uso de antiácidos. Pode causar tonturas ou sonolência.
Griseofulvina
Antifúngico oral. Informe o médico imediatamente em caso de febre, dor de garganta ou rash cutâneo. Reduz a eficácia dos contraceptivos orais. Antifúngico oral. Advertências: têm sido relatados lesão hepática, choque anafilático, alterações dermatológicas. Notifique imediatamente o médico em caso de erupções na pele. Interações medicamentosas: cimetidina, rifampicina, anti-histamínicos não sedativos, fenitoína
Hipersensibilidade: tem sido relatada anafilaxia.
Tolmetina Fenoprofeno Meclofenamato Diclofenaco Cetorolaco Etodolaco Ácido mefenâmico Nabumetona Meloxicam Oxaprozin Sulindac Celecoxib An timicóticos
Fluconazol
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Irritação gástrica, náusea, zumbido, sangramento prolongado em caso de lesão. Não misture com álcool.
Diflu nisal Piroxicam
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Pode ocorrer fotossensibilidade: o paciente deve evitar a exposição prolongada à luz solar ou lâmpadas de bronzeamento.
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Antifúngico oral para o tratamento de unhas de mãos e pés, couro cabeludo, corpo, virilha e pés. Informe o médico imediatamente em caso de rash cutâneo, prurido, dor nas articulações, urina escura, dificuldade para engolir, febre, calafrios, pele pálida, fezes pálidas, vermelhidão, bolhas, descamação ou afrouxamento da pele, fadiga incomum e amarelamento da pele ou olhos. Interações medicamentosas: rifampicina, cimetidina, terfenadina, cafeína.
Podem ser necessárias semanas ou meses para resolver a infecção. O consumo de álcool durante o tratamento aumenta o risco de toxicidade hepática.
Penicilinas
Interações medicamentosas: betabloqueadores, eritromicina, tetraciclina.
Cefalosporinas
Inte rações medicamentosas: álcool, probenecida.
Se ocorrer diarreia, não administre lmodium AD. Os pacientes alérgicos à penicilina podem ter sensibilidade cruzada às cefalosporinas.
Macrolídeos
nteracões medicamentosas: fluconazol, zidovudi na, teofilina, a nti -his ta mín icos não sedativos, ' ca rba mazep ina, ergo ta mina alcaloides, penicilinas. Avise o médico imediatamente em caso de confusão mental, agitação, tremores, febre e rash cutâneo. Interações medicamentosas: antiácidos, sucralfato, Pepto-Bismol, cimetidina, cafeína, fenitoína, probenecida, teofilina.
Terbi nafina
Antibióticos
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
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Inte rações medicamentosas: antiácidos, anticoagulantes, cimetidina, insulina, lítio, penicilina, bicarbonato de sódio.
Fotossensibilidade, evitar exposição excessiva à luz solar ou lâmpadas de bronzeamento. Pode causar tonturas. Associacão rara a dor, inflamacão ou ' ' ruptura de tendão. Não deve ser ingerido com leite, antiácidos ou minerais, devido à reducão na absorcão. ' ' Pode ocorrer fotossensibilidade.
Fármacos que afetam o trato respiratório
Clorfeniramina Cromolyn Oximetazolina
Pseudoefedrina
Difenilh idra mina
Anti-histamínico para alergias. Usado principalmente para o tratamento da rinite alérgica; provoca sonolência e diminuição da coordenação. Controlador de sintomas de alergia nasal; previne e alivia os sintomas, como rinite alérgica, alergias . sazona 1s. Descongestionante adrenérgico aplicado topicamente em gotas ou spray nasal.
Descongestionante adrenérgico utilizado por via oral.
Anti-histamínico usado principalmente para a reação alérgica; também usado para o sono.
Não exceder a dura cão de tratamento ' recomendada, por causa da congestão rebote; pode causar espirros, secura da mucosa nasal e cefaleia. Produz estimulacão do sistema ' nervoso central; descongestionantes aplicados topicamente atuam mais rápido, mas os descongestionantes orais são preferidos para o uso a longo prazo. As leis federais e estaduais americanas exigem a manutenção de registros e prestação de contas. Produz sonolência e boca seca; encontrada em medicamentos para dormir de venda livre.
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Continua
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TABELA 14.5
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Guia de medicamentos frequentemente utilizados para uso do fisioterapeuta esportivo (continuação)
Nome genérico
Dextrometorfano
Cetirizina
Uso principal do fármaco/precauções
Antitussígeno não entorpecente usado para supressão da tosse. Interação medicamentosa: novos antidepressivos. Anti -histamínico; eficaz para algumas reações alérgicas.
Fexofenadina, loratadina Benzonatato
Anti-h is ta mínico. Antitussígenos de ação periférica, que atuam como um anestésico.
Codeína
Entorpecente antitussígeno que deprime o mecanismo central de tosse.
Guaifenesina
Expectorante utilizado para o alívio sintomático da tosse improdutiva.
Consideracões adicionais •
Muito eficaz nos casos de tosse não produtiva; raramente produz sonolência e outros efeitos colaterais. Pode causar um pouco de sedação, mas menor do que a dos anti - histamínicos tradicionais. Não sedativo. Pode causar tonturas; não deve ser mastigado. Utilizado em combinacão com um ' expectorante; pode produzir sedação, tontura, constipação ou náusea. Usado para o tratamento da garganta seca ou dolorida; uma boa hidratacão ' maximiza os efeitos.
Fármacos que afetam o trato gastrintestinal
Bicarbonato de sódio
Antiácido usado para o alívio rápido da indisposição gástrica.
Hidróxido de alumínio Carbonato de cálcio
Antiácido usado para indisposição gástrica. Antiácido usado para indisposição gástrica e para a suplementação de cálcio.
Hidróxido de magnésio Cimetidina nizatidina
Laxante utilizado para constipação. Antagonista dos receptores H2 da histamina utilizado para o alívio de indisposição gástrica, azia e indigestão ácida. Antagonista dos receptores H2 da histamina utilizado para o alívio de indisposição gástrica, azia e indigestão ácida.
Ranitidina Famotidina Combinacão de ' antiácidos Prometazina Difenoxilato HCL Loperamida
Produz gases e eructações; o uso excessivo pode causar alcalinidade sistêmica. Pode provocar constipação. Pode provocar constipação e acidez rebote; alta capacidade de neutralizacão da acidez. ' Pode causar diarreia. Diversas interacões medicamentosas. '
Combinação de fármacos para controlar desconfortos gástricos.
Pode produzir diarreia ou constipação.
Antiemético utilizado para prevenir enjoo, náusea e vômito. Entorpecente antidiarreico. Antidiarreico sistêmico não entorpecente.
Produz sedacão e sonolência. ' Causa boca seca, náuseas e sonolência. Desconforto abdominal e sonolência em caso de doses elevadas. Relativamente seguro, com poucos efeitos colaterais; eficaz para a diarreia do viajante.
Combinacão de ' antidiarreicos
Alívio da d ia rre ia.
Inibidor da bomba de prótons
Alívio da azia, prevenção da úlcera induzida por AINEs.
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Fisioterapia na Prática Esportiva
micida duradoura. Os antissépticos e desinfetantes Além de ser direta incluem álcool, fenol, halogênios e mente combinado agentes oxidantes. com outros agentes para formar tinturas, o álcool age de forma independente sobre a pele, como um antisséptico e adstringente. Em uma solução de 70°/o, o álcool pode ser usado para a desinfecção de instrumentos. Devido à rápida taxa de evaporação, o álcool produz uma leve ação anestésica. Combinada com benjoim 20°/o, é usado como um revestimento tópico da pele para fornecer uma camada protetora da pele e ação adstringente.
Fenol O fenol foi um dos primeiros antissépticos e desinfetantes utilizados pela classe médica. Desde a sua criação até o presente, tem sido utilizado para controlar organismos causadores de doenças, tanto como um antisséptico quanto como um desinfetante. Está disponível em líquidos de diferentes concentrações e em emolientes. As substâncias que são derivadas de fenol e que causam menos irritação são as mais utilizadas. Alguns desses derivados são o resorcinol, o timol e o desinfetante lisol de uso doméstico. Halogênios Os halogênios são substâncias químicas (cloro, flúor e bromo) usadas por suas qualidades antissépticas e desinfetantes. Os iodóforos, ou compostos halogenados, uma combinação de iodo e um transportador, criam uma preparação muito menos irritante do que a tintura de iodo. Um iodóforo popular é o complexo de iodopovidona, um excelente germicida comumente usado para a limpeza cirúrgica. O iodopovidona, utilizado como antisséptico e germicida na fisioterapia esportiva, tem provado ser extremamente eficaz em lesões de pele, como lacerações, abrasões e escoriações por contato com o solo. Agentes oxidantes Os agentes oxidantes, como o peróxido de hidrogênio (3°/o), são comumente usados na fisioterapia esportiva. O peróxido de hidrogênio é um antisséptico que, devido à sua oxidação, afeta as bactérias, mas se decompõe rapidamente na presença de substâncias orgânicas, como sangue e pus. Por essa razão, tem pouco efeito como antisséptico. O contato com o material orgânico produz uma efervescência, durante a qual não ocorre nenhuma grande destruição de bactérias. O principal valor do peróxido de hidrogênio no tratamento de feridas é a sua capacidade de limpar as membranas cutâneas e mucosas infectadas. A aplicação de peróxido de hidrogênio nas feridas resulta na formação de um gás ativo e efervescente, que desaloja as partículas de material de feridas e detritos; assim, ao remover o tecido degenerado, impede que a ferida seja um ambiente susceptível à reprodução de bactérias. O peróxido de hidrogênio também possui compostos que são amplamente utilizados como antissépticos e, em virtude de não ser tóxico, pode ser utilizado para a limpeza das membranas mucosas. A solução
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diluída (50°/o água e 50°/o peróxido de hidrogênio) pode ser usada para tratar condições inflamatórias da boca e da garganta.
Agentes antimicóticos Muitos agentes medicinais no mercado têm como função o tratamento de fungos, que são comumente encontrados dentro e em torno de instalações desportivas. Os três fungos mais comuns são o Epidermophyton, Trichophyton e Candida albicans. Nos últimos anos, foram desenvolvidos e utilizados antimicóticos como terbinafina, cetoconazol, anfotericina B e griseofulvina. O cetoconazol e a anfotericina B parecem ser eficazes contra infecções fúngicas profundas, como as causadas pela Candida albicans. O cetoconazol, o fluconazol e a griseofulvina, que podem ser administrados por via oral, produzem uma efetiva ação fungistática contra espécies espeáficas de fungo Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton, que estão associadas ao pé de atleta comum. Administrada por um longo período de tempo, a griseofulvina torna-se uma parte funcionante do tecido cutâneo, especialmente de pele, cabelo e unhas, produzindo uma ação fungistática prolongada e continuada. Qualquer paciente em uso de um agente antifúngico oral deve ser cuidadosamente monitorado por um médico. A terbinafina, o miconazol, o clotrimazol e o tolnaftate (Tinactin, que não trata infecções por Candida) são medicamentos de uso tópico para infecções superficiais causadas pelo fungo Trichophyton e por outros fungos. Os antissépticos mecânicos, geralmente sabonetes que proporcionam uma ação de limpeza e detergente, removem os organismos da pele. ATENÇÃO: o cetoconazol tem sido associado à hepatotoxicidade, incluindo algumas mortes; use com precaução em doentes com insuficiência hepática e realize exames periódicos da função hepática. O uso concomitante com a cisaprida é contraindicado devido à ocorrência de arritmias ventriculares. Altas doses de cetoconazol podem deprimir a função adrenocortical. Antibióticos Os antibióticos são bacteriostáticos (inibem o crescimento bacteriano) ou bactericidas (destroem bactérias). Sua ação é útil principalmente decorrente da interferência nos processos metabólicos necessários aos micro-organismos patogênicos. O médico pode usar antibióticos em curativos tópicos ou medicações sistêmicas. O uso indiscriminado de antibióticos pode produzir hipersensibilidade extrema ou idiossincrasias e pode impedir o desenvolvimento da imunidade natural a infecções subsequentes. O uso de qualquer antibiótico deve ser cuidadosamente controlado pelo médico, que escolhe o medicamento com base no tipo mais conveniente de administração e toxicidade mínima para o paciente. Os antibióticos aqui mencionados são apenas alguns dos muitos disponíveis. Novos tipos continuam a ser desenvolvidos, principalmente porque, durante um período de
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tempo, muitos mi• Os antibióticos incluem penicilinas cro-orgamsmos se e cefalosporinas, bacitracina, tomam resistentes tetraciclina, eritromicina, a um determinado sulfonamidas e quinolonas. antibiótico, especialmente se for usado indiscriminadamente. Alguns dos antibióticos mais comuns são penicilinas e cefalosporinas, bacitracina, tetraciclina, eritromicina e sulfas e quinolonas. 9
Penicilinas e cefalosporinas As penicilinas e cefalosporinas de venda sob prescrição são, provavelmente, os antibióticos mais importantes; são úteis em diversas infecções cutâneas e sistêmicas. Em geral, as penicilinas e cefalosporinas interferem no metabolismo das bactérias. Bacitracina A bacitracina tem um amplo espectro de eficácia como um agente antibacteriano, bem como a bacitracina com polirnixina. A adição de neomicina ao produto não aumenta a eficácia, e algumas pessoas são alérgicas à neornicina. Tetraciclinas A tetraciclina consiste em um amplo grupo de antibióticos que possuem um vasto espectro antibacteriano. Sua aplicação, que normalmente é por via oral, modifica a infecção, em vez de erradicá-la completamente. A tetraciclina provoca sensibilidade à exposição ao sol. Britromicina A eritromicina é mais frequentemente usada para a infecção estreptocócica e por Mycoplasma pneumoniae. Tem o mesmo espectro geral da penicilina e é uma alternativa útil a pacientes alérgicos à penicilina. Sulfonamidas As sulfonarnidas são um grupo de antibióticos sintéticos. Em geral, tomam os patógenos vulneráveis a fagócitos, em virtude da inibição de determinadas . , . açoes enz1mat1cas. Quinolonas As quinolonas possuem um amplo espectro de atividade. Os pacientes que tomam esses antibióticos devem ser cuidadosamente monitorados para os efeitos adversos.
Fármacos para asma brônquica A asma brônquica é uma doença pulmonar inflamatória crônica, caracterizada por obstrução das vias aéreas decorrente de processos inflamatórios complexos, espasmo da musculatura lisa e hiper-reatividade a uma variedade de estímulos. 15 Os gatilhos da asma brônquica incluem exercícios, infecção viral, exposição de animais, ácaros, mofos, poluentes do ar, clima e AINEs, bem como outros fármacos. O National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) estabeleceu as diretrizes internacionais / • e maneJo • d a asma b ronqu1ca. 32'33'45 o s ' para o diagnostico objetivos do tratamento da asma brônquica são prevenir A
•
os sintomas crônicos e incômodos, manter os níveis normais de função e atividade pulmonar, prevenir exacerbações de asma brônquica, fornecer a farmacoterapia ideal com mínimos efeitos adversos e atender às expectativas do atleta, além de promover sua satisfação com os cuida19 dos com a asma b ronqu1ca. O broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE), também conhecido como asma brônquica induzida pelo exercício (AIE), é uma Uma instrutora de exercícios experiência limitante e tem um problema perturbadora. Qualquer aeróbicos . , . resp1rator10 recorrente, espaciente com asma brônpecialmente durante o treiquica está sujeito ao BIE. namento de aptidão física de O BIE, um evento bronalta intensidade. Desde que o coespástico causado pela clima ficou mais quente, seus perda de calor, água ou sintomas pioraram. ambos dos pulmões du~ . • o que o f'is1oterapeuta esrante exercício ou esforportivo deve supor que haja ço, resulta da hiperventide errado com a paciente e como sua condição deve ser lação de ar que é mais fresco e seco do que o do tratada? trato respiratório. 3 O BIE ocorre durante ou minutos após a atividade física; atinge seu pico em 5 a 1O minutos após a interrupção da atividade e geralmente se resolve dentro de 20 a 30 minutos. Em alguns pacientes com asma brônquica, o exercício é o único fator precipitante. O indivíduo que sofre de asma brônquica deve ser monitorado cuidadosamente. O NAEPP recomenda mensurar: sinais e sintomas da asma brônquica, função pulmonar (espirometria ou pico de fluxo), qualidade de vida/capacidade funcional, história de exacerbações de asma brônquica e farmacoterapia. 32 A Tabela 14.6 identifica os medicamentos recomendados para o manejo da asma brônquica. Um link para a declaração de posicionamento da NATA, "Manejo da asma brônquica em atletas," (http:// www.nata.org/statements/position/asthma.pdf) pode ser encontrado em www.mhhe.com/prenticel4e. A
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Utilização de inalador O uso de inaladores por indivíduos que têm asma brônquica e/ ou broncoespasmo induzido pelo exercício é comum. Os inaladores manuais portáteis são convenientes, pois mandam os medicamentos diretamente para os pulmões, muito rapidamente. Uma variedade de inaladores foi desenvolvida para aliviar ou controlar os sintomas da asma brônquica. Os dois dispositivos mais comuns são os inaladores dosimetrados (IDM) e inaladores de pó seco (IPS). O inalador dosimetrado inclui um recipiente pressurizado com doses precisas de medicamentos no interior. O paciente aperta a parte superior do dispositivo. A pressão dentro do recipiente converte a medicação em um pó fino. O indivíduo coloca o MDI a cerca de 5 cm na frente do bocal do inalador para inalar a fumaça. A utilização de um inalador dosimetrado exige coordenar duas ações: apertar o dispositivo e inalar o medicamen-
Fisioterapia na Prática Esportiva TABELA 14.6
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Medicamentos recomendados para o tratamento da asma brônquica
Controle de longo prazo
Alívio rápido
Co rt icosteroides inalados [a nti -infla matórios) Beclometasona Budesonida Propionato de fl uticaso na Triancinolona acetonida Estabili zadores de mastócitos [a nt i- inflamatórios) Cro molyn Nedocrom il Beta 2 agon istas de ação prolongada [bro ncodilatadores) Salmeterol Albuterol de liberação prolongada Formoterol Mod ificadores dos leucotrienos Zafirlukast Zileu ton Montelucaste Ant icorpo monoclonal Omalizumab Combinacões [a nt i-inflamatório e broncodilatador] ' Fluticaso na e salmetero l Budesonida e formoterol Teofilina [bro ncodilatador)
Beta 2 agon istas de ação curta Salbu tamol Pirbuterol Levalbuterol Metaproterenol Ter butalina oral em comprimidos somen te nos Estados Un idos Ant icoli nérg icos Brometo de ipratrópio Cort icosteroides orais Metilprednisolo na Prednisolo na Prednisona
to (Fig. 14.1 ) . Muitas pessoas que usam o inalador dosimetrado o fazem indevidamente; no entanto, com a instrução cuidadosa e repetida, mais de 90 °/o das pessoas podem usá-lo corretamente. Os inaladores dosimetrados podem ser conectados a um espaçador, que consiste em um tubo de 10 a 20 cm de comprimento, que permite que se inale mais lentamente. O espaçador atua como uma câmara de manutenção que impede que a medicaçao escape para o ar.
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FIGURA 14.1
Os inaladores dos ime t rados são co m umen te usados por pacientes co m asma brônquica .
Os inaladores de pó seco não são pressurizados, mas liberam a medicação quando o paciente inala rapidamente. Esse tipo de inalador obriga o indivíduo a colocar a boca no bocal e inalar mais rapidamente do que com um inalador dosimetrado tradicional. Em geral, os inaladores de pó seco são mais fáceis de usar do que os inaladores dosimetrados pressurizados convencionais, porque não é necessária a coordenação mão-inspiração. Os espaçadores não podem ser usados com os inaladores de pó seco. Os indivíduos com asma brônquica podem ter total confiança nos broncodilatadores inalatórios. Uma vez que esses medicamentos são de ação rápida, podem aliviar os sintomas rapidamente; há uma tendência, especialmente entre indivíduos fisicamente ativos, de usá-los muitas vezes, levando a uma overdose. 3 1 Os sinais de overdose incluem batimentos cardíacos irregulares, tremores, convulsões, cefaleia, náuseas e vômitos. Um dispositivo chamado nebulizador, uma bomba acionada por um compressor que converte os medicamentos em uma névoa, é utilizado por indivíduos que não são capazes de usar um inalador. A utilização do inalador é apenas uma parte do plano de tratamento da asma brônquica. Este pode incluir também verificação da função pulmonar com um medidor de pico de fluxo, eliminação dos desencadeantes da asma brônquica e prática de exercícios.
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Fármacos que inibem a dor e a inflamação Analgésicos Controlar a dor pode envolver inúmeros fármacos e procedimentos, dependendo das crenças do fisioterapeuta esportivo ou médico. Os fármacos usados para inibir dor ou inflamação incluem Conforme discutido contrairritantes e anestésicos no Capítulo 6, a ralocais, analgésicos entorpecentes zão pela qual a dor é e analgésicos não entorpecentes, positivamente inalém de antipiréticos. fluenciada por certos métodos não é claramente compreendida; no entanto, algumas das pos,, . - sao: s1ve1s razoes
-
• • • •
O efeito excitatório de um impulso isolado é deprimido. Um impulso isolado é inibido. O impulso percebido é diminuído. A ansiedade gerada pela dor ou iminência de dor é diminuída.
Contrairritantes e anestésicos locais Os analgésicos proporcionam alívio, causando uma analgesia sistêmica e tópica. Muitas rea, . çoes qu1m1cas na Os contrairritantes incluem sprays pele podem inibir a gelados, álcool, mentol, frio e sensação de dor pela anestésicos locais. evaporação rápida, o que provoca uma ação de resfriamento, ou pela contrairritação da pele. As substâncias irritantes e contrairritantes atuam causando rubor e estimulando a pele, embora sua popularidade tenha diminuído nos últimos anos. Sua aplicação provoca aumento da circulação sanguínea local, vermelhidão e aumento da temperatura da pele. Frequentemente, a dor leve pode ser reduzida por um contrairritante, que produz um estímulo à pele de tal intensidade que o atleta não toma mais consciência da dor. Alguns exemplos de contrairritantes são os unguentos, as pomadas analgésicas e as aplicações de calor e frio.
ria das vezes com uma base de petróleo para o tratamento de sintomas de resfriado e em bálsamos analgésicos.
Frio As aplicações de frio contraem imediatamente os , . - nervosas vasos sangu1neos e entorpecem as termmaçoes sensitivas. O uso de bolsas de gelo ou submersão da parte em água com gelo pode anestesiar completamente a área. Se for utilizado frio extremo, deve-se ter cuidado para que não haja dano tecidual.
Anestésicos locais Os anestésicos locais geralmente são injetados por um médico dentro e em torno do local lesionado para pequenos procedimentos cirúrgicos ou para aliviar a dor ao movimento. O cloridrato de lidocaína é amplamente utilizado como um anestésico local.
Analgésicos entorpecentes A maioria dos entorpecentes usados em medicina é derivada diretamente do ópio ou é ., . ,, . op1aceo s1ntet1co. Deprimem os impulsos de dor e o centro . , . resp1ratono.
Os analgésicos entorpecentes incluem codeína, cloridrato de propoxifeno, morfina e meperidina.
Codeína A codeína se assemelha à morfina em sua ação, mas é menos potente. Ê eficaz em combinação com analgésicos não entorpecentes. Em pequenas doses, é um supressor da tosse encontrado em muitos remédios para tosse. A hidrocodona é um exemplo desse tipo de fármaco.
Cloridrato de propoxifeno O cloridrato de propoxifeno é um analgésico entorpecente leve, que é ligeiramente mais forte do que a aspirina no alívio da dor. Não é um fármaco anti-inflamatório. Ê viciante e, quando combinado com álcool, tranquilizantes ou outros sedativos ou antidepressivos, pode ser fatal.
Morfina A morfina deprime as sensações de dor em Sprays gelados Os sprays gelam devido à sua rápida eva poração, atuando como um anestésico tópico para a pele. Vários sprays estão atualmente disponíveis no mercado. O fluorometano é um spray gelado comumente utilizado. O resfriamento ocorre tão rápido que há um congelamento superficial, inibindo os impulsos da dor por um breve período de tempo. Os fisioterapeutas esportivos discordam a respeito da eficácia do spray gelado. Alguns treinadores os usam extensivamente para entorses e contusões. Na maioria dos casos, os sprays gelados são úteis apenas quando outros analgésicos não estão disponíveis.
maior medida do que a maioria dos outros fármacos. Ê também o fármaco mais perigoso, devido à sua capacidade de deprimir a respiração e por suas qualidades viciantes. A morfina nunca deve ser usada antes que tenha sido feito um diagnóstico pelo médico, quando o paciente está inconsciente, quando há um ferimento na cabeça ou quando há uma diminuição da frequência respiratória. Nunca deverá ser repetida em menos de duas horas.
Meperidina A meperidina é usada como um substituto
Álcool O álcool evapora rapidamente quando aplicado à
da morfina para o alívio da dor leve ou moderada; só é eficaz quando administrada por via intravenosa ou intramuscular.
pele, causando efeito refrescante que dá uma sensação de analgesia temporária.
Analgésicos não entorpecentes e antipiréticos Os analgé-
Mentol O mentol é um álcool retirado de óleos de menta; é utilizado principalmente como analgésico local, contrairritante e antisséptico. O mentol é utilizado na maio-
sicos não entorpecentes são fármacos destinados a suprimir a maioria das dores,
O acetaminofeno é um analgésico não entorpecente.
Fisioterapia na Prática Esportiva
exceto a dor intensa, sem causar perda de consciência ao paciente. Na maioria dos casos, esses fármacos também agem como antitérmicos, que regulam os centros de controle de temperatura.
Acetaminofeno O acetaminofeno é um eficaz analgésico e antipirético, mas sem atividade anti-inflamatória. Uma vez que não irrita o sistema gastrintestinal, muitas vezes é um substituto da aspirina em condições não inflamatórias. A ingestão excessiva pode levar a danos no fígado. Os usuários crônicos dependentes de álcool podem estar em risco de lesões hepáticas ao tomarem mais do que a dose recomendada de acetominofeno.
Fármacos para reduzir a inflamação Os médicos têm uma grande variedade de medicamen tos à sua disposição para o tratamento da inflamação. Diversos medicamentos de venda liOs anti-inflamatórios incluem o vre também dizem ácido acetilsalicílico (aspirina), anti-inflamatórios não esteroides atuar efetivamente e corticosteroides na inflamação do sistema musculoesquelético. O problema da escolha do medicamento apropriado é tênue, até mesmo para o médico, uma vez que novos fármacos estão constantemente chegando ao "pelotão de frente". A situação é agravada pelas preparações de venda livre amplamente divulgadas. Qualquer fármaco escolhido, principalmente os destinados a tratar o processo inflamatório, deve ser eficaz, precisa ser adequado ao indivíduo e não deve levar a qualquer reação adversa. 6 Esses pontos são abordados nas discussões a seguir a respeito dos medicamentos anti-inflamatórios geralmente mais aceitos.
Ácido acetilsalicílico É um dos analgésicos, anti-inflamatórios e antitérmicos mais utilizados. Uma série de medicamentos que contêm salicilatos reduz a dor, a febre e a inflamação. O ácido acetilsalicílico (AAS) tem sido associada a várias reações adversas que são essencialmente centradas na região gastrintestinal. Essas reações incluem dificuldade na digestão dos alimentos (dispepsia), náuseas, vômitos e hemorragia gástrica. A ingestão excessiva Embora recebendo tratado AAS pode levar a sémenta em uma clínica de rios efeitos colaterais. As medicina desportiva, o pareações adversas, especialciente se queixa de cefaleia; mente em altas doses, são assim, pede ao fisioterapeuta zunidos ou zumbido nos esportivo uma dose de ibuprofeno para livrar-se do ouvidos (tinido) e tonproblema. turas. Um dos principais ? O ibuprofeno é o medica- problemas que podem surgir em indivíduos com mento mais adequado a ser utilizado nesse caso? menos de 18 anos é a síndrome de Reye (infiltração gordurosa de fígado, rins ou coração). A admi-
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nistração de AAS a uma criança durante a varicela ou gripe pode provocar a síndrome de Reye. Sua etiologia é desconhecida. A reação alérgica grave que resulta em uma reação anafilática pode ocorrer em indivíduos que têm intolerância a este fármaco. Os pacientes asmáticos podem ter maior risco de reações alérgicas. Seu uso deve ser evitado por atletas de esportes de contato, pois o AAS prolonga o tempo de coagulação sanguínea.
Anti-inflamatórios não esteroides Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) têm propriedades anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas. 47 São potentes inibidores da síntese de prostaglandinas Um jogador de golfe tem um joelho inflamado devido a e eficazes no tratamento uma tendinite patelar. Pede de problemas crônicos ao fisioterapeuta esportivo como a artrite reumatoide que medicação pode tomar e a osteoartrite. para a dor. Os AINEs são usados ,•, Q ue medicaçao - o paaente . principalmente para redudeve tomar nesse caso? zir dor, rigidez, edema, vermelhidão e febre associada 20 à inflamação localizada. Acredita-se que sua capacidade anti-inflamatória seja igual à do AAS; seus benefícios são a presença de menos efeitos colaterais e uma duração de ação relativamente mais longa. Os AINEs são eficazes para os pacientes que não toleram o AAS por causa do desconforto gastrintestinal associado ao seu uso. Embora os AINEs tenham capacidades analgésicas e antipiréticas, não devem ser usados no lugar do AAS ou acetaminofeno em casos de cefaleia leve ou aumento da temperatura corporal. No entanto, podem ser usados para aliviar muitas outras condições somáticas leves a moderadas, como cólicas menstruais e lesões de tecidos moles. A Tabela 14.7 enumera os AINEs comumente usados. Os AINEs podem produzir reações adversas e devem ser usados com cautela. 27' 53 Os indivíduos que têm a tríade alergia ao AAS (polipose nasal, broncoespasmo e asma brônquica) e história de anafilaxia não devem receber qualquer AINE. Os AINEs podem causar reações do trato gastrintestinal, cefaleia, tontura, depressão, zumbido e uma variedade de outras reações sistêmicas. Utilizar ibuprofeno com grande quantidade de álcool pode aumentar o risco de hemorragia estomacal. AVISO: Os AINEs estão associados a um risco aumentado de eventos cardiovasculares, incluindo infarto, acidente vascular encefálico e aparecimento ou agravamento da hipertensão preexistente. O risco pode ser aumentado com o uso prolongado ou fatores de risco de doença cardiovascular preexistentes. Avalie cuidadosamente cada perfil de risco cardiovascular antes de prescrevê-los. Tenha cuidado com retenção de líquidos, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertensão arterial. A administração concomitante de ibuprofeno e, potencialmente, outros AINEs não seletivos
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TABELA 14.7
AINEs frequentemente usados
Nome genérico
Intervalo de dosagem [mg) e frequência
Celecoxibe
100-200 mg, 2 x/dia 325-650 mg, a cada 4 h 50-75 mg, 2 x/dia 50-75 mg, 2 x/dia 500-1.000 mg, seguidos de 250-500 mg, 2 ou 3 x/dia 300-600 mg, 3 ou 4 x/dia 400-800 mg, 3 ou 4 x/dia 5-150 mg, ao dia em 3 ou 4 doses divididas 75 mg, 3 x/dia ou 50 mg, 4 x/dia 500 mg, seguidos de 250 mg, a cada 6 h 250-500 mg, 2 x/dia 550 mg, seguidos de 275 mg a cada 6-8 h 20 mg, ao dia 200 mg, 2 x/dia 400 mg, 3 ou 4 x/dia 1.000 mg, 1 vez ou 2 x/dia 50-100 mg, 2 ou 3 x/dia 1O mg, a cada 4 a 6 h para dor; não usar por mais de 5 dias 200-400 mg, a cada 6-8 h 7,5 mg, 1 x/dia 1.200 mg, 1 x/dia
AAS
Diclofenaco Diclofenaco Diflu nasil Fenoprofe no lbuprofeno lndometaci na Cetoprofeno ' Acido mefenâmico Naproxeno Naproxeno Piroxicam Sulindac Tolmetina Nabumetona Flu rbi profe no Keterolac Etudolac Meloxicam Oxaprozin
pode interferir no efeito cardioprotetor do AAS. Use a menor dose eficaz pelo menor período de tempo, de acordo com os objetivos individuais do doente, a fim de reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos; as terapias alternativas devem ser consideradas para pacientes de alto risco. AVISO: Os AINEs podem aumentar o risco de irritação gastrintestinal, ulceração, sangramento e perfuração. Esses eventos podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento e sem aviso prévio. Tome cuidado com uma história de doença gastrintestinal (GI) (sangramento ou úlceras), tratamento concomitante com ácido acetilsalicílico, uso de anticoagulantes e/ou corticosteroides, tabagismo, uso de álcool, em idosos e em pa cientes debilitados. Use a menor dose eficaz pelo menor período de tempo possível, de acordo com os objetivos individuais do doente, para reduzir o risco de eventos GI adversos; as terapias alternativas devem ser consideradas para pacientes com alto risco.
Corticosteroides Os corticosteroides, dos quais a cortisona é a mais comum, são usados principalmente para a inflamação crônica das regiões osteomusculares e articulares. A cortisona é um glicocorticoide sintético que normalmente é administrado por via oral ou injetável. O uso de corticosteroides atualmente é feito com mais cuidado do que no passado. Seu uso prolongado pode produzir as seguintes complicações graves:
Dose máxima diária [mg)
200 4.000 200 200 1.500 3.200 3.200 200 300 1.000 1.250 1.375 20 400 1.800 2.000 300 40 1.200 15 1.800
• Distúrbios hídricos e eletrolíticos (p. ex., retenção de líquidos, causada pelo excesso de sódio) • Deficiências musculoesqueléticas e articulares (p. ex., desgaste ósseo e muscular e fraqueza de tendão) • Problemas dermatológicos (p. ex., retardo na cicatrização de feridas) • Disfunções neurológicas (p. ex., vertigem, cefaleia, convulsões) • Disfunções endócrinas (p. ex., irregularidades menstruais) • Condições oftalmológicas (p. ex., glaucoma) • Deficiências metabólicas (p. ex., balanço nitrogenado negativo, perda de massa muscular) A cortisona é administrada principalmente por via injetável. Outros métodos de administração são a iontoforese e a fonoforese (Cap. 12). Estudos indicam que a cortisona injetada diretamente em tendões, ligamentos e espaços articulares pode acarretar fraqueza e degeneração. A atividade física vigorosa pode predispor a parte tratada à ruptura. A epicondilite lateral e a fascite plantar têm se beneficiado do tratamento com corticosteroides.
Fármacos que produzem relaxamento da musculatura esquelética Os fármacos que promovem o relaxamento do músculo esquelético incluem o methocarbamol e o carisoprodol. Há uma crescente especulação entre os médicos de que, já que
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os relaxantes musculares de ação central também atuam como sedativos ou tranquilizantes sobre os centros cerebrais superiores, esses fármacos são menos espeáficos para o relaxamento muscular do que se acreditava. Outro efeito colateral importante é a sonolência. O espasmo e a reação muscular de defesa acompanham muitas lesões musculoesqueléticas. Eliminá-los facilita os programas de reabilitação. Em muitas situações, os relaxantes musculares orais de ação central são utilizados para reduzir o espasmo e a reação de defesa. No entanto, até o momento, a eficácia da utilização de relaxantes musculares não foi fundamentada, e eles não parecem ser superiores aos analgésicos ou sedativos, tanto no quadro agudo quanto crônico.
Fármacos usados para tratar distúrbios gastrintestinais Os distúrbios do trato gastrintestinal incluem a indisposição gástrica ou a formação de gás, devido à incompatibilidade de alimentos e à hiperacidez aguda ou crônica, que levam à inflamação da mucosa do trato intestinal. Os maus hábitos alimentares podem levar a proOs fármacos usados para tratar blemas no trato dias doenças gastrintestinais gestório, como diarincluem antiácidos, antieméticos, reia ou constipação. carminativos, catárticos Esses distúrbios po(laxantes), antidiarreicos, bloqueadores dos receptores dem ser tratados H2 da histamina e inibidores da com antiácidos, an. ,, . . bomba de prótons. t1emet1cos, carffililativos, catárticos (laxantes), antidiarreicos, bloqueadores dos receptores H2 de histamina e inibidores da bomba de prótons.
Antiácidos A função primária de um antiácido é neutralizar a acidez do trato gastrintestinal superior, elevando o pH e inibindo a atividade da enzima digestiva pepsina, reduzindo assim sua ação sobre as terminações nervosas da mucosa gástrica. Os antiácidos são eficazes não só para aliviar a azia e a indigestão ácida, como também para o tratamento da úlcera péptica. Os antiácidos disponíveis no mercado possuem uma ampla gama de capacidade de neutralização de ácidos e efeitos colaterais. Uma das preparações antiácidas mais comumente utilizadas é o bicarbonato de sódio ou carbonato ácido de sódio. Os antiácidos incluem os sais alcalinos, que neutralizam a hiperacidez, mas não são facilmente absorvidos pelo sangue. A ingestão de antiácidos contendo magnésio tende a ter um efeito laxante. Aqueles contendo alumínio ou cálcio parecem causar prisão de ventre. Consequentemente, muitos antiácidos líquidos e em comprimidos são combinações de magnésio e hidróxidos de alumínio ou cálcio. O uso excessivo pode causar desequihbrio eletrolítico e outros efeitos adversos. Antieméticos Os antieméticos são usados para tratar náuseas e vômitos. Agem local ou centralmente. Os
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medicamentos de ação local, como a maioria dos medica mentas de venda livre (p. ex., Pepto-Bismol), supostamente atuam afetando a mucosa do estômago. No entanto, seus efeitos calmantes na indisposição gástrica podem ser em grande parte um efeito placebo. Os fármacos de ação central afetam o cérebro, tornando-o menos sensível aos impulsos nervosos irritativos do ouvido interno ou do estômago. Diversos antieméticos com venda sob prescrição podem ser usados para controlar náuseas e vômitos, incluindo as fenotiazinas, os anti-histamínicos e os fármacos anticolinérgicos para prevenir enjoas e os fármacos sedativos. O principal efeito colateral desses medicamentos é a sonolência.
Carminativos Os carminativos são fármacos que aliviam a flatulência (gases). Sua ação sobre o tubo digestório é a inibição da formação de gases e o auxílio na expulsão. A simeticona é o carminativo mais comumente usado. Catárticos (Laxantes) O uso de laxantes no desporto deve ser realizado sempre sob a orientação de um médico. A constipação pode ser sintoma de uma doença grave. O uso indiscriminado de laxantes pode tornar um indivíduo incapaz de ter evacuações normais. Também pode levar ao desequilíbrio eletrolítico. Há pouca necessidade de que indivíduos saudáveis e ativos recorram a meios artificiais para a evacuação. Antidiarreicos A diarreia pode resultar de muitas causas, mas geralmente é considerada como um sintoma e não uma doença. Pode ocorrer como resultado de estresse emocional, alergias a alimentos ou fármacos, reações adversas ou muitos tipos diferentes de problemas intestinais. A diarreia pode ser aguda ou crônica. A diarreia aguda, a mais comum, surge de repente e pode ser acompanhada por náuseas, vômitos, calafrios e dor abdominal intensa. Geralmente segue seu curso rapidamente, e os sintomas desaparecem assim que o agente irritante é removido do sistema. A diarreia crônica, que pode durar semanas, pode resultar de estados mais graves de doença. Os medicamentos usados para o controle da diarreia são de ação local ou sistêmica. Os fármacos de ação local geralmente contêm caulim, que absorve outras substâncias químicas e a pectina, o que acalma o intestino irritado. Alguns contêm substâncias que adicionam volume às fezes. Os agentes sistêmicos, que geralmente são medicamentos antiperistálticos ou antiespasmódicos, são considerados muito mais eficazes no alívio dos sintomas da diarreia, mas a maioria, exceto a loperamida, é vendido sob prescrição. As medicações sistêmicas são agentes derivados de opioides ou anticolinérgicos, os quais reduzem o peristaltismo. Os efeitos colaterais comuns dos antidiarreicos sistêmicos incluem sonolência, náuseas, boca seca e constipação. Não é aconselhável tratar a diarreia induzida por antibióticos, já que este pode ser um sintoma de proteção da colite pseudomembranosa induzida pelo antibiótico.
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Bloqueadores dos receptores H 2 da histamina Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina reduzem a produção de ácido do estômago, bloqueando a ação da histamina em determinadas células do estômago. São usados para tratar úlceras pépticas e estomacais e outras condições hipersecretórias gastrintestinais. A cimetidina e a ranitidina são exemplos. Inibidores da bomba de prótons O mecanismo de ação dos inibidores da bomba de prótons (IBP) é suprimir a secreção de ácido gástrico pela inibição da H+/K+ -ATPase nas células gástricas parietais. Os IBPs são utilizados no tratamento de esofagite erosiva, para manter a resolução dos sintomas e cicatrizar essa condição; no tratamento da doença de refluxo gastroesofágico (DRGE); como parte de um esquema multifármaco na erradicação do Helicobacter pylori em pacientes com úlcera duodenal; na prevenção de úlceras gástricas em pacientes de risco associados à terapêutica com AINEs contínuo; e no tratamento a longo prazo das condições patológicas hipersecretórias. O omeprazol é um exemplo de medicamento de venda livre.
Fármacos usados para tratar resfriados e alergias Os fármacos designados para tratar resfriados e alergias presentes no mercado quase não podem ser contados, tamanha é a quantidade. Em geral, são Os fármacos usados para tratar classificados em resfriados e alergias incluem . ., quatro categonas, Jª descongestionantes nasais, antique lidam com os histamínicos, antitussígenos e simpaticomiméticos. sintomas e não com a causa da doença. São divididos em fármacos que atuam na congestão na sal, em reações histamínicas, na tosse e no broncoespasmo induzido pelo exerácio.
Descongestionantes nasais Existem no mercado descongestionantes nasais tópicos que contêm agentes vasoconstritores leves, como oximetazolina, xilometazolina e fenilefrina. Esses agentes são relativamente seguros. No entanto, o uso prolongado pode causar congestão rebote e dependência. Um descongestionante oral eficaz é o cloridrato de pseudoefedrina. A dosagem repetida não leva à congestão rebote, no entanto, nos EUA o Combat Methamphetamine Epidemie Act proibiu a venda livre de medicamentos contendo pseudoefedrina como ingrediente, que é comumente usada para produzir metanfetamina em laboratórios ilegais. A venda de remédios de venda livre para resfriado contendo pseudoefedrina é limitada. A quantidade de pseudoefedrina que um indivíduo pode comprar a cada mês é limitada, e todos são obrigados a apresentar uma identificação com foto para comprar os produtos que contenham pseudoefedrina. Além disso, as farmácias são obrigadas a manter informações pes-
soais sobre os compradores por no mínimo dois anos. Essa lei entrou em vigor em 30 de setembro de 2006 nos EUA. Além desses requisitos, a fim de dar cumprimento à lei federal americana, os vendedores regulamentados são obrigados a concluir um processo de autocertificação, que inclui treinamento de seus funcionários sobre normas e procedimentos. A fase final do processo de autocertificação exige que os vendedores regulamentados completem um pedido online no site de redirecionamento do Drug Enforcement Administration (DEA) . Uma vez que esse pedido seja apresentado, a DEA vai enviar um e-mail de confirmação, que irá gerar um certificado de autocertificação. Uma vez que a fisioterapia esportiva não envolve venda a varejo, é difícil aplicar a lei federal. Os indivíduos devem se familiarizar com as leis estaduais relacionadas ao fornecimento de pseudoefedrina e desenvolver procedimentos em conformidade com as regulamentações do local onde exercem a profissão.
Anti-histamínicos A histamina é uma substância proteica contida nos tecidos animais que, quando liberada na circulação geral, causa uma reação alérgica. A histamina acarreta dilatação de artérias e capilares, rubor de pele e aumento da temperatura. O anti-histamínico é uma substância que se opõe à ação da histamina. Oferece pou co benefício no tratamento do resfriado comum. Esses medicamentos são benéficos no tratamento de alergias; muitas vezes são adicionados aos descongestionantes nasais. Os exemplos são cloridrato de difenidramina, clorfeniramina e loratadina. Os anti-histamínicos, bem como os descongestionan tese diuréticos, podem diminuir os mecanismos periféricos de suor que comprometem a capacidade do organismo de dissipar o calor; assim, podem predispor o atleta a doenças relacionadas ao calor. Os anti-histamínicos não sedativos podem induzir a um menor risco de doenças relacionadas ao calor. Medicamentos para tosse Esses medicamentos suprimem a tosse (antitussígenos) ou aumentam a produção de líquido no sistema respiratório (expectorantes). Os antitussígenos estão disponíveis em estado líquido, pastilhas, cápsulas e spray. Os antitussígenos entorpecentes contêm codeína; os antitussígenos não entorpecentes contêm difenidramina (xarope para a tosse}, dextrome torfano ou benzonatato. A vantagem dos antitussígenos não entorpecentes é que eles têm poucos efeitos colaterais e não são viciantes. Há pouca evidência de que os expectorantes (guaifenesina) sejam mais eficazes no controle da tosse do que simplesmente a água potável. Simpaticomiméticos O broncoespasmo induzido pelo exerácio (BIE) consiste em espasmo da musculatura lisa dos bronquíolos e falta de ar. Os fármacos usados para tratar o BIE são chamados simpaticomiméticos. Um exemplo é o salbutamol. Os broncodilatadores geralmen te revertem os sintomas. Os simpatomiméticos podem
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imediatamente causando constrição dos vasos sanguíneos danificados e é extremamente valiosa em casos de epistaxe (sangramento nasal) quando os procedimentos normais foram insuficientes.
EPIPEN.
Pode ser usada uma Ep iPe n para tra tar reações a lérg icas graves.
FIGURA 14.2
causar problemas relacionados ao calor, se usados em um ambiente quente.
Bpinefrina Em alguns estados dos EUA, o fisioterapeuta esportivo pode receber instruções e certificação para a administração de adrenalina por meio de um dispositivo injetor (EpiPen) para o tratamento do choque anafilático resultante de picadas de inseto. Quando for evidente que um in divíduo está tendo uma reação anafilática, a EpiPen pode ser usada com segurança e injetada facilmente na coxa (Fig. 14.2).
Fármacos usados para controlar sangramentos
Agent es hemost áticos Estão sendo pesquisados fármacos que inibem de imediato o sangramento. Os agentes hemostáticos, como a t rombina, podem revelar-se úteis; no entanto, as recomendações de fármacos específicos não estão disponíveis nesse momento. Anticoagulant es Os anticoagulantes mais comuns utilizados por médicos são derivados de heparina e cumarínicos. A heparina prolonga o tempo de coagulação do sangue, mas não dissolve o coágulo, uma vez que este tenha se desenvolvido. A heparina é usada principalmente para controlar a extensão de um trombo (coágulo) já presente. Os derivados cumarínicos agem suprimindo a formação de protrombina no fígado. Administrados por via oral, são usados para diminuir o tempo de coagulação em certos distúrbios vasculares. ,
Vários fármacos e medicamentos, incluindo os vasoconstritores, agen tes hemostáticos e Os fármacos usados para anticoagulantes, controlar sangramentos incluem provocam açoes sevasoconstritores, agentes letivas sobre o sistehemostáticos e anticoagulantes. ma circulatório.
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Vasoconstritores Os vasoconstritores são mais frequentemente administrados externamente aos locais de sangramento profuso. O fármaco mais comumente utilizado para essa finalidade é a epinefrina (adrenalina), que é aplicada diretamente a uma área de hemorragia. Atua TABELA 14.8
FARMACOS QUE PODEM AUMENTAR A FREQUENCIA DE DOENCAS • CAUSADAS PELO CALOR A
A termorregulação envolve o sistema nervoso central e periférico e os mecanismos circulatórios. 31 Os fármacos que afetam os neurotransmissores nesses sistemas podem alterar a regulação da temperatura. A Tabela 14.8 lista os medicamentos que podem predispor indivíduos a problemas relacionados ao calor. Os anticolinérgicos e os anti-histamínicos podem diminuir o mecanismo periférico da transpiração e, portanto, eliminar a capacidade do corpo de perder calor por esse mecanismo. As aminas simpa-
Relação dos fármacos que predispõem às doenças relacionadas ao calor
Sim pat icomim éticos Anfe tam inas Epinefrina Efedrina Cocaína Norepinefri na Pseudoefedrina Ant icoli nérg icos Sulfato de atropina Escopolam ina HBr Mesilato de benzotropina Belado na e alca loides sintéti cos Anti- hista mín icos Diuréticos Furosemida Hid roclorotiazida Bumetan ida
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Fenotiazinas Proclorperazina Cloridrato de clorpromazina Cloridrato de Prometazina Buti rofenonas Haloperido l Ant idepressivos cíclicos Cloridrato de amitriptilina Cloridrato de im iprami na Cloridrato de no rt riptilina Cloridrato protriptilina Inibid ores da monoamina oxidase Fenelzina Sulfato de tra nilcipromina Álcool Dietilamida do ácido lisérgico [LSD] Lítio
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tomirnéticas, incluindo os descongestionantes, são vasoconstritores que podem predispor o atleta a uma doença relacionada ao calor. As fenotiazinas afetam a regulação da temperatura quente e fria. E ficou evidenciado que os antidepressivos tricíclicos afetam o controle hipotalâmico do calor e apresentam atividade anticolinérgica. Os diuréticos podem impedir a expansão do volume e limitar a vasodilatação cutânea. O carbonato de lítio pode aumentar o risco de insolação, por seus efeitos sobre os níveis de potássio. Ê importante que o fisioterapeuta esportivo reconheça os medicamentos que podem aumentar o risco de problemas relacionados ao calor, especialmente quando os indivíduos estão tomando algum deles e realizando exercícios em um clima quente.
Embora grande parte da informação divulgada ao público pelos meios de comunicação possa ser baseada em boatos e insinuações, o uso e o abuso de muitos tipos diferentes de fármacos pode ter um impacto profundo no desempenho atlético. Dizer que muitos especialistas na área de medicina esportiva tratam do abuso de fármacos entre os atletas com crescente preocupação é uma distorção grosseira. O fisioterapeuta esportivo deve estar bem informado a respeito do abuso de substâncias na população de atletas e deve ser capaz de reconhecer os sinais que indicam quando um indivíduo está praticando abuso de substâncias (ver o Foco 14.3: "Identificando o indivíduo que abusa de substâncias").
PROTOCOLOS PARA O USO DE MEDICAMENTOS DE VENDA LIVRE
Auxílio ergogênico é um termo usado para descrever qualquer método, legal ou ilegal, usado para melhorar o desempenho atlético. 51 O fisioterapeuta esportivo deve ter uma preocupação básica a respeito do uso de agentes farmacológicos para melhorar o desempenho. A NATA preparou uma declaração oficial a respeito do tema (Foco 14 .4: "Esteroides e substâncias que melhoram o desempenho").
Há uma grande diferença entre os fármacos de venda livre e os de venda sob prescrição. Os fármacos que exigem receita médica podem representar um maior risco para o paciente e, portanto, requerem habilidades clínicas e julgamento realizados por indivíduos treinados e licenciados para prescrever medicamentos. Na maioria dos casos, o fisioterapeuta esportivo se preocupará apenas com medicamentos de venda livre. O Foco 14.2: "Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo" apresenta diretrizes para o tratamento de uma série de doenças ou condições frequentemente observadas na população de atletas. Os autores e a editora realizaram todos os esforços para assegurar que a seleção do fármaco e a dosagem estabelecida neste texto estejam de acordo com as recomendações e práticas atuais, no momento da publicação. No entanto, em vista de pesquisas em andamento, as mudanças nos regulamentos governamentais e o constante fluxo de informações relativas ao tratamento medicamentoso e a reações do fármaco, o leitor é convidado a verificar a bula de cada medicamento para observar qualquer alteração nas indicações e dosagem, bem como advertências e precauções adicionadas. Ler a bula é especialmente importante quando o agente recomendado é um fármaco novo ou pouco usado.
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ABUSO DE SUBSTANCIAS ENTRE OS ATLETAS Talvez nenhum outro tema relacionado à farmacologia tenha recebido mais atenção da mídia durante os últimos anos do que o uso e abuso de fármacos, principalmente por atletas. Muito tem sido redigido a respeito do uso de substâncias que melhoram o desempenho entre atletas olímpicos e do uso generalizado de drogas ilícitas por atletas universitários e profissionais. Claramente, o abuso de uma substância não tem lugar na população de atletas. 31
Substâncias que melhoram o desempenho (auxílios ergogênicos)
Estimulantes Muitos indivíduos podem ingerir um estimulante para aumentar a concentração, reduzir a fadiga ou aumentar a competitividade e até mesmo a hostilida de. Alguns indivíduos respondem aos estímulos com uma perda de julgamento que pode levar a ferimentos pessoais ou danos a terceiros. As duas principais categorias de estimulantes são os fármacos estimulantes psicomotores e fármacos adrenérgicos (sirnpaticomiméticos) . Os estimulantes psicomotores são de dois tipos: as anfetaminas (p. ex., metanfetamina) e não anfetaminas (p. ex., metilfenidato e cocaína) . As principais ações dos estimulantes psicomotores resultam da renovação acelerada das catecolaminas, que apresentam forte efeito sobre sistemas nervoso e cardiovascular, taxas metabólicas, temperatura e músculo liso. Os fármacos simpatomiméticos atuam diretamente sobre os receptores adrenérgicos ou nos que liberam as catecolaminas (ou seja, adrenalina e noradrenalina) das terminações nervosas e, portanto, indiretamente sobre as catecolaminas. A efedrina é um exemplo desse tipo de fármaco e pode, em altas doses, provocar excitação mental e aumento do fluxo sanguíneo. Como resultado, pode também causar elevação da pressão arterial e cefaleia, batimentos cardíacos aumentados e irregulares, ansiedade e tremores. As anfetaminas Os ergogênicos incluem os e a coca1na sao os estimulantes, betabloqueadores, fármacos psicomotoanalgésicos entorpecentes, res mais comumente diuréticos, esteroides anabólicos, usados. A cocaína é hormônio do crescimento humano discutida na seção e doping sanguíneo. relativa ao abuso de /
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FOCO 1,.2
FOCO NA ORGANIZACAO E NO CONTROLE •
Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo O fisioterapeuta esportivo muitas vezes é responsável pela avaliação inicial dos indivíduos com diversas doenças ou com ferimentos. Frequentemente, deve tomar decisões a respeito do uso adequado de medicamentos de venda livre. Achados subjetivos, como início, duração, medicação utilizada e alergias conhecidas, devem ser incluídos na avaliação inicial. Os protocolos a seguir devem ser vistos como orientações. Visam esclarecer o uso de fármacos de venda livre no tratamento de problemas comuns encontrados pelo fisioterapeuta esportivo enquanto este cobre um evento ou viaja com uma equipe. Essas orientações não abrangem todas as situações que o fisioterapeuta esportivo encontra na avaliação e gestão de problemas físicos do paciente. Portanto, a consulta médica é recomendada sempre que houver incerteza na tomada de decisão quanto ao atendimento adequado do atleta.
Doença ou lesão existente Temperatura >a 38,9°C, oral < 38,9°C, mas menor que 37,SºC oral
de 57 kg - 2 cpr de dimenidrinato de 50 mg. Dose do difenidramina®: < 57 kg- um cpr de 25 mg. > 57 kg- 2 cpr de 25 mg. Informe ao paciente que pode ocorrer sonolência por 4 a 6 h depois da ingestão desse medicamento e oriente-o a evitar bebidas alcoólicas e dirigir por 6 h depois da administração. Se o tempo de viagem for prolongado, uma segunda dose pode ser administrada 6 h após a primeira dose.
Náuseas, vômitos Prolongados e graves Consulte um médico o mais rápido possível. Náuseas, indisposição gástrica, azia, sensação de borboletas no estômago, indigestão ácida Pode ser administrado um antiácido em dose única, conforme definido pelo rótulo Associado à imprudência alimentar ou do antiácido específico (p. ex., Maalox®, Pepto-Bismol®) ou um antagonista do estresse receptor H2 da histamina (Pepcid AC®, Tagamet HB ®, Axid A®, Zantac 7 5®). Veja o protocolo dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina. Aviso relacionado ao Pepto-Bismol: Contém salicilatos. Não administre a crianças ou adolescentes que têm ou estão se recuperando de catapora ou gripe, devido ao risco de síndrome de Reye. Não use esse produto com aspirina. Associado a dor abdominal ou torácica Consulte um médico o mais rápido possível. Náuseas, vômitos - ausência de Monitore os sintomas. Pode ser administrado dimenidrinato ou difenidramina por incômodo grave via oral. Mesmas instruções e precauções que para o enjoo. Vômitos: em jato, em borra de café, febril Consulte um médico o mais rápido possível. Diarreia Associada a dor abdominal ou Consulte um médico o mais rápido possível. sensibilidade e/ou desidratação, sangue nas fezes, febre, diarreia recorrente Fezes soltas e frequentes, não associadas Estimule a ingestão de líquidos transparentes. Incentive o esportista a evitar produtos lácteos e alimentos ricos em gordura por 24 h (dieta BMAT- bananas, a quaisquer dos sinais ou sintomas • maçãs, arroz, torradas). Se persistir, consultar um médico o mais rápido possível. a ama Pode ser administrada loperamida. Antes de administrar, determine: qual o tempo de duração da diarreia? Se> 24 h, consulte um médico. Pode ser administrada 1 dose (2 cáps) de loperamida (2 mgpor comprimido). Um cpr pode ser administrado após cada dejeção, de modo a não exceder 8 mg (4 cpr) em 24 h. Informe ao paciente que podem ocorrer tontura e sonolência dentro de 12 h depois de tomar esse medicamento. Oriente o atleta a evitar bebidas alcoólicas e ter cuidado ao dirigir ou executar tarefas que requerem atenção. Constipação Dor abdominal prolongada ou grave; ou Consulte um médico o mais rápido possível. sensibilidade, náuseas ou vômitos Podem ser administrados 30 mL de leite de magnésia, em dose única. Antes de Desconforto associado a mudanças na administrar, determine: o paciente tem doença renal crônica? Se sim, não dieta ou diminuição na ingestão de líquidos administre. Recomende um aumento da ingestão de líquidos, frutas, legumes com fibras ou • cereais. Continua
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Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo - continuação Cefaleia Dor associada à pressão arterial elevada, aumento da temperatura, visão turva, náuseas, vômitos ou história de enxaqueca Dor frontal (cefaleia leve)
Consulte um médico o mais rápido possível.
O paciente pode receber acetaminofeno ou AINE. Veja administração de acetaminofeno ou protocolo de administração de AINEs. Cefaleia tensional, dor occipital O paciente pode ser receber acetaminofeno. Ver protocolo de administração do acetaminofena. Dor nas cavidades ou frontal, associada à Podem ser administrados comprimidos de pseudoefedrina e acetaminofeno. Ver protocolos de administração desses fármacos. congestão sinusal ou nasal
Lesões musculoesqueléticas Deformidade Dor e sensibilidade localizada, comprometimento na amplitude de movimento
Dor com descoloração edemaciada, . , . sem preJuizos ao movimento nem sensibilidade localizada.
Consulte um médico o mais rápido possível. Preste os primeiros socorros à parte lesionada o mais rápido possível: Gelo Compressão - bandagem Elevação Proteção - muletas ou tipoia e/ou imobilizador Se essa lesão interferir nas atividades normais do paciente, consulte um médico dentro de 24 h. O paciente pode receber acetaminofeno ou AINEs. Veja o protocolo de administração destes.
Pele Rash localizado ou generalizado,
Consulte um médico o mais rápido possível.
acompanhado de temperaturas elevadas, aumento dos gânglios linfáticos, dor de garganta, rigidez de nuca, lesão de pele infectada, dispneia, sibilos Erupções cutâneas leves e localizadas, Pode ser aplicado creme de hidrocortisona 1 °/o. não vesiculares, acompanhadas de Antes de administrar, determine: O paciente está tomando algum medicamento? Se sim, não administre. prurido Consulte um médico. Há envolvimento de olhos ou qualquer outra grande área do corpo? Se sim, não administre. Consulte um médico. Existe alguma evidência de infestação por piolhos? O creme pode ser repetido de 6/6 h, se necessário. Não use mais de 3x/dia. Abrasões
Controle o sangramento. Limpe com sabão antibacteriano e água. Aplique curativos e pomadas antibióticas apropriadas. Monitore por sinais de infecção. O curativo pode ser trocado 2 ou 3 x/dia, se necessário.
Eritema local, devido à exposição aos raios ultravioletas Coceira de jóquei ou pé de atleta
Recomende a aplicação de compressas embebidas em uma solução de água fria. Recomende a aplicação de compressas embebidas em uma solução de água fria por 10-15 min para aliviar o prurido intenso. Pode ser administrado creme de terbinafina ou miconazol topicamente. Antes de administrar, determine: O paciente é sensível ou alérgico a miconazol ou terbinafina? Se sim, não administre. Consulte um médico o mais rápido possível. O paciente está recebendo outros tipos de tratamento para o prurido na mesma área? Se sim, não administre. Consulte um médico o mais rápido possível. Instrua o paciente a lavar e secar a área da erupção cutânea e, em seguida, aplicar uma tira de 0,6-1,3 cm de creme. Dê ao paciente o creme em uma gaze limpa e esfregue suavemente sobre a área infectada. Espalhe uma camada fina e uniforme na erupção. A dose pode ser repetida em 8-12 h (2x/dia). Consulte um médico em 24 h. Continua
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Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo - continuação Ferimentos de pel.e
Lacerações
Lacerações extensas ou outros ferimentos de pele graves Ferida infectada Febre, celulite importante, estrias vermelhas, nodos sensíveis ou aumentados Inflamação localizada, afebril, ausência de nodos e estrias Queimaduras Eritema de pele de primeiro grau, área limitada
Primeiro grau com envolvimento de área extensa do corpo Segundo grau, com formação de bolhas Terceiro grau, com aparência branca perolada da área afetada, sem presença de dor Alergias Paciente com alergia sazonal conhecida que se esqueceu de trazer sua própria medicação
Controle o sangramento. Limpe área com sabão antibacteriano e água. Aplique Steristrips®. Consulte um médico imediatamente se houver qualquer dúvida a respeito da necessidade de sutura. Controle o sangramento. Proteja a área com um curativo. Consulte um médico o mais rápido possível. Consulte um médico o mais rápido possível.
Coloque compressas quentes na área afetada. Consulte um médico o mais rápido possível. Aplique compressas frias na área afetada. Não é necessário curativo em queimaduras de primeiro grau. Se menos de 45 min se passaram desde as queimaduras, limpe cuidadosamente com água e sabão. O paciente pode ser receber acetaminofeno. Veja o protocolo de administração do mesmo. Consulte um médico o mais rápido possível. Consulte um médico o mais rápido possível. Consulte um médico o mais rápido possível.
Pode ser administrado 1 cpr de 1O mg de loratadina. Antes de administrar, determine: O paciente é sensível à loratadina? Se sim, não administre. Consulte um médico o mais rápido possível. O paciente tem doença renal ou hepática? Se sim, não administre. Consulte um médico o mais rápido possível. O paciente tomou qualquer outro anti-histamínico (p. ex., clorfeniramina, medicamentos para resfriado diversos) ou outros medicamentos que causam sonolência nas últimas 6 h? Se sim, não administre. Consulte um médico o mais rápido possível. Pode ser administrada 1 dose de loratadina (10 mg) a cada 24 h. Evite bebidas alcoólicas. Contate um médico se os sintomas não diminuírem.
Cuidados com as lentes de contato OBSERVAÇÃO: Existem três tipos de lentes de contato: rígidas, gás-permeáveis, gelatinosas. As soluções são destinadas para uso com um determinado tipo de lente e não devem ser usadas com qualquer outro tipo. Não utilize soluções preservadas com thimersol ou clorexidina, devido à possibilidade de alergia ou irritação.
Necessidade de molhar/enxaguar a lente antes da colocação
Lentes rígidas: use soluções multiuso para umidificar/embeber. Lentes gás permeáveis: use soluções multiuso para umidificar/embeber. Lentes gelatinosas: uso de soluções de enxaguar/embeber. Necessidades de imersão/armazenamento Lentes rígidas: use soluções multiuso para umidificar/embeber. Lentes gás-permeáveis: use soluções multiuso para umidificar/embeber. da lente Lentes gelatinosas: uso de soluções de enxaguar/embeber. Necessidade de limpeza da lente Lentes rígidas: utilize solução de limpeza. Lentes gás-permeáveis: utilize solução de limpeza. Lentes gelatinosas: utilize solução de limpeza. Cuidados com os olhos Corpo estranho -pequeno: cílios, areia, etc. Use solução de irrigação e lavagem do olho. Irritação - leve Use lágrimas artificiais. Não use com lentes de contato nos olhos. Irritação grave, corpo estranho não Consulte um médico o mais rápido possível. facilmente removido, trauma
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Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo - continuação Olhos vermelhos Apenas um olho afetado Alteração na visão Dor nos olhos Sensibilidade à luz Secreção espessa do olho, especialmente com pálpebras grudadas pela manhã Paciente em uso de lentes de contato Vermelhidão, lacrimejamento, prurido em ambos os olhos
Vermelhidão, lacrimejamento, prurido em ambos os olhos em pacientes com alergias conhecidas que se esqueceram de trazer a própria medicação
Consulte um médico o Consulte um médico o Consulte um médico o Consulte um médico o Consulte um médico o
mais rápido possível. mais rápido possível. mais rápido possível. mais rápido possível. mais rápido possível.
Consulte um médico o mais rápido possível. 1. Aplique compressas frias. 2. Instile 1 ou 2 gotas de colírio anti-histamínico/descongestionante em cada olho, 4x/dia (não utilize um frasco para mais de um paciente). 3. Se a condição não melhorar ou se piorar, consulte um médico o mais rápido possível. 4. Se a condição não melhorar em 24 h ou persistir por mais de 48 h, consulte um médico o mais rápido possível. 1. Aplique compressas frias. 2. Instile 1 ou 2 gotas de colírio anti-histamínico/descongestionante em cada olho, 4x/dia (não utilize um frasco para mais de um paciente). 3. Veja também o protocolo de tratamento de alergias. 4. Ver item 4.
Protocolos de administração para medicamentos comuns de venda livre usados em medicina esportiva Protocolo do acetaminofeno
Antes de administrar, determine: O paciente é alérgico ao acetaminofeno? Se sim, não administre. Pode ser administrado acetaminofeno 325 mg, 2 cpr. Repetidas doses podem ser administradas a cada 4 h, se necessário. Se a dispensação ocorrer, use somente embalagens rotuladas com 2 unidades. Orientações ao paciente devem ser prestadas com a dispensação. A dose máxima não deve ultrapassar 4 g (4.000 mg) em 24 h. Protocolo da pseudoefedrina Antes de administrar, determine: O paciente é alérgico ou sensível à pseudoefedrina? Se sim, não administre. O paciente tem hipertensão arterial, doenças cardíacas, diabetes, retenção urinária, glaucoma ou doença da tireoide? Se sim, não administre. O paciente tem problemas com o suor? Se sim, não administre. Não administre 4 h antes do treino ou jogo. Não administre se o paciente estiver envolvido no jogo pós-temporada. Pode ser administrado 30 mg de pseudoefedrina, 2 cpr. Doses repetidas podem ser administradas 6/6 h até 4x/dia. Se a dispensação ocorrer, use somente embalagens rotuladas com 2 unidades. Orientações ao paciente devem ser prestadas com a dispensação. Protocolo da oximetazolina Antes de administrar, determine: O paciente é alérgico ou sensível a oximetazolina? Se sim, não administre. O paciente reage de modo anormal a sprays ou gotas nasais? Se sim, não administre. Podem ser administradas 2 ou 3 pulverizações de spray nasal de oximetazolina 0,05°/o em cada narina. Doses repetidas podem ser administradas 12/12 h (o recipiente pode ser marcado com o nome do paciente e mantido pelo fisioterapeuta esportivo para a administração repetida, ou dispensada ao paciente. Orientações ao paciente devem ser prestadas com a dispensação). Não use o mesmo recipiente para diferentes pacientes. Não use por mais de 3 dias sem supervisão médica. Use embalagens de tamanho pequeno para reduzir o risco de congestionamento rebote por uso excessivo. Protocolo de AINEs (ibuprofeno, naproxeno sódico, cetoprofeno}
Antes de administrar, determine: O paciente é alérgico ao AAS (p. ex., asma brônquica, edema, choques ou urticária associada ao uso de AAS)? Se sim, não administre ibuprofeno, pois embora ele não contenha ácido acetilsalicílico ou salicilatos, podem ocorrer reações cruzadas em pacientes alérgicos ao AAS. O paciente tem doença renal ou ulceração gastrintestinal? Se sim, não administre ibuprofeno. Pode ser administrado ibuprofeno 200 mg, 1 ou 2 cprs. Repetidas doses podem ser administradas 6/6 h, se necessário. Não exceda 6 cprs em um período de 24 h sem consultar um médico. Não administre se o paciente tiver menos de 12 anos de idade. Continua
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Protocolos para o uso de fármacos de venda livre para o fisioterapeuta esportivo - continuação Pode ser administrado naproxeno sódico 220 mg, 1 cpr 8/ 8 h ou 2 cprs para iniciar, seguido por 1 cpr depois de 12 h. Não exceda 3 cprs em um período de 24 h sem consultar um médico. Não administre se o paciente tiver menos de 12 anos de idade. ou Pode ser administrado cetoprofeno 12,5 mg, 1 cpr ou cps a cada 4 a 6 h, se necessário. Se a dor ou a febre persistirem depois de 1 h, pode ser dado 1 cpr ou cps adicional de 12,5 mg. Não exceda 6 cpr ou cps em um período de 24 h sem consultar um médico. Não administre se o paciente tiver menos de 16 anos de idade. O doente deve tomar o AINE com água e comida nos casos de azia ocasional e ligeira, indisposição gástrica ou dor de estômago leve. Consulte um médico se esses sintomas forem moderados ou persistentes. Descontinue o fármaco se o paciente experimentar rash cutâneo; prurido; fezes escuras, cor de alcatrão; distúrbios visuais; urina escura; ou cefaleia persistente. Instrua o paciente a evitar aspirina ou bebidas alcoólicas concomitantemente. Protocolo dos bloqueadores dos receptores H2 da histamina (ranitidina, nizatidina, famotidina, cimetidina)
Antes de administrar, determine: O paciente tem menos de 12 anos de idade? Se sim, não administre. O paciente tem dificuldade em engolir ou dor abdominal persistente? Se sim, não administre. Pode ser administrada ranitidina, 1 cpr de 75 mg com água, até 2x/dia. Não administre mais de 2 cprs em um período de 24 h. ou Pode ser administrada nizatidina, 1 cpr de 75 mg com água, até 2x/dia. Não administre mais de 2 cprs em um período de 24 h. ou Pode ser administrada famotidina, 1 cpr de 10 mg com água até 2x/dia. Não administre mais de 2 cprs em um período de 24 h. ou Pode ser administrada cimetidina, 1 cpr de 10 mg com água até 2x/dia. Não administre mais de 2 cprs em um período de 24 h. Não administre cimetidina se o paciente estiver em uso de fenitoína ou teofilina.
drogas recreativas neste capítulo. Os fármacos simpatomiméticos representam um problema extremamente difícil em medicina esportiva, porque são comumente encontrados em remédios para resfriados. 55 O comitê olímpico norte-americano (USOC) aprovou algumas substâncias a serem utilizadas por indivíduos asmáticos com broncoespasmo induzido pelo exercício. Essas substâncias são os agonistas seletivos B2 , consistindo de albuterol, salbutamol e terbutalina (na sua forma aerossol). Antes que um atleta se engaje em competição olímpica, seu médico deve notificar a Subcomissão Médica da USOC por escrito, a respeito do uso desses fármacos pelo paciente. 55
à psicose anfetamínica, que se manifesta por alucinações auditivas e visuais e delírios paranoicos. Fisiologicamente, altas doses de anfetaminas podem causar midríase (dilatação anormal da pupila), aumento da pressão arterial, hiper-reflexia (aumento da ação reflexa) e hipertermia. Muitos atletas acreditam que as anfetaminas melhoram o desempenho, promovendo agilidade e resistência, retardando a fadiga e aumentando a confiança, causando assim um aumento da agressividade. Estudos indicam que não há melhora no desempenho, mas existe um risco aumentado de lesão, exaustão e colapso circulatório. 12
Cafeína A cafeína é encontrada no café, no chá, no caAnfetaminas As anfetaminas são alcaloides sintéticos, que são fármacos extremamente poderosos e perigosos. Podem ser injetadas, inaladas ou tomadas em comprimidos. As anfetaminas estão entre os fármacos usados para melhorar o desempenho com maior número de casos de abuso. Em doses normais, as anfetaminas podem produzir euforia, com uma maior sensação de bem-estar e atividade mental aumentada, até que se instala uma fadiga (devido à falta de sono), acompanhada de nervosismo, insônia e anorexia. Em altas doses, as anfetaminas reduzem a atividade mental e prejudicam o desempenho em habilidades motoras complexas. O comportamento do paciente pode se tornar irracional. O usuário crônico pode se "desligar" - ou seja, pode ficar preso em uma sequência repetitiva de comportamento. Essa perseverança pode durar horas e tornar-se cada vez mais irracional. O uso a longo prazo ou mesmo a curto prazo de anfetaminas pode levar
cau e na cola e é facilmente absorvida pelo organismo (Tabela 14.9). 5 É um estimulante do sistema nervoso central e diurético; estimula a secreção gástrica. Uma xícara de café pode conter de 100 a 150 mg de cafeína. Com moderação, a cafeína causa estimulação do córtex cerebral e dos centros medulares, resultando em vigília e alerta mental. Em quantidades maiores e em indivíduos que ingerem cafeína diariamente, eleva a pressão arterial, diminui e depois aumenta o ritmo cardíaco e aumenta os níveis plasmáticos de epinefrina, norepinefrina e renina. Afeta a coordenação, o sono, o humor, o comportamento e os processos de raciocínio. 5 Em termos de exercício físico e desempenho esportivo, os efeitos da cafeína são controversos. Assim como as anfetaminas, a cafeína pode afetar alguns atletas, agindo como um auxílio ergogênico durante o exercício prolongado. O USOC considera a cafeína um estimulante se sua
Fisioterap ia na Prática Esportiva
FOCO 1,.3 FOCO NA AVALIACAO E NO DIAGNÓSTICO
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Identificando o indivíduo que abusa de substâncias Os sinais a seguir indicam o abuso de fármacos: • Mudança súbita de personalidade • Mudança de humor extrema • Alteração nos grupos de amigos • Diminuição do interesse em atividades extracurriculares e recreativas • Queda no desempenho escolar • Desconsideração em relação a tarefas domésticas e horários de voltar para casa • Sentimentos de depressão na maior parte do tempo • Descuido com hábitos de higiene • Aumento do sono e diminuição na quantidade de alimento ingerida • Cheiro de álcool ou de maconha em roupas e pele • Perda de peso súbita • Mentir, enganar, roubar • Detenções por dirigir embriagado ou por posse de substâncias ilegais • Ociosidade na escola • Perda frequente ou mudança de emprego • Assume atitude defensiva à menção de drogas ou de álcool • Aumento no isolamento (passa o tempo no quarto) • Deterioração da relação familiar • Parafemália relacionada às drogas (seringas, garrafas vazias, etc.) • Observações de comportamento negativo por terceiros • Sinais de intoxicação • Esquece compromissos • Adormecimento na sala de aula ou no trabalho • Problemas financeiros • Esquece atribuições ou prazos • Diminuição da produtividade
TABELA 14.9
Exemplos de produtos que contêm cafeína
Produto
Dose
Café [1 xícara] Coca-cola Diet [355 mll
100 mg 45,6 mg
Pepsi Diet [355 mll No-Doz®111 Anacin [1 J
36 mg
Excedrin [1 ] Midol [1) Energético Jolt® [355 mll Mountain Dew [355 mll
65 mg 32,4 mg 200 mg 54 mg
100 mg 32 mg
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FOCO 1'·' FOCO NA ORGANIZACAO E NO • CONTROLE
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Declaracão oficial da NATA a respeito de • esteroides e substâncias que melhoram o desempenho Os membros da National Athletic Trainers' Association estão na linha de frente na batalha contra o uso e abuso de fármacos no ambiente desportivo. O fisioterapeuta esportivo sabe em primeira mão dos efeitos negativos que os esteroides e as substâncias que melhoram o desempenho podem ter em atletas saudáveis. O fisioterapeuta especializado no esporte é o profissional de saúde que se especializa na prevenção, na avaliação, no tratamento e na reabilitação de lesões e doenças que ocorrem em atletas e pessoas fisicamente ativas. Em centros profissionais, faculdades/universidades e escolas de ensino médio, o fisioterapeuta esportivo é o primeiro a identificar os atletas com potenciais problemas de abuso de fármacos. Ele está envolvido em pesquisas a respeito dos efeitos dos esteroides e substâncias que melhoram o desempenho. Além disso, fornece orientações a respeito dos fármacos e está envolvido no processo de exame toxicológico. A National Athletic Trainers' Association e seus membros estão trabalhando para eliminar o uso e abuso de fármacos do ambiente desportivo e escolas. Retirado de: Steroids and performance enhandng substances (2005) http: / /www.nata.org/ sta temen ts/ offidal/ steroidsta tement.pdf
concentração na urina do atleta for superior a 12 µg/rnL. Alguns efeitos adversos da ingestão de cafeína incluem tremores, nervosismo, cefaleia, diurese, arritmias, inquietação, irritabilidade, hiperatividade, boca seca, zumbido, discinesia ocular (movimento involuntário dos olhos), escotomas (pontos cegos), insônia e depressão. 56 Um utilizador habitual da cafeín a qu e para repentinamente pode experimentar sintomas de abstinência, inclusive Uma j ogadora de lacrasse cefaleia, sonolên cia, letarchega ao consultório do fisioterapeuta esportivo muito gia, coriza, irritabilidade, preocupada com o fato de nervosismo, depressão e que foi escolhida para um perda de interesse no trateste antidoping aleatório no balho. A cafeína também final da tarde. Refere ter alage como um diurético, moçado com o namorado e de modo que a hidratação ter bebido uma xícara grande pode ser importan te. 5 de café expresso. Agora está
Fármacos analgésicos entorpecentes Esses fármacos são derivados diretamente do ópio ou são opiáceos sintéticos. A morfina e a codeína (metilmor-
preocupada se terá um teste positivo para fármacos que melhoram o desempenho.
?
O que o fisioterapeuta es portivo deve dizer à atleta para reduzir sua ansiedade a respeito do teste toxicológico?
41 O
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fina) são exemplos de substâncias feitas a partir do alcaloide do ópio. Os analgésicos entorpecentes são usados para o manejo da dor moderada a grave. Os usuários apresentam risco de dependência física e psicológica, bem como muitos outros problemas decorrentes do uso de entorpecentes. Acredita-se que a dor leve a moderada pode ser controlada de maneira eficaz com medicamentos não entorpecentes.
Betabloqueadores O beta dos betabloqueadores se refere ao tipo de receptor de terminação nervosa simpática que é bloqueado. 39 Clinicamente, os betabloqueadores são usados principalmente para hipertensão arterial e doença cardíaca. Têm sido utilizados em esportes que exigem firmeza, como tiro, vela, tiro com arco, esgrima, saltos de esqui e luge. 39 Os betabloqueadores são uma classe de agentes adrenérgicos que inibem a ação das ca tecolaminas liberadas pelas terminações nervosas simpáticas. Os betabloqueadores produzem o relaxamento dos vasos sanguíneos. Por sua vez, esse relaxamento diminui a frequência cardíaca e reduz a contratilidade do músculo do coração, diminuindo assim o débito cardíaco. Diuréticos Os fármacos diuréticos aumentam a excreção renal, diminuindo a reabsorção de sódio pelo rim. A excreção de potássio e bicarbonato também pode ser aumentada. Terapeuticamente, os diuréticos são usados para uma variedade de condições respiratórias e cardiovasculares (hipertensão), em que a eliminação de líquidos dos tecidos é necessária. Os participantes de esportes utilizam diuréticos incorretamente de duas principais maneiras: para reduzir o peso do corpo rapidamente e para diminuir a concentração de um fármaco na urina (aumentando sua excreção para evitar a detecção do abuso de fármacos). Em ambos os casos, há razões éticas e de saúde para a proibição da utilização de certas classes de diuréticos durante as competições. Esteroides anabólicos Os esteroides anabólicos são compostos químicos criados sinteticamente cuja estrutura se assemelha à que ocorre naturalmente nos hormônios sexuais - em particular, o hormônio masculino testoste' rona. 11250 ' s estero1'des anab/1• o icos tem e fe1tos androgenicos e anabólicos. Os efeitos androgênicos incluem desenvolvimento de crescimento e manutenção dos tecidos 40 reprodutivos e masculinização no sexo masculino. Os efeitos anabólicos promovem a retenção de nitrogênio, o que leva à síntese de proteínas nos músculos esqueléticos e outros tecidos, resultando em aumento da massa muscular e peso, crescimento geral e maturação óssea. 16 Os indivíduos que optam por tomar esteroides anabólicos estão buscando maximizar os efeitos anabólicos, minimizando os efeitos colaterais androgênicos. O problema é que não existem esteroides que tenham apenas efeitos anabólicos; todos também têm efeitos androgênicos. Em 1984, o American College of Sports Medicine (ACSM) revelou que os esteroides anabólicos tomados com uma dieta adequada podem contribuir para o aumento no peso corporal; com um programa intenso de A
A
exercícios de resistência, Um zagueiro de futebol repode levar a um possível toma à escola para os treinos ganho significativo na forpré-temporada; para espan56 ça. No entanto, quando to de seus colegas de equipe e treinadores, aumentou 30 usado em grandes quantidades, como os atletas sem kg além de ter aumentado consideravelmente sua massupervisão normalmente o sa muscular desde o início fazem, os esteroides ana das férias, em junho. Mesmo bólicos podem ter muitos que esse atleta seja conheciefeitos colaterais deletérios do por realizar corretamente . ,, . . seu treinamento de muscue irrevers1ve1s, que constituem uma grande ameaça lação, os treinadores estão à saúde do usuário (Foco praticamente certos de que ele praticou abuso de este14.5: "Exemplos de efeitos roides. O atleta nega utilizar deletérios dos esteroides esteroides e está disposto a 2 anabólicos"). fazer um exame toxicológico • Os esteroides anabólipara provar isso. cos representam um dile? Um dos treinadores se ma ético para o mundo dos aproxima do fisioterapeu18 E . esportes. stnna-se que ta esportivo e pergunta se o atleta está usando esteroimais de 1 milhão de jovens des. Sem submeter o atleta a atletas do sexo masculino e feminino usam ou usa - um exame toxicológico definitivo, quais são os sinais fíram, com a maioria sendo sicos indicativos de abuso de adquirida de forma ilícita. esteroides? 2 Aproximadamente 6, 5 °/o dos atletas do sexo masculino e l, 9°/o do sexo feminino 16 tomam esteroides anabólicos. Estima-se que 2,5°/o dos 34 atletas do ensino médio façam uso desses anabólicos. Os esteroides anabólicos mais comumente usados são o Anavar, Dianabol, Anadrol e Finajet. 38 O uso de esteroides anabólicos tem sido um problema grave nos esportes que envolvem força. O levantamento de peso, o arremesso no atletismo e o futebol americano são alguns esportes em que o uso de esteroides anabólicos é um problema sério.
Tetrahidrogestrinona
Recentemente, tem-se relatado o uso de uma substância chamada tetrahidrogestrinona (THG) por atletas para melhorar seu desempenho. Acredita-se que a THG não seja detectável em exames toxicológicos. Os fornecedores da THG podem apresentá-la como um suplemento de dieta, mas ela não satisfaz a definição de suplemento de dieta. Pelo contrário, é um esteroide sintético puramente "concebido" que está estruturalmente relacionado a dois outros esteroides anabólicos sintéticos, a gestrinona e a trembolona. É obtido pela modificação química simples de outro esteroide anabólico, que é explicitamente proibido pelo U.S. Antidoping Agency. Não pode ser legalmente comercializado sem a aprovação do FDA, de acordo com normas rigorosas de aprovação da agência; de acordo com o FDA, sua utilização pode representar riscos consideráveis à saúde.
Androstenediona A androstenediona é um andrógeno relativamente fraco, que é produzido principalmente nos testículos e em menor quantidade pelo córtex adrenal e pelos ovários. 50 Tem sido utilizada em seres humanos para
Fisioterapia na Prática Esportiva
FOCO 1,.5 FOCO NA PREVENCAO • Exemplos de efeitos deletérios dos esteroides anabólicos Adolescentes - fechamento prematuro dos ossos longos, acne, hirsutismo, engrossamento da voz, aumento das glândulas mamárias (ginecomastia) no homem Homem - calvície típica do homem, acne, engrossamento da voz, alterações de humor, comportamento agressivo, diminuição da lipoproteína de alta densidade, aumento do colesterol, redução no tamanho dos testículos, redução da produção de testosterona, alterações da libido Mulheres - perda de cabelo, acne, engrossamento da voz (irreversível), aumento de pelos faciais, clitóris ampliado (irreversível), aumento da libido, irregularidades menstruais, aumento da agressividade, diminuição da gordura corporal, aumento do apetite, diminuição do tamanho das mamas Abuso - possíveis tumores e câncer no fígado, doenças cardíacas, hipertensão, disfunção do sistema nervoso central e mudanças irreversíveis nos sistemas reprodutivo e endócrino
produzir aumentos transitórios nos níveis de testosterona em homens e em particular em mulheres, principalmente com a finalidade de melhorar o desempenho atlético. Até o momento, não há evidências científicas ou pesquisas que confirmem a eficácia ou a segurança da utilização desse ergogênico. 24 Ele é classificado como um suplemento de dieta e vendido em lojas de alimentos saudáveis. 4 No entanto, o uso de suplementos de androstenediona é proibido pelo Comitê Olímpico Internacional, National Pootball League, National Collegiate Athletic Association e Minor League Baseball. Atualmente, o PDA exige a rotulagem espeáfica do suplemento, indicando que "esse suplemento contém hormônios esteroides que podem causar aumento das mamas, atrofia testicular e infertilidade nos homens, aumento de pelos faciais, engrossamento da voz e aumento do clitóris em mulheres". O PDA está solicitando às empresas que parem de distribuir suplementos alimentares contendo androstenediona. 11 O PDA também está incentivando o congresso nacional a adequar a legislação para classificar esses produtos como substância controlada. 4
Hormônio do crescimento humano O hormônio de crescimento humano (HGH) é produzido pelas células somatotróficas da região anterior da hipófise, da qual é liberado no sistema circulatório. O montante liberado varia com a idade e com os períodos de desenvolvimento da vida do indivíduo. A falta de HGH pode levar ao nanismo. No passado, o HGH era de quantidade limitada, por ser extraído de cadáveres. Agora, porém, pode ser feito de forma sintética e está mais facilmente disponível. 44 Experiências mostram que o HGH pode aumentar a massa muscular, a espessura da pele, os tecidos conjunti-
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vos nos músculos e o peso dos órgãos e pode produzir lassidão em músculos e ligamentos durante as fases de crescimento rápido. Também aumenta o comprimento e o peso do corpo e diminui a porcentagem de gordura corporal. 55 O uso de HGH por atletas em todo o mundo está aumentando, porque é mais difícil detectá-lo na urina do que os esteroides anabólicos. 52 Atualmente, existe uma falta de informações concretas a respeito dos efeitos do HGH no atleta que não tenha um problema de crescimento. É sabido que um excesso de HGH no corpo pode levar a um fechamento prematuro das placas de crescimento de ossos longos ou, inversamente, pode causar acromegalia, uma doença que produz alongamento e alargamento dos ossos dos membros e espessamento dos ossos e tecidos moles do rosto. Também associados à acromegalia estão diabetes melito, doença cardiovascular, bócio, distúrbios menstruais, diminuição da libido e impotência sexual. A acromegalia diminui a expectativa de vida em até 20 anos. Assim como os esteroides anabólicos, o HGH representa um sério problema para o mundo dos esportes. Nesse momento, não há nenhuma prova de que o aumento de HGH combinado com o treinamento de musculação contribua para hipertrofia e força muscular. 52
Reinjeção de sangue (Doping sanguíneo, autotransfusão sanguínea) O treinamento de resistência (endurance), a aclimatação e a altitude fazem aumentar as demandas metabólicas do corpo, que responde com um aumento do volume sanguíneo e do número de células vermelhas do sangue para atender à crescente demanda aeróbia. Recentemente, pesquisadores têm replicado essas respostas fisiológicas, removendo 900 mL de sangue, armazenando-o e reinfundindo-o depois de 6 semanas. A razão para esperar ao menos 6 semanas antes da reinfu são é que leva tempo para que o corpo do atleta restabeleça uma concentração normal de hemoglobina e glóbulos vermelhos. Os atletas que usam esse método melhoraram significativamente seu desempenho de resistência. Do ponto de vista de pesquisa científica, tal experimentação tem mérito e é de interesse. No entanto, o uso desses métodos em competições não só é antiético, quanto seu uso por pessoal não médico pode revelar-se perigoso, especialmente quando for utilizado um doador compatível. 4 1 Existem sérios riscos com a transfusão de sangue e de produtos derivados do sangue relacionados. Os riscos incluem reações alérgicas, lesões renais (se for usado o tipo errado de sangue), febre, icterícia, possibilidade de transmissão de doenças infecciosas (hepatite B ou IDV) e sobrecarga do sangue, que pode resultar em choque circulatório e metabólico. 51
Abuso de drogas recreativas Assim como do mundo em geral, o abuso de drogas recreativas faz parte do mundo dos esportes. 3 As razões que levam os indivíduos a utilizar essas substâncias podem incluir o desejo de experimentar, escapar temporariamente de problemas e ser parte de um grupo (pressão dos colegas).
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Para alguns in As drogas recreativas incluem divíduos, o uso de tabaco, álcool, cocaína e maconha. drogas recreativas leva ao abuso e à dependência. O abuso de fármacos pode ser definido como o uso de fármacos por razões não médicas - ou seja, com a intenção de se drogar ou provocar alteração de humor ou comportamento. 17
Dependência psicológica versus física Existem dois aspectos gerais da dependência: físico e psicológico. A dependência psicológica é a ação de repetir a ingestão de um fármaco para produzir prazer ou evitar desconforto. A dependência física é o estado de adaptação ao fármaco, que se manifesta pelo desenvolvimento de tolerância e, quando o fármaco é removido, causa uma síndrome de abstinência. A tolerância a um fármaco é a necessidade de aumentar a dose para criar o efeito que foi obtido anteriormente com quantidades menores. A síndrome de abstinência consiste em uma reação fisiológica desagradável quando o uso do fármaco é abruptamente interrompido. Alguns fármacos que são usados em abuso são os mesmos que se acredita que melhorem o desempenho nos esportes. Os exemplos incluem as anfetaminas e a cocaína. O tabaco (nicotina), o álcool, a cocaína e a maconha são as drogas recreativas mais consumidas. O fisioterapeuta esportivo também pode se deparar com o abuso de barbitúricos, sedativos Vários jogadores da equipe não barbitúricos, fármacos de beisebol rotineiramente psicomiméticos ou diferenmascam tabaco ou usam ta- tes inalantes. baco moído. O fisioterapeuta . , esportivo esta extremamente Tabagismo Embora cipreocupado com os possíveis efeitos de longo prazo garros, charutos e cachimdo uso de tabaco de mascar e bos estejam se tornando cada vez mais raros na poconvenceu o treinador que a proibição do hábito é o me- pulação de atletas, o uso de lhor para os jogadores. tabaco e a exposição passi,, . dos Joga . d ova ao fumo são outros pro• J,a que muitos res sabem que o uso do taba- blemas em curso. co de mascar é uma prática milenar entre os jogadores e é parte da cultura do beisebol, o que o fisioterapeuta esportivo pode fazer para ajudar os jogadores a aceitar essa nova regra?
Consumo de cigarros Com base nas diversas pesquisas a respeito da relação entre o tabagismo e o desempenho, as seguintes conclusões podem ser tiradas:
1. Existe uma sensibilidade individual ao tabaco que
pode afetar seriamente o desempenho em casos de sensibilidade relativamente alta. Uma vez que mais de um terço dos homens estudados indicaram sensibilidade ao tabaco, pode ser sábio proibir o fumo entre os atletas. 2. O uso do tabaco tem sido associado à ingestão de até 4.700 substâncias químicas diferentes, muitas das . sao tox1cas. ,, . quais 3. Dez inalações de fumaça do cigarro são suficientes para causar uma diminuição média na condutância
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4.
5.
máxima das vias aéreas de 50°/o. Essa redução também ocorre entre os não fumantes que inalam fumaça. Fumar reduz a capacidade de transporte de oxigênio do sangue. O sangue de um fumante carrega 5 a 10 vezes mais monóxido de carbono do que o normal. O monóxido de carbono inibe a capacidade das moléculas de oxigênio de se ligarem à molécula de hemoglobina. Assim, as células vermelhas do sangue são impedidas de captar oxigênio suficiente para atender à demanda dos tecidos do corpo. O monóxido de carbono também tende a tornar as paredes arteriais mais permeáveis às substâncias gordurosas, um fator de risco para a aterosclerose. Fumar irrita e acelera as células do músculo cardíaco, por meio da hiperestimulação do sistema nervoso . . s1mpat1co. A capacidade pulmonar total e a capacidade respiratória máxima são significativamente diminuídas em fumantes pesados; esse fato é importante para o atleta, pois ambas as mudanças poderiam prejudicar a capacidade de transporte de oxigênio e a habilidade de tornar o oxigênio prontamente disponível para uso pelo organismo. Fumar diminui a capacidade de difusão pulmonar. Depois de fumar, evidencia-se uma tendência tromboembólica aumentada. O tabagismo é um fator carcinogênico no câncer de pulmão e é um fator que contribui para doenças do coraçao. ~
6.
7. 8. 9.
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O aditivo químico do tabaco é a nicotina, que é uma das drogas mais tóxicas. Quando inalada, provoca elevação da pressão arterial, aumento da atividade intestinal e ação antidiurética. Pode ocorrer uma moderada tolerân eia e uma forte dependência física.
Uso de tabaco de mascar Estima-se que mais de 7 milhões de pessoas usam o tabaco de mascar, que vem sob três formas: em folhas soltas, em pó seco ou úmido e condensado. O tabaco é colocado entre a bochecha e a gengiva. Em seguida, é sugado e mastigado. Esteticamente, esse hábito é repugnante, durante o qual o atleta está continuamente cuspindo em um recipiente. Além do aspecto desagradável, o uso de tabaco representa um risco extremamente grave para a saúde. 46 O tabaco de mascar provoca mau hálito, dentes manchados, sensibilidade dentária a frio e calor, cavidades, retração gengival, perda óssea dentária, leucoplasia (manchas brancas na boca) e câncer de boca e garganta. O câncer de boca e garganta agressivo e a destruição periodontal (com perda de dentes) têm sido associados a esse hábito. 16 A principal substância ingerida é a nitrosonornicotina, que é a droga responsável por gerar dependência desse hábito. É absorvida por meio das membranas mucosas; dentro de um curto período de tempo, o nível de nicotina no sangue é equivalente ao de um fumante de cigarro. Esse produto químico torna o tabaco de mascar um hábito mais viciante do que fumar. O usuário de tabaco de mascar experimenta os efeitos da nicotina, sem exposição
Fisioterapia na Prática Esportiva
ao monóxido de carbono e alcatrão associados ao cigarro convencional. O tabaco de mascar aumenta a frequência cardíaca, mas não afeta o tempo de reação, o tempo de movimento ou o tempo de resposta total entre atletas e - a tletas. 8 nao Nos esportes, o maior problema com o tabaco de mascar tem sido historicamente em atletas de beisebol. 12 Quase um terço dos jogadores de beisebol novatos que entraram na liga profissional em 1999 usavam tabaco de mascar. São necessárias intervenções dirigidas aos jovens jogadores para prevenir e interromper esse uso. 10
Tabagismo passivo Há perigos associados à inalação passiva de fumaça (fumante passivo) por não fumantes. Tanto fumantes quanto não fumantes estão expostos à fumaça de monóxido de carbono que contém nicotina, amônia e cianeto. Obviamente, os fumantes inalam uma maior quantidade de ar contaminado. No entanto, estima-se que para cada maço de cigarros fumado, o não fumante que divide um suprimento de ar comum inala o equivalente a 3 a 5 cigarros. Um número significativo de indivíduos expostos ao tabagismo passivo apresentam sintomas nasais, irritação dos olhos, cefaleias, tosse e alergias ao fumo. Por essas e outras razões, muitos locais e políticas do setor privado estabeleceram restrições ou proibições do tabagismo em áreas públicas. Há pouca dúvida de que o tabagismo passivo represente uma ameaça significativa para a saúde do não fumante.
Uso de álcool O álcool é a substância mais usada e da qual mais se abusa. 36 Trata-se de uma droga que deprime o sistema nervoso central, sendo rapidamente absorvida no aparelho digestório para a corrente sanguínea. Os fatores que afetam a rapidez da absorção incluem o número de drinques consumidos, a frequência de consumo, a concentração de álcool da bebida e a quantidade de alimento no estômago. Um pouco de álcool é absorvido para o sangue a partir do estômago, mas a maior parte é absorvida do intestino delgado. O álcool é transportado pelo sangue para o fígado, onde pode ser oxidado a uma taxa de 20 mL por hora. O excesso provoca um aumento do nível de álcool circulante no sangue. Conforme os níveis de álcool no sangue continuam a aumentar, aparecem sinais previsíveis de intoxicação. Em um nível de O, 1 °/o, a pessoa perde a coordenação motora; de 0,2 a 0,5°/o, os sintomas tornam-se progressivamente mais profundos e talvez até mesmo causem risco de morte. A intoxicação persiste até que o fígado possa metabolizar o restante do álcool. Não há nenhuma maneira de acelerar o metabolismo do álcool no fígado (o ato de ficar sóbrio); somente deve-se aguardar o tempo necessário. O álcool é incompatível com a prática de esportes. Cerca de 20°/o dos casos de alcoolismo estão associados a fatores genéticos, e 80°/o com os excessos. O indivíduo que comete abuso de álcool pode apresentar as seguintes características: alterações de humor, perda de treinos, isolamento, mudanças de atitude, brigas ou crises incoerentes de violência, mudanças na aparência, hosti-
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lidade contra figuras de autoridade, queixas da farru1ia e 26 . mudanças no grupo d e amigos.
Uso de drogas Cocaína A cocaína, também conhecida como coca, neve, cocada, cocazo, branca de neve e dona branca, é um poderoso estimulante do sistema nervoso central, com efeitos de duração muito curta. O consumo de cocaína produz sentimentos imediatos de euforia e excitação, diminuição da sensação de fadiga e aumento do desejo sexual. A cocaína pode ser inalada, tomada por via intravenosa ou fumada (base livre). Os efeitos iniciais são extremamente intensos e, por serem prazerosos, desenvolve-se rapidamente uma forte dependência psicológica por usuários que podem ou não ter recursos para suportar esse oneroso hábito. O uso habitual de cocaína não leva à tolerância ou à dependência física, mas causa dependência psicológica e vício. Os efeitos a longo prazo incluem congestão nasal e danos às membranas e cartilagens do nariz se inalada, bronquite, perda de apetite levando a deficiências nutricionais, convulsões, impotência, psicose da cocaína com paranoia, depressão, alucinações e função mental desorganizada. Uma overdose pode levar à hiperestimulação do sistema nervoso simpático e pode causar taquicardia, hipertensão arterial, batimentos cardíacos extras, vasoconstrição coronariana, acidente vascular encefálico, edema pu1monar, ruptura da aorta e morte su'b'ita. 14 Crack O crack é uma forma de cocaína parecida com uma pedra cristalina, que é aquecida em um pequeno tubo e depois inalada, produzindo uma euforia imediata. Os efeitos duram apenas alguns minutos e são frequentemente seguidos por um estado de depressão. Essa estimulação súbita e intensa do sistema nervoso predispõe o usuário à insuficiência cardíaca ou respiratória, o que toma essa droga comumente disponível extremamente perigosa. Maconha A maconha é uma das drogas mais consumidas na sociedade ocidental. É mais comumente chamada de grama, erva feliz ou erva daninha. O cigarro de maconha é chamado de baseado, beck, vela, pito ou fino. A maconha não é uma droga inofensiva. Os componentes de sua fumaça são similares aos da fumaça do tabaco, e são observadas as mesmas alterações celulares no usuário. O uso contínuo leva a doenças respiratórias, como asma brônquica e bronquite crônica e uma diminuição na capacidade vital de 15 a 40°/o (certamente prejudicam o desempenho físico). Entre outros efeitos deletérios estão a diminuição na contagem de espermatozoides e níveis de testosterona. Também foram encon tradas evidências de interferência no funcionamento do sistema imune e no metabolismo celular. O sinal mais consistente é o aumento na frequência de pulso, com elevação média de cerca de 20°/o a mais durante o exercício; é definido como um fator decisivo na limitação do desempenho. É encontrada uma ligeira diminuição na força das pernas, das mãos e dos dedos em dosagens maiores. Como o tabaco, a maconha é considerada cancerígena. 14
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Os efeitos psicológicos, como diminuição da autoconsciência e capacidade de julgamento, desaceleração no racioánio e redução no tempo de atenção, aparecem no início do uso do fármaco. Exames de necropsia de usuários habituais revelam não apenas atrofia cerebral, mas também alterações de estruturas anatômicas, o que indica lesão cerebral irreversível. A maconha também contém substâncias únicas (canabinoides) que são armazenadas, em geral da mesma maneira que o são as células de gordura, em todo o corpo e nos tecidos do cérebro durante semanas e até meses. Essas quantidades armazenadas resultam em um efeito cumulativo prejudicial sobre o usuário habitual. Uma droga como a maconha não tem lugar nos esportes. Reivindicações para seu uso são infundadas, e seus efeitos nocivos, tanto imediatos como de longo prazo, são muito significativos para permitir a indulgência a qualquer momento.
FOCO 1,.6 FOCO NOS CUIDADOS IMEDIATOS Contatando o centro de informacão • antivenenos Cada estado americano* tem ao menos um e geralmente vários centros de informação antivenenos, localizados em diferentes regiões do estado. O número de telefone do local geralmente é claramente acessível no início da lista telefônica. A equipe de resgate também pode contatar o centro de informação antivenenos diretamente. As seguintes informações são necessárias ao se comunicar com o centro de informação antivenenos: • Nome e localização da pessoa que efetua a chamada • Nome e idade da pessoa que tomou a medicação • Nome e quantidade do fármaco ingerido (se conhecida) • Tempo que o fármaco foi ingerido • Sinais e sintomas associados à overdose, incluindo os sinais vitais Os especialistas do centro de informação antivenenos fornecerão instruções para o cuidado imediato do indivíduo até que a equipe de resgate chegue. A página web da Fast Health www.fasthealth.com/poison/nc. php fornece uma lista de números de telefone em todos os centro de informação antivenenos em cada estado.
Tratando uma overdose de drogas Os atletas, como os demais membros da sociedade, não estão imunes a casos extremos de abuso de substâncias. Eventualmente, um atleta pode ingerir, acidental ou intencionalmente, uma quantidade muito grande de determinada droga ou consumir uma quantidade excessiva de álcool. Às vezes, o fisioterapeuta esportivo receberá um telefonema tarde da noite do amigo do atleta ou talvez de um companheiro que relata que o atleta está inconsciente ou não responde. Eles estão com medo de que o atleta tenha uma overdose e estão procurando conselhos a respeito de como devem lidar com esta situação de emergência. O fisioterapeuta esportivo deve insistir imediatamente para que a equipe de resgate seja chamada pelo telefone do serviço de emergência ( 192). Em casos de suspeita de overdose de fármacos, o fisioterapeuta esportivo tam bém deve insistir que seja contatado o centro de informação antivenenos. O Foco 14.6: "Contatando o centro de informação antivenenos" explica como isso pode ser feito. Ê imperativo que o fisioterapeuta esportivo acompanhe o caso para assegurar que as medidas corretas foram tomadas, tanto por telefone quanto indo até o atleta.
EXAME ANTIDOPING EM ATLETAS O exame antidoping começou nos Jogos Olímpicos de 1968. Em 1985, o Comitê Olímpico dos Estados Unidos (USOC) introduziu o uso de exames toxicológicos em atletas envolvidos em competições nacionais e internacionais. Em 2000, o USOC estava ciente de que seu programa de exame antidoping estava carente de credibilidade internacional.Decidiu-se tornar o programa de exame antidoping um grupo independente, chamado os U.S. Antidoping Agency (USADA). Hoje, tanto a USADA quanto a NCAA realizam rotineiramente exames antidoping. 33 A legalidade e a ética de testar apenas os Tanto a NCAA quanto o USOC indivíduos envolviconduzem programas de exame dos em esportes ainantidoping. da estão em debate.
* No Brasil, ligar para o sistema nacional de informações tóxico· farmacológicas.
28
O padrão de uso de fárUma universidade implemacos entre os atletas pode mentou recentemente um simplesmente refletir o programa de exame toxiuso na sociedade em geral. cológico para os atletas de todos os esportes. O diretor Deve-se ter muito cuidado de esportes decidiu que o para que os direitos pesfisioterapeuta esportivo é a soais de um atleta não semelhor pessoa para supervi49 jam violados. A USADA • s1onar o programa. recebeu toda a autoridade ,, o f'is1oterapeuta . . • esportivo para realizar um programa antidoping nacional abran- deve estar disposto a assumir as responsabilidades adiciogente, englobando exame, nais de supervisionar o proadjudicação, orientação e grama de exame toxicológico pesquisa e desenvolvimenpara os atletas? to de programas, políticas e procedimentos para Jogos Olímpicos, Pan-Americanos e esportes paraolímpicos nos Estados Unidos. Em janeiro de 1986, as instituições-membro da NCAA votaram esmagadoramente para expandir o programa de orientações de fármacos da NCAA, a fim de incluir o exame toxicológico aleatório obrigatório em esportes específicos ao longo do ano e pré e pós-eventos do campeonato da NCAA. 33 Os principais objetivos de ambas as organizações são proteger a saúde dos atletas e ajudar a garantir que a competição • • • • 28 seJa Justa e eqmtat1va. A maioria das equipes profissionais e muitas faculdades e universidades isoladas iniciaram programas de exa-
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me antidoping para seus atletas. 28 Infelizmente, o exame antidoping raramente é feito em atletas do ensino médio, devido a restrições de custo.
FOCO 1,.7 FOCO NA ORGANIZACAO E NO • CONTROLE
Exame antidoping Existem algumas pequenas diferenças entre NCAA e a USADA quanto a procedimentos e protocolos para o exame antidoping. A maioria dessas diferenças tem relação com a forma como os atletas são selecionados para os testes aleatórios. A NCAA exige que todos os atletas assinem um termo de consentimento concordando em participar do programa do exame antidoping o ano todo. A USADA testa atletas de forma aleatória ao longo do ano e testa todos os atletas antes de uma competição sancionada pelo USOC. 28 Durante o exame antidoping, o atleta deve primeiro fornecer uma identificação positiva. Em seguida, sob observação direta, o atleta deverá urinar em duas garrafas de amostragem distintas (chamadas de A e B), que são fechadas e submetidas a uma análise laboratorial oficial da NCAA ou do USOC. No laboratório, a amostra A é usada tanto para os testes de triagem quanto de confirmação. Um teste de confirmação utiliza técnicas de análise que são mais sensíveis e precisas, caso ocorra um resultado positivo durante o teste de triagem. A amostra B é utilizada apenas quando for necessária uma confirmação para o teste positivo da amostra A. O atleta será informado de um resultado positivo e 28 fica sujeito a sanções tanto da NCAA quando da USADA.
Sanções para testes positivos Para um teste que é positivo pela primeira vez, a NCAA declara o atleta inelegível para todas as competições regulares e de pós-temporada por um período mínimo de um ano. Durante esse ano, o atleta pode ser examinado novamente a qualquer momento. O atleta deve ser testado novamente com um resultado negativo e deve ter a elegibilidade restaurada antes de voltar às competições. As recidivas de testes positivos podem resultar em uma desqualificação perma33 nente de competições da NCAA. As sanções da USADA variam de 3 a 24 meses de desqualificação, dependendo do fármaco, para uma primeira violação e um mínimo de 2 anos a uma proibição perma• • • 13 nente para testes pos1t1vos postenores.
Substâncias proibidas Tanto a NCAA quanto o Comitê Olímpico dos Estados Unidos estabeleceram uma lista de substâncias que são proibidas aos atletas. As listas incluem substâncias que melhoram o desempenho e drogas ilícitas (ou recreativas), bem como muitos medicamentos de venda livre e sob prescrição. A lista de fármacos proibidos tanto pela NCAA quanto pelo USOC, ou por ambos, é extensa e inclui cerca de 4.600 medicamentos. 33 A lista de fármacos proibidos pelo USOC é consideravelmente mais ampla do que a lista da NCAA, pois o USOC considera os medicamentos utilizados internacionalmente proibidos pelo Comitê Olímpico Internacional (COI). O Foco 14.7: "Fármacos proibidos - substâncias em comum" resume as várias categorias de fárma-
Fármacos proibidos - substâncias em comum Fármacos proibidos tanto pela NCAA quanto pelo USOC Esteroides anabólicos Diuréticos Betabloqueadores (usados para baixar a pressão arterial, diminuir a frequência cardíaca, reduzir arritmias cardíacas) Hormônios peptídicos (hormônio do crescimento humano, corticotropina, eritropoietina, gonadotrofina coriônica humana, etc.) Estimulantes* (anfetaminas, cocaína e anorexiantes) Cafeína (ingestão limitada; USOC permite até 12 µg/mL e NCAA 15 g/rnL)
Doping sanguíneo Fármacos proibidos somente pelo USOC Analgésicos entorpecentes (a codeína é permitida) Relaxantes do músculo esquelético (proibido apenas para pentatlo moderno e eventos biatlo) Descongestionantes para tosse e resfriados (fármacos simpaticomiméticos) Anestésicos injetáveis (aceitável, com autorização prévia por escrito) Corticosteroides (é proibido o uso de forma intramuscular, intravenosa, retal e oral; a maioria dos agentes tópicos e de uso inalado é permitida com autorização por escrito) Fármacos proibidos somente pela NCAA** Substâncias que contenham álcool (proibido para tiro ao alvo) Drogas ilícitas (heroína e maconha) * A USOC permite o salbutamol e a terbutalina inalados, com autorizaç.ã o prévia por escrito; A NCAA permite todos os inalantes. ** A USOC reserva o direito de testar para álcool e drogas ilícitas , . - para os testes pos1t1vos. .. com poss1ve1s sançoes
cos que constam nas listas de substâncias proibidas pela NCAA e USOC. 28 O fisioterapeuta esportivo que trabalha com atletas que podem ser testados para uso de fármacos pelo NCAA ou com atletas olímpicos ou internacionais regidos pelo USOC deve estar totalmente familiarizado com a lista de fármacos proibidos. 33 Ter um atleta desclassificado por causa do uso indiscriminado de algum medicamento de venda livre ou sob prescrição seria muito infeliz. Como é o caso de outros na população, alguns atletas têm condições ou doenças que os obrigam a tomar uma medicação específica. Se a medicação aparece na lista de substâncias proibidas, o atleta pode se candidatar a uma Autorização para Uso Terapêutico (Therapeutic Use Exemption - AUT), preenchendo um formulário que está disponível pela USADA, que pode dar permissão ao atleta para continuar a tomar a medicação necessária. A Tabela 14.10 lista os fármacos atualmente proibidos pela NCAA.
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TABELA 14.1 O Classes de fármacos proibidos pela NCAA
A seguir encontra-se uma lista de classes de fá rmacos proibidos, com exemplos de substâncias em cada classe. A. Estimulantes
amifenazol anfetamina bemigrida benzofetam ina bromantan cafeína* [guara ná) clorfentermina , coca1na cropropamida crotetamida dietilpropiona di metilanfetamina doxapram efedrina [ep hed ra , ma huangl ethamivan etilanfetamina fenca nfam ina meclofenoxato metanfetamina metilenodioxi-metanfetamina [MDMAI [ecstasy] 8. Agentes anabólicos Esteroides anabólicos
androstenediol androstenediona boldenona clostebol dehidroclormetiltestosterona dehidroepiand rosterona IDHEA] diidrotestosterona [DHT] dromostalonona epitrenbolona fluoxi mesterona gestrinona mesterolona methandienona
C. Substâncias proibidas para esportes específicos
metilfenidato niketamida pemolina pe ntetrazo l fend imetrazina fenemetrazina fentermina fen ilefri na fen ilpropanolamina lppal picrotoxina pipradol pro li nta ne estricnina sinefrina lcitrus aurantium, zhi shi, la ra nja amargai e compostos relacio nados Os estimulantes abaixo não são proibidos:
pseudoefed ri na fen ilefri na
metenolona metiltestosterona nandrolo na norandrostenediol nora nd rostenedio na noretandrolo na oxandrolona oximesterona oximetolona stanozolol testostero na** tetra hidrogestrinona [THGJ trembolo na e compostos relacionados
Tiro ao alvo álcool atenolol metoprolol nad olol
pindolol propranolol timolol e compostos afins
D. Diuréticos
acetazolamida bend roflumetiazida benztiazida bumetanida clorotiazida clortalidona ácido etacrínico flumetiazida furosemida h id roclo rotiazida
h id roflumetiazida meticlotiazida metolazona politiazida quinetazona espi ro no lacto na triantere no triclormetiazida e compostos relacio nados
E. Drogas ilícitas
heroína maconha***
THC [tetra hidrocanabinoll
F. Hormônios peptídicos e análogos corticotropina IACTHI hormôn io do crescimento IHGH, somatotrofinal gonadotrofina coriônica humana [HCGJ hormônio de crescimento semelhante à insu lina [IGF-1] hormôn io luteinizante [LHI Todos os respectivos fatores de liberação das substâncias acima também são proibidos.
eritropoietina [EPO] sermorelin darbepoetina G. Antiestrógenos
anastrozol clomifeno tamoxife no e compostos relacionados
Outros agentes anabolisantes
clenbuterol As definições de resultados positivos dependem do seguinte: * Para a cafeína - se a concentração na urina> 15 µg/ml. ** Para a testosterona - se a administração de testosterona ou o uso de qualquer outra manipulação resultar em aumento da relação entre a
concentração total de testosterona à de epitestosterona na urina> 6:1, a menos que haja evidência de que essa relação é devido a uma condição patológica ou fisiológica . *** Para a maconha e o THC - se a concentração na uri na do metabólito THC for > 15 nanog ramas/ml. Suplementos
Muitos suplementos nutricionais/alimentares contêm substâncias proibidas pela HCAA. Além disso, o FDA norte-america no não regula estritamente a indústria de suplementos; portanto, a pureza e a segurança dos suplementos nutricionais/alimentares não podem ser ga rantidas. Suplementos impuros podem levar a um exame antidoping da NCAA positivo. O estudante-atleta está por conta e risco quando usar suplementos. Os estudantes-atletas devem contatar o médico ou o fisioterapeuta esportivo de sua instituição ou equipe para obter ma is info rmações.
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RESUMO • O fármaco é um agente químico usado nos casos de prevenção, tratamento ou diagnóstico de uma doença; um fármaco pode ser administrado interna ou externamente. Ê transportado em uma substância inativa chamada de veículo. • A farmacocinética é o método pelo qual os fármacos são absorvidos, distribuídos, metabolizados e eliminados ou excretados pelo organismo. • Administrar um fármaco envolve fornecer uma dose única de medicamento para uso imediato. Dispensar inclui fornecer ao paciente um fármaco em quantidade suficiente para ser usada em múltiplas doses. Em momento algum poderá alguém, que não seja uma pessoa legalmente habilitada por lei, prescrever ou dispensar medicamentos. Em determinadas situações, o fisioterapeuta esportivo pode ser autorizado a administrar uma dose única de medicamento de venda livre. • Os fármacos usados para combater infecção incluem antissépticos e desinfetantes locais, antimicóticos e antibióticos. • Os medicamentos usados para inibir a dor ou a inflamação incluem contrairritantes e anestésicos locais, analgésicos entorpecentes, analgésicos não entorpecentes e antipiréticos, ácido acetilsalicílico (AAS), anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides. • Os fármacos usados para tratar doenças gastrintestinais incluem antiácidos, antieméticos, carminativos, catárticos ou laxantes e antidiarreicos. • Os fármacos usados para tratar resfriados e alergias incluem descongestionantes nasais, anti-histamínicos, antitussígenos e para a asma brônquica. • Os fármacos usados para controlar sangramentos incluem vasoconstritores, agentes hemostáticos e anticoagulantes. • O fisioterapeuta esportivo muitas vezes é responsável pela triagem inicial dos pacientes que apresentam doenças ou ferimentos variados. Com frequência,
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precisa tomar decisões a respeito do uso adequado de medicamentos de venda livre. Foram estabelecidos protocolos específicos que podem servir como guia para o uso desses medicamentos pelo fisioterapeuta esportivo. O abuso de substância envolve o uso de agentes que melhoram o desempenho e o uso generalizado de drogas recreativas. O fisioterapeuta esportivo deve estar bem informado a respeito do abuso de substâncias e deve ser capaz de reconhecer sinais de que um indivíduo está praticando. Essa prática não tem lugar na população de atletas. O uso de substâncias que melhoram o desempenho (auxílios ergogênicos) deve ser desencorajado, devido aos riscos potenciais para a saúde e para garantir a igualdade de competição. Entre as substâncias ergogênicas mais comuns estão estimulantes, betabloqueadores, analgésicos entorpecentes, diuréticos, esteroides anabólicos, hormônio do crescimento humano e doping sanguíneo. O abuso de drogas recreativas é de grande preocupação. Pode levar a sérios problemas de saúde físicos e psicológicos. As substâncias que mais comumente são usadas em excesso são tabaco, álcool, cocaína e maconha. O exame antidoping de atletas com a finalidade de identificar indivíduos que possam ter problemas com o abuso de fármacos é feito rotineiramente pela NCAA e USOC. Os principais objetivos do exame antidoping são proteger a saúde dos atletas e ajudar a garantir que as competições sejam justas e equitativas. A maioria das equipes profissionais e muitas faculdades e universidades iniciaram programas de exame antidoping para seus atletas. Infelizmente, o exame antidoping raramente é feito em atletas do ensino médio devido a restrições de custo. A NCAA e o USOC criaram listas de fármacos que são proibidos para uso por atletas competindo em even tos sancionados tanto pela NCAA quanto pelo USOC.
WEBSITES NCAA Drug Testing Program: www.ncaa.org/wps/ncaa? key=/ncaa/NCAA/ Legislation+and+Governance/ Eligibility+and+ Recruiting/Drug+Testing/ Esse site fornece uma lista atualizada de substâncias proibidas e informações a respeito do exame antidoping. Wheeless' Textbook of Orthopaedics: www.wheelessonline.com Clicar em "medications" neste site permite que o leitor busque informações a respeito de dosagens, indicações, contraindicações e assim por diante. National Center for Drug Free Sport, Inc. www.drugfreesport.com Essa agência é uma prestadora de serviços de exame antidoping, políticas de triagem de fármacos e programas de orientação.
Agência antidoping norte-americana: www.usantidoping.org Essa organização é dedicada a eliminar a prática do doping no desporto. Comitê Olímpico dos Estados Unidos: www.olympic-usa.org Esse site contém inform.ações a respeito do exame toxicológico do USOC. Agência mundial antidoping: www.wada-ama.org Esse site oferece uma lista completa de todos os medicamentos (5.000), mostrando quais são proibidos ou permitidos no desporto internacional.
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, RESPOSTAS DOS EXERCICIOS DE APLICACAO CLINICA ,
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14.1 Em momento algum poderá alguém que não seja uma pessoa legalmente habilitada por lei prescrever ou dispensar medica mentas. O fisioterapeuta esportivo não tem permissão para administrar ou dispensar um medicamento de venda sob prescrição. No entanto, pode ser autorizado a administrar uma dose única de um medicamento de venda livre. O fisioterapeuta esportivo deve ser razoável e prudente a respeito dos tipos de medicamentos de venda livre oferecidos ao paciente. Se administrar medicamentos, deve manter registros precisos dos tipos de fármacos administrados. Todo fisioterapeuta esportivo deve estar ciente de regulamentos e leis que dizem respeito ao uso de medicamentos. 14.2 É possível que essa paciente tenha broncoespasmo induzido pelo exercício (BIE). O BIE pode ser causado pela perda de ca lar, água ou ambos dos pulmões durante o exercício ou esforço, resultante da hiperventilação de ar que está mais fresco e seco que o do trato respiratório. Os objetivos do tratamento da asma brônquica são prevenir os sintomas crônicos e incômodos, manter função e atividade pulmonar em níveis normais, prevenir exacerbações de asma brônquica, fornecer farmacoterapia ideal com efeitos adversos mínimos, além de atender às expectativas do paciente e promover sua satisfação com o tratamento da asma brônquica. 14.3 O paciente deve usar um fármaco anti-inflamatório não esteroide, como o ibuprofeno ou o Naprosyn. Embora o acetaminofeno seja um fármaco com propriedades analgésicas, os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) são vantajosos devido à sua capacidade analgésica e anti-inflamatória. A aspirina também tem essas funções; no entanto, está associada a efeitos colaterais e reações adversas mais frequentes em comparação com um
14.5
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AINE.
14.4 O ibuprofeno é um AINE. Os AINEs são mais eficazes para reduzir dor, rigidez, edema, vermelhidão e febre, associados à inflamação localizada. Embora tenham capacidades analgésica e antipirética, não devem ser utilizados em casos de cefaleia leve ou aumento na temperatura corporal no lugar da aspirina ou do acetaminofeno. No entanto, podem ser usados para aliviar mui-
tas outras condições somáticas leves a moderadamente dolorosas, como cólicas menstruais e lesões de tecidos moles. O fisioterapeuta esportivo deve deixar a atleta ciente de que o exame antidoping é projetado para a triagem de drogas ilícitas, e não de substâncias que melhoram o desempenho, de modo que este não deve ser um problema. Além disso, mesmo que o exame fosse realizado para triagem de substâncias que melhoram o desempenho, é altamente improvável que uma xícara de café expresso contenha cafeína suficiente para resultar em um teste positivo. Os sinais visíveis de abuso de esteroides incluem calvície masculina, acne, engrossamento da voz, alterações de humor, comportamento agressivo, ginecomastia, redução no tamanho dos testículos e alterações na libido. Como o atleta nega o abuso de esteroides, o fisioterapeuta esportivo pode suspeitar que tenha sido utilizado hormônio de crescimento humano para alcançar esses resultados. O fisioterapeuta esportivo deve apontar em primeiro lugar os potenciais efeitos a longo prazo do uso do tabaco de mascar, que incluem mau hálito, manchas nos dentes, sensibilidade dentária a frio e calor, cavidades (com perda do dente), retração gengival, destruição periodontal e câncer de boca e garganta. Também pode tentar dar aos jogadores um substituto para o tabaco, como chicletes ou sementes de girassol, de modo que sua necessidade habitual de mastigar e cuspir algo seja satisfeita. Nesse caso, a questão da responsabilidade adicional é irrelevante. O fisioterapeuta esportivo deve estar mais preocupado com a forma como essa responsabilidade afetaria sua capacidade de executar suas funções normais. O fisioterapeuta esportivo trabalha arduamente para conquistar a confiança dos atletas, para os quais devem prestar cuidados de saúde. Ser forçado a assumir o papel de um policial ou aplicador de regras só favorece a quebra dessa confiança. Assim, o fisioterapeuta esportivo deve ser inflexível na recomendação ao diretor de esportes que algum outro indivíduo assuma a responsabilidade de supervisionar o programa de exame antidoping.
QUESTOES DE REVISAO E ATIVIDADES PARA SALA DE AULA 1.
2. 3. 4. 5.
6. 7. 8.
9.
No que consiste o ramo da ciência conhecido como farmacologia e qual é a diferença entre um fármaco de venda livre e um de venda sob prescrição? O que é um veículo de fármacos? Dê alguns exemplos. Por quais métodos os fármacos podem ser administrados a um indivíduo? Descreva a farmacocinética de como um fármaco é conduzido pelo corpo. Liste os procedimentos que devem ser seguidos nos casos de seleção, aquisição, armazenamento, conservação de registros e precauções de segurança para os fármacos de venda livre. Quais são as implicações legais se um fisioterapeuta esportivo administrar fármacos de venda livre e de venda sob prescrição? Liste as respostas que um paciente pode experimentar decorrentes do uso de um fármaco. Liste exemplos de fármacos comumente utilizados para combater infecções, reduzir dor e inflamação, tratar resfriados e alergias, tratar distúrbios gastrintestinais, tratar disfunções musculares e controlar sangramentos. Descreva os protocolos específicos para administração de medicamentos de venda livre.
10. 11. 12. 13. 14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21.
Discuta o uso de substâncias que melhoram o desempenho. Como os estimulantes melhoram o desempenho? Quais são os efeitos dos entorpecentes analgésicos? Como eles afetam o desempenho? Que tipo de paciente deve usar betabloqueadores? Por que eles são usados? Descreva por que os indivíduos usam esteroides anabólicos, diuréticos e hormônio do crescimento. Quais são seus efeitos fisiológicos? Descreva o doping sanguíneo nos esportes. Por que ele é usado? Quais são seus perigos? Contraste dependência física e psicológica, tolerância e sintomas de abstinência. Liste os perigos do tabaco. Liste os efeitos da nicotina no corpo. Por que a cocaína é um perigo para os usuários? Selecione uma droga recreativa para ser pesquisada. Quais são as respostas fisiológicas a ela e quais os perigos que ela induz? Como uma pessoa que está abusando de fármacos pode ser identificada? Descreva os comportamentos que facilitam a identificação, bem como o exame antidoping. Debata a questão da experimentação de fármacos em atletas.
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